徐芳芳，譚大為，鄭　方，孫志強(qiáng)△（.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州貴陽(yáng)550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院血液科，貴州貴陽(yáng)55004；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，貴州貴陽(yáng)550004）

·案例分析·

以單純血小板減少為首發(fā)表現(xiàn)的艾滋病5例分析*

徐芳芳1，譚大為2，3，鄭方2，3，孫志強(qiáng)2，3△（1.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州貴陽(yáng)550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院血液科，貴州貴陽(yáng)550014；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，貴州貴陽(yáng)550004）

HIV；血小板減少；獲得性免疫缺陷綜合征；病例報(bào)告

艾滋?。ˋIDS）是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的人類獲得性免疫缺陷綜合征，表現(xiàn)為各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤，在血液系統(tǒng)中可表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞及血小板減少。但有少部分病例是以單純血小板減少為主要首發(fā)臨床表現(xiàn)而就診，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間診療未明確病因，進(jìn)一步檢查提示HIV抗體陽(yáng)性。本院近4年來(lái)收治以血小板減少為首發(fā)臨床表現(xiàn)患者5例，現(xiàn)將診治結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2011年1月至2014年12月因血小板減少在本科住院診治的5例患者，其中男3例，女2例；發(fā)病年齡25～58歲，平均39.8歲。

1.2臨床表現(xiàn)所有患者均有出血，其中皮膚黏膜出血3例，鼻出血3例，咯血2例。見(jiàn)表1。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體（ANA）、抗可溶性抗原（ENA）抗體系列、肝炎病毒相關(guān)檢查、上腹部CT、14C呼氣試驗(yàn)等檢查均正常。骨髓細(xì)胞學(xué)均提示，骨髓增生活躍，巨核系增生并成熟障礙。血小板計(jì)數(shù)（PLT）見(jiàn)表1。

表1　5例HIV相關(guān)性免疫性血小板減少癥（ITP）臨床資料

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)5例患者初診血常規(guī)檢查至少有3次PLT＜100×109L-1，白細(xì)胞及血紅蛋白水平均正常，并行外周血涂片確診為血小板減少，除假性血小板減少外。AIDS初篩方法采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)定抗HIV-Ⅰ型抗體，初篩陽(yáng)性者標(biāo)本送疾控中心進(jìn)行蛋白免疫印跡法確定HIV感染。排除HIV相關(guān)性血小板減少患者合并病毒性肝炎、脾功能亢進(jìn)、糖尿病、高血壓、心血管疾病、妊娠、活動(dòng)性感染或結(jié)締組織病者。

1.5治療及轉(zhuǎn)歸病例1、2、3均予40 mg地塞米松治療，3 d后PLT均升至78×109L-1以上；病例4、5均予10 mg地塞米松治療，4 d后PLT升至100×109L-1以上。所有病例PLT均穩(wěn)定在30×109L-1以上，出血癥狀好轉(zhuǎn)并無(wú)活動(dòng)性出血后。所有患者于?？漆t(yī)院行規(guī)律抗HIV治療，門(mén)診隨訪9個(gè)月至4年，均無(wú)異常出血，PLT均能穩(wěn)定在80×109L-1以上。

2　討　論

HIV感染是全球最嚴(yán)峻的疾病挑戰(zhàn)之一，最終可發(fā)展為AIDS。HIV感染可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，具有多樣性［1］。AIDS合并血液學(xué)異常較為常見(jiàn)，包括貧血、白細(xì)胞及血小板減少癥等。有研究表明，與HIV相關(guān)血小板減少的總體患病率為8.3%［2］，但發(fā)生嚴(yán)重HIV相關(guān)性血小板減少患者僅占0.6%［3］。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，血小板減少與以下因素密切相關(guān)：性別（女性）、HIV的持續(xù)復(fù)制、乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染及肝硬化［4-5］。本組5例病例均無(wú)合并肝炎及肝硬化，因此考慮血小板減少主要與HIV的持續(xù)復(fù)制有關(guān)［4］。

HIV感染相關(guān)性血小板減少癥的機(jī)制主要有：（1）免疫介導(dǎo)的血小板破壞。（2）HIV直接感染造血干細(xì)胞及造血基質(zhì)細(xì)胞。（3）HIV與巨核細(xì)胞的CD4受體結(jié)合感染巨核細(xì)胞［6］，使其破壞與減少增多，血小板產(chǎn)生隨之減少。應(yīng)用抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療后，CD4細(xì)胞水平明顯提高，而由HIV引起的血小板減少會(huì)有所改善，血小板明顯提高［7］，說(shuō)明血小板減少是HIV直接感染巨核細(xì)胞造成的。（4）HIV感染后產(chǎn)生抗血小板抗體，抗血小板抗體與血小板結(jié)合導(dǎo)致外周血循環(huán)中血小板破壞增加。（5）繼發(fā)腫瘤，如卡波氏肉瘤和淋巴瘤時(shí)，腫瘤細(xì)胞直接浸潤(rùn)骨髓或分泌腫瘤壞死因子也會(huì)引起血小板減少。（6）造血原料如葉酸和維生素B12缺乏，引起無(wú)效造血，致貧血、粒細(xì)胞及血小板減少。

目前，我國(guó)AIDS發(fā)病率日益增長(zhǎng)，以血細(xì)胞減少為初次就診者日漸增多，所以掌握AIDS的臨床和血液學(xué)特點(diǎn)能幫助臨床醫(yī)生在日常工作中更好地認(rèn)識(shí)該病，特別是單純以血小板減少為首發(fā)表現(xiàn)的病例，骨髓象表現(xiàn)不具有特異性時(shí)行HIV檢測(cè)，將有助于準(zhǔn)確診斷并避免誤診和漏診。

對(duì)于HIV相關(guān)性血小板減少癥的治療，美國(guó)血液病協(xié)會(huì)發(fā)布的ITP診治指南推薦［8］：除非PLT極低或伴嚴(yán)重的出血癥狀，否則在給予其他治療措施前，應(yīng)優(yōu)先考慮抗HIV治療；若需要對(duì)ITP給予積極治療，初期治療包括糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白等，所以大劑量地塞米松治療HIV相關(guān)性ITP同樣有效。其能使血小板迅速升至正常，但HIV相關(guān)性ITP患者的長(zhǎng)期緩解仍需抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療［9］，這一結(jié)論與本組5例患者相似。大劑量地塞米松與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒聯(lián)合治療可能是HIV患者重度血小板減少的有效治療方案。大劑量地塞米松與其他ITP的治療如免疫球蛋白、利妥昔單抗相比是比較經(jīng)濟(jì)的方法，但用藥的有效性及安全性仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證，還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)聯(lián)合用藥的有效性及安全性。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.072

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1009-5519（2016）11-1773-02

貴州省衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)資助項(xiàng)目（gzwkj2010-1-041）；貴陽(yáng)市科技局資助項(xiàng)目（20111103-25）。
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（2016-01-06）