謝友紅，吳　博，竇　焱，馮思佳，廖　杰，解孟真（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶401331）

·管理科學(xué)·

國內(nèi)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的比較研究*

謝友紅，吳博△，竇焱，馮思佳，廖杰，解孟真（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶401331）

【提要】公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主體，其服務(wù)水平直接關(guān)系到人們的健康幸福。一直以來，政府行政權(quán)力直接管理的公立醫(yī)院為醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的主要形式，隨著社會的發(fā)展進步，單一以政府部門直接管理的公立醫(yī)院已經(jīng)不能滿足國家發(fā)展的需要，因此部分公立醫(yī)院進行了法人治理結(jié)構(gòu)的改革。該文擬通過對我國現(xiàn)有的幾種公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的優(yōu)缺點進行分析總結(jié)，理清公立醫(yī)院在所有權(quán)、決策權(quán)、經(jīng)營權(quán)和監(jiān)督權(quán)之間的制衡所需注意的幾個問題，為探索出合理的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)模式奠定基礎(chǔ)。

醫(yī)院，公立；典型案例；法人治理；對比研究

我國現(xiàn)有公立醫(yī)院占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的70%以上，承擔著全國絕大部分醫(yī)療服務(wù)工作，發(fā)揮著防治疾病、保障人民身體健康等重要功能，是我國醫(yī)療事業(yè)的主體［1］。但基于我國的現(xiàn)實國情，公立醫(yī)院得到空前發(fā)展的同時，其公益性質(zhì)淡化，社會效益降低，公平性下降。醫(yī)療事故的發(fā)生、醫(yī)患矛盾的增加、醫(yī)用藥品和物資設(shè)備采購監(jiān)管不力，以及老百姓掛號難、看病貴等社會問題的出現(xiàn)，使得醫(yī)療體制改革迫在眉睫，公立醫(yī)院的改革首先在于治理結(jié)構(gòu)的改革。以下就現(xiàn)有的幾種法人治理結(jié)構(gòu)的優(yōu)缺點進行分析，探討醫(yī)院所有者和管理者的權(quán)責與各種利益相關(guān)者之間的關(guān)系。

1　我國存在的幾種公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)比較

隨著《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》和2012年《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》的出臺，國內(nèi)很多公立醫(yī)院正在試行法人治理結(jié)構(gòu)模式。目前，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革模式主要有自主經(jīng)營的目標責任制模式、醫(yī)院托管模式、董事會模式和管辦分離模式等4種［2］。

1.1目標責任制模式醫(yī)院的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)適當分離，所有權(quán)歸政府所有，由衛(wèi)生行政部門為所有權(quán)的代表，醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)則下放到醫(yī)院，醫(yī)院院長為經(jīng)營權(quán)利的代表。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院簽訂自主經(jīng)營的合同，以契約合同的方式規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，合同明確雙方的地位和關(guān)系，政府部門按期對合同執(zhí)行的情況進行考核檢查。江蘇省鹽城市與所屬的幾家公立醫(yī)院已簽訂自主經(jīng)營合同，約定醫(yī)院應(yīng)達到的目標責任，初步實施了醫(yī)院的目標責任制模式。同樣，以契約式管理的海淀模式也是目標責任制模式下的具體案例。

自主經(jīng)營目標責任制的突出優(yōu)點有：（1）明確雙方的責任和醫(yī)院的工作目標，同時建立起相應(yīng)的考核激勵機制，對醫(yī)院的經(jīng)營者約束和激勵，通過合同制的方式給予經(jīng)營者行動方向和動力；（2）有利于公立醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院經(jīng)營管理者有了更大的自主選權(quán)利，增強了醫(yī)院自身的活力；（3）目標責任制的首要目標為醫(yī)院的公益性；（4）目標責任制方便考核，未改變傳統(tǒng)醫(yī)院的治理形式，組織實施較為簡便。

但是，自主經(jīng)營目標責任制也存在一定的缺陷：（1）行政部門是醫(yī)院的出資者，一方面也是醫(yī)院的管理者，管理和實施沒有分離，難免出現(xiàn)無人監(jiān)管、違約的情形；（2）加大了行政部門的工作，行政部門作為出資部門必須履行出資者的職責，做出科學(xué)的決策，在人力資源有限的情形下，難免使得衛(wèi)生行政部門工作量加大；（3）醫(yī)院沒有明確的法人地位，醫(yī)院的人事財務(wù)權(quán)限會受到限制，醫(yī)院管理者的權(quán)利不能真正到位，仍受到各方面體制的壓力；（4）院長專權(quán)的現(xiàn)象不能避免，沒有建立起分權(quán)制衡的機制，院長的權(quán)限過大，具有高度的個人決策權(quán)力，同時，院長也有很大的壓力和風(fēng)險；（5）利益相關(guān)者沒有進入醫(yī)院的治理，各種利益很難達到平衡。

1.2醫(yī)院托管模式托管制模式即授權(quán)第三方機構(gòu)來實現(xiàn)醫(yī)院管理的模式，由政府聘請第三方來管理轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院，以明確醫(yī)院的所有者，醫(yī)院經(jīng)營者的責、權(quán)、利關(guān)系，實現(xiàn)管辦分開，使得醫(yī)院效益最大化［3］。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心是托管制治理模式的典型代表之一，無錫市衛(wèi)生局托管模式、蘇州市醫(yī)管中心模式、宿遷模式、仁濟模式、北大深圳醫(yī)院的醫(yī)學(xué)中心管理模式、龍崗區(qū)的醫(yī)院管理中心模式、第三方獨立管理的海南模式等均采用了醫(yī)院托管模式［4］。

托管模式的優(yōu)點：（1）政府對公立醫(yī)院具有所有權(quán)，醫(yī)院由第三方機構(gòu)即醫(yī)療行業(yè)的中介機構(gòu)來管理，實現(xiàn)管辦分開；（2）政府和第三方機構(gòu)基于契約建立相應(yīng)的民事關(guān)系，如有違約出現(xiàn)，都需要承擔相應(yīng)的法律責任，因此，合同具有更加的嚴肅性；（3）組織管理專家經(jīng)營醫(yī)院，使公立醫(yī)院的效率大大提高；（4）院長由第三方機構(gòu)挑選聘任，形成了一定醫(yī)院職業(yè)經(jīng)理人市場，對醫(yī)院院長具有一定的激勵和約束［5］。

托管模式的突出缺點：（1）托管模式將醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)交給專業(yè)管理團隊有償經(jīng)營來實現(xiàn)醫(yī)院效益最大化，有可能偏離公立醫(yī)院的公益性；（2）怎樣篩選托管機構(gòu)還沒有相關(guān)的法律文件出臺，第三方機構(gòu)的選擇由政府決策，具有一定的風(fēng)險性和不穩(wěn)定性。

1.3管辦分離模式即行政部門和內(nèi)部分為管理者和辦理者，由不同的部門或機構(gòu)來實行管理和辦理的職能，實現(xiàn)政府出資者和監(jiān)管者雙重身份的分離。

這種改革的典型有山東省濰坊市，濰坊市衛(wèi)生局成立了專門的衛(wèi)生監(jiān)管機構(gòu)即衛(wèi)生監(jiān)督處，同時還設(shè)立總會計師管理辦公室，代行醫(yī)院的辦理職責，衛(wèi)生行政部門作為政府資產(chǎn)所有者的代表，對醫(yī)院的管理團隊具有考評任免、經(jīng)營管理監(jiān)督、發(fā)展決策的權(quán)利；醫(yī)院院長具有用人權(quán)、經(jīng)營和分配的權(quán)利，醫(yī)院形成了“國有資產(chǎn)管理-主管部門-單位”三層監(jiān)管體系。無錫醫(yī)院管理中心、香港醫(yī)院管理局模式、管辦分開的蘇州模式等也是管辦分開的典型代表［6］。

管辦分離模式的突出優(yōu)點：（1）適度分離行政部門的舉辦和監(jiān)管權(quán)利，進一步明確行政管理主題的責任和權(quán)力，更好地理清行政管理主體和醫(yī)院的關(guān)系；（2）這種模式主要是從行政管理體制內(nèi)部進行改革，未涉及醫(yī)院內(nèi)部的治理，改革相對容易進行。

管辦分離模式的突出缺點：（1）行政機構(gòu)分權(quán)型法人治理雖然在“管”與“辦”形式上分屬于2個不同的政府主管部門負責，但實際上還是以一個主體即政府為主體，容易流于形式；（2）管辦分離后成立的醫(yī)院管理中心的權(quán)利和職責不夠明晰；（3）對成立的醫(yī)院管理中心缺少法律法規(guī)的約束，管理中心有成為“小局長”、“大院長”的可能性。

1.4董事會模式董事會模式是由政府部門和投資方組成的董事會對院長直接問責的法人治理結(jié)構(gòu)。其核心內(nèi)容是按照政事分開、所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離的原則，明確醫(yī)院所有權(quán)、決策權(quán)、經(jīng)營權(quán)和監(jiān)督權(quán)的分配與制衡。浙江東陽市人民醫(yī)院經(jīng)過16年的實踐，建立和完善了董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制［7］；南山人民醫(yī)院、巍山醫(yī)院、重慶紅十字會醫(yī)院等都是董事會模式的典型［8］。

董事會模式的優(yōu)點：（1）參照企業(yè)模式建立的理事會，實現(xiàn)了出資人和經(jīng)營者的分離，有效避免出資者和經(jīng)營者均越位的情況；（2）醫(yī)院內(nèi)部形成了分權(quán)，能夠?qū)崿F(xiàn)分權(quán)制衡，提高了醫(yī)院的工作效率和決策的科學(xué)性，避免了院長專權(quán)。

董事會模式的突出缺點：（1）本院傳統(tǒng)的政府管理、政府做決策影響一直存在，改革公立醫(yī)院有一定難度，如果操作不當，很可能流于形式；（2）董事會模式下可能放松對公立醫(yī)院公益性目標的追求；（3）董事會模式下的黨組織、職工代表大會和工會的地位難以明確。

醫(yī)院托管模式和管辦分離模式是目前國內(nèi)醫(yī)院采用較多的法人治理結(jié)構(gòu)模式，目標責任制度和董事會模式也有醫(yī)院在嘗試，這幾種模式各有優(yōu)勢，也有缺陷，在一定程度上解決了公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)中的問題。我國公立醫(yī)院在不同的地區(qū)情況不一樣，因此，改革不可能用同一種方式進行，也沒有通用的模式可行。因此，國內(nèi)公立醫(yī)院可根據(jù)各自具體情況，針對以上幾種模式的特點加以綜合利用，如在管辦分離的基礎(chǔ)上實行托管制模式的“無錫模式”，從而探索出公立醫(yī)院最理想的法人治理結(jié)構(gòu)模式。

2　建立合理的法人治理結(jié)構(gòu)需要理清的幾個問題

2.1實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性目標國家舉辦公立醫(yī)院的初衷是不辜負人民群眾的委托，保證給人民提供優(yōu)質(zhì)廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足其治病看病的要求，保障廣大人民群眾的身心健康。因此，作為全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主體的公立醫(yī)院能否實現(xiàn)公益性目標，能否解決當下人民群眾“看病難”、“看病貴”，藥品回扣、手術(shù)紅包、醫(yī)患矛盾突出等社會問題，是評判公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)模式是否合理的首要標準［9］。公立醫(yī)院找到合理的方式實現(xiàn)公益性目標，就向建立合理的法人治理結(jié)構(gòu)模式靠近了一步。

市場經(jīng)濟條件下要實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性目標，當然離不開政府對公立醫(yī)院的監(jiān)督機制，此外，還可以借鑒“蘇州模式”的經(jīng)驗，利用市場競爭引導(dǎo)公立醫(yī)院自覺重視醫(yī)院的公益性。市場競爭講究的是優(yōu)勝劣汰的法則，因此，如果政府放松醫(yī)保定點指定就醫(yī)的政策，讓老百姓自主選擇“物美價廉”的醫(yī)療服務(wù)，就能減少公立醫(yī)院對政策的依賴，自覺以“低就醫(yī)門檻”和“高醫(yī)療水平”贏得市場，從而從根本上保障公立醫(yī)院的公益性。

2.2保障公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高提高公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是國家所需、民心所向。衡量公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)模式改革是否成功的第2個問題是能否保障公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高。公立醫(yī)院改革就是為了整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，完善醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃調(diào)整機制，優(yōu)化公立醫(yī)院服務(wù)體系［10］。因此，改革后的公立醫(yī)院不應(yīng)該靠政府養(yǎng)著或是靠抬高醫(yī)療費用謀求生存；改革后的公立醫(yī)院應(yīng)該像高州市人民醫(yī)院那樣積極開展技術(shù)攻關(guān)，以救死扶傷的數(shù)量和質(zhì)量優(yōu)勢獲得發(fā)展空間。合理的法人治理結(jié)構(gòu)模式必須能夠激發(fā)公立醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量的積極性，激發(fā)公立醫(yī)院參與市場競爭謀求發(fā)展的活力。

這就要求公立醫(yī)院必須有權(quán)決定自身的發(fā)展規(guī)模和發(fā)展方向?！案咧菽Ｊ健弊C明，公立醫(yī)院并不需要政府加大財政投入，也不需要政府事無巨細的管理，這些恰恰限制了公立醫(yī)院參與市場競爭，束縛了公立醫(yī)院的發(fā)展空間。當下由政府行政部門按照某種僵化的規(guī)則來確定醫(yī)院固定資產(chǎn)和投資規(guī)模的做法，顯然不能適合不同公立醫(yī)院的需要。理想的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)模式應(yīng)當讓公立醫(yī)院擁有更多的自主權(quán)，讓公立醫(yī)院自主承擔起發(fā)展壯大、提升形象的責任。

2.3政府職能明確合理的法人治理結(jié)構(gòu)模式必須處理好公立醫(yī)院所有者和經(jīng)營者之間權(quán)責利關(guān)系。因此，當下公立醫(yī)院改革的首要問題就是糾正政府在公立醫(yī)院管理當中權(quán)力過多、角色混亂的現(xiàn)象。

作為所有者，政府的監(jiān)督動力最大。因此公立醫(yī)院改革后，可以由政府行使監(jiān)督權(quán)，而把經(jīng)營管理權(quán)下放給公立醫(yī)院或第三方管理醫(yī)院的法人。政府不再具體控制某家公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模、財務(wù)、人事等，政府的作用就是強化監(jiān)督，從整體上對公立醫(yī)院開展以社會效益、醫(yī)療水平為核心的橫向、縱向考核并宏觀調(diào)控。這樣既可以解決當下公立醫(yī)院管理中監(jiān)督缺失、監(jiān)督不力或監(jiān)管混亂的問題，又可以讓公立醫(yī)院擁有自主權(quán)，更有發(fā)展的活力。

2.4法律制度保障和監(jiān)管機制的配套公立醫(yī)院的法人結(jié)構(gòu)治理要處理好風(fēng)險性和穩(wěn)定性的問題，與之相應(yīng)的法律制度保障和監(jiān)管機制的研究和創(chuàng)立要緊跟法人治理結(jié)構(gòu)模式研究的步伐。國家應(yīng)依法明確公立醫(yī)院的地位、任務(wù)和作用，明確公立醫(yī)院的權(quán)利和義務(wù)。依法保障公立醫(yī)院的健康發(fā)展、公民健康權(quán)利和各級政府對公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的責任［11］。通過法律制度保障和監(jiān)管機制的配套，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)要處理好利益相關(guān)者參與醫(yī)院治理的問題，實現(xiàn)各方利益的平衡，從而減少實施過程中的摩擦，廣泛調(diào)動積極性，保障全國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)欣欣向榮。

3　比較后的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)初探

政府行使監(jiān)管權(quán)，政府出資并積極行使且只行使監(jiān)督權(quán)和問責權(quán)。政府監(jiān)督的對象為公立醫(yī)院的最高權(quán)力機構(gòu)（職工代表大會）；政府監(jiān)督的范圍為法律范圍內(nèi)和契約式目標管理范圍內(nèi)的監(jiān)督；政府監(jiān)督的途徑是成立醫(yī)院的財務(wù)審計機構(gòu)（財務(wù)審計委員會）［12］。

財務(wù)審計委員會負責醫(yī)院的財務(wù)審計工作，及時向醫(yī)院職工代表大會提供財務(wù)報表，方便其決策；及時向政府出示醫(yī)院的各項財務(wù)報表輔助政府完成對醫(yī)院的監(jiān)督。財務(wù)審計委員會無權(quán)干涉醫(yī)院的管理和決策，也無權(quán)干涉政府的監(jiān)督。

公立醫(yī)院的權(quán)力結(jié)構(gòu)：由醫(yī)院職工選舉代表組成的職工代表大會為最高權(quán)力機構(gòu)，由醫(yī)院職工代表大會選舉任命院長，院長直接對職工代表大會負責受其監(jiān)督，執(zhí)行職工代表大會的指示開展醫(yī)院的日常管理工作；由醫(yī)院職工代表大會選舉成立“醫(yī)院發(fā)展委員會”，醫(yī)院發(fā)展委員會具有提案權(quán)，就醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃等向職工代表大會提出議案。見圖1。

圖1　職工代表大會治理結(jié)構(gòu)模式圖

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.065

C

1009-5519（2016）11-1757-03

重慶市教育委員會2014年人文社會科學(xué)研究項目（14SKD05）；重慶市渝中區(qū)軟科學(xué)研究項目（20140133）。
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（2016-03-07）