蔡葉軍

(江蘇省揚(yáng)州江都區(qū)濱江人民醫(yī)院225211)

喉不返神經(jīng)(Lion—recurrent laryngeal nerve，NRLN)是喉返神經(jīng)罕見的解剖畸形，雖然發(fā)病率比較少，但是在甲狀腺手術(shù)中損傷導(dǎo)致患者聲音嘶?。?～2］。本文具體探討了甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)解剖的應(yīng)用方法與效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料選擇2011年12月到2014年12月在我院實(shí)施甲狀腺手術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20～80歲;知情同意;無并發(fā)心肝腎等疾病;無合并惡性腫瘤;無抑郁與焦慮患者。其中男34例，女26例;年齡最小24歲，最大78歲，平均年齡56．24±6．123歲;疾病類型:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例，甲狀腺腺瘤31例，亞急性甲狀腺炎10例。

1．2 手術(shù)方法60例患者中，實(shí)施甲狀腺腫物切除術(shù)13例，一側(cè)甲狀腺葉切除40例，甲狀腺根治術(shù)7例。以一側(cè)甲狀腺葉切除為例，其手術(shù)方法如下:充分暴露及探一側(cè)甲狀腺腺葉后，分離甲狀腺上動(dòng)脈，雙重結(jié)扎或縫扎上動(dòng)脈斷端。術(shù)中探查右側(cè)喉返神經(jīng)，于右側(cè)氣管食管溝處解剖出喉返神經(jīng)，如果無法解剖側(cè)處理甲狀腺中靜脈后將腺體內(nèi)翻，觀察是否存在喉不返神經(jīng)。然后向前適當(dāng)牽引及翻轉(zhuǎn)腺葉，分離外后側(cè)包膜少許脂肪組織內(nèi)找到甲狀腺下動(dòng)脈，向下進(jìn)入上縱隔，確定為喉返神經(jīng)與喉不返神經(jīng)情況，然后安全地切除整個(gè)腺葉。

1．3 觀察指標(biāo)對(duì)喉不返神經(jīng)發(fā)生情況進(jìn)行記錄與統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

所有患者都順利完成手術(shù)，共發(fā)生2例喉不返神經(jīng)，都來源于一側(cè)甲狀腺葉切除，發(fā)生率為3．3%，其中1例起自甲狀腺腺葉上極平面，自迷走神經(jīng)鄰近甲狀腺上動(dòng)脈處直接入喉;1例喉不返神經(jīng)位置較低，似返行入喉。

3 典型病例

王某某，女，42歲，2012年2月體格檢查發(fā)現(xiàn)雙甲狀腺腫物伴雙頸淋巴結(jié)腫大，術(shù)中冰凍病理證實(shí)右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，行一側(cè)甲狀腺葉切除。術(shù)中常規(guī)顯露右側(cè)喉返神經(jīng)時(shí)，在喉返神經(jīng)入喉位置發(fā)現(xiàn)灰白色索狀結(jié)構(gòu)，結(jié)合該病人術(shù)前頸部CT示“迷走右鎖骨下動(dòng)脈”，考慮有喉不返神經(jīng)的可能。循其走行向右側(cè)頸動(dòng)脈鞘方向解剖，沿甲狀腺上極的外側(cè)，確定為喉不返神經(jīng)。在手術(shù)中由于成功保護(hù)了右側(cè)的“喉不返神經(jīng)”，術(shù)后未出現(xiàn)聲音嘶啞。

4 討論

在機(jī)體結(jié)構(gòu)中，正常喉返神經(jīng)是在胸腔內(nèi)從迷走神經(jīng)發(fā)出，沿氣管食管溝上行入喉，而喉不返神經(jīng)則從迷走神經(jīng)頸段直接發(fā)出入喉，發(fā)病率比較低，但是容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷［3］。喉不返神經(jīng)多發(fā)生于右側(cè)，主要與喉返神經(jīng)的胚胎發(fā)生有關(guān)。主要在于在右側(cè)中，神經(jīng)可以直接發(fā)自迷走神經(jīng)干頸段，不伴在鎖骨下動(dòng)脈的返行過程入喉，形成喉不返神經(jīng)。在診斷中，喉不返神經(jīng)的發(fā)生是解剖畸形，多伴有血管的異常影像，但是術(shù)前診斷比較困難。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀患者的頸、胸部X線和CT片，如存在血管異常影像，在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)格外小心，以排除發(fā)生喉不返神經(jīng)的可能［4～5］。

在術(shù)中預(yù)防中，手術(shù)中應(yīng)盡可能暴露喉返神經(jīng)，對(duì)于右側(cè)出現(xiàn)喉返神經(jīng)缺如時(shí)更應(yīng)該考慮到發(fā)生喉不返神經(jīng)的可能。如不慎切斷喉不返神經(jīng)，應(yīng)及時(shí)行喉返神經(jīng)吻合術(shù)，以促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。若解剖至環(huán)甲關(guān)節(jié)附近仍未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，則應(yīng)顯露頸動(dòng)脈鞘，觀察是否發(fā)出喉不返神經(jīng);對(duì)于臨床罕見的心臟轉(zhuǎn)位患者，應(yīng)警惕喉不返神經(jīng)的存在［6］。

總之，甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)解剖比較罕見，但是在術(shù)前與術(shù)中要積極進(jìn)行預(yù)防管理，從而改善預(yù)后。

［1］陳怡，沈美萍，方海生，等．喉不返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)及術(shù)中保護(hù)［J］．中華普通外科雜志，2010，25(15):1005 ～1006．

［2］申曦，李小毅，劉躍武，等．非返性喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)及術(shù)中損傷的預(yù)防［J］．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20(12):71～76．

［3］張平，張浩，李璇，等．非返性喉返神經(jīng)的術(shù)前判定及術(shù)中處理［J］．中國實(shí)用外科雜志，2010，30(9):680 ～683．

［4］毛永紅，毛學(xué)正．甲狀腺腫瘤手術(shù)治療1020例分析［J］．腫瘤研究與臨床，2011，23(9):560．

［5］韓國達(dá)，白希永，陸志良．甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)解剖操作技巧及臨床意義［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，3(6):339～341．

［6］蘇亦斌，吳偉崗，陳國寶，等． 甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)及其臨床意義［J］． 腫瘤研究與臨床， 2014，26( 4) : 270 ～ 271．