李美婷

[摘要] 目的 探討醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約及個性化中醫(yī)養(yǎng)生干預(yù)在慢病中的應(yīng)用效果。 方法 選取荔灣區(qū)2013年11月～2014年11月參加醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約服務(wù)慢病管理模式的230例慢病患者作為研究對象，對其健康檔案進行統(tǒng)計分析，計算慢病患者的慢病、中醫(yī)養(yǎng)生知曉率，家庭行為方式改變率及慢病患者用藥依從性，比較干預(yù)前后的自我管理行為、自我效能、健康狀況評分。 結(jié)果 干預(yù)6個月后，患者及家庭成員的慢病、中醫(yī)養(yǎng)生知識知曉率為96.08%，家庭行為改變率為89.56%，服藥依從性為73.91%。干預(yù)6個月后的自我管理行為、自我效能、健康狀況評分顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約及個性化中醫(yī)養(yǎng)生干預(yù)在慢病管理中的效果顯著，能夠改善患者的健康狀況，提高社區(qū)慢病的管理與控制。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約；個性化中醫(yī)養(yǎng)生；慢病

[中圖分類號] R212 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）05（c）-0141-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of medical consortium-family contract and personalized traditional Chinese medicine health intervention in chronic diseases. Methods 230 cases with chronic diseases participated in chronic disease management mode of the medical consortium-family contract service from November 2013 to November 2014 in Liwan district were selected as the research object，the health records of chronic diseases were carried on statistical analysis，the awareness rate of the chronic diseases and traditional Chinese medicine health，the change rate of family behaviour style，the medication compliance of patients with chronic diseases was calculated，the score of self-management behavior，self-efficacy and health status before and after the intervention was compared. Results 6 months later，the awareness rate of the chronic diseases and traditional Chinese medicine health was 96.08%，the change rate of family behaviour style was 89.56%，the medication compliance was 73.91%.The score of self-management behavior，self-efficacy and health status after intervention at 6 months was lower than that before intervention，with significant difference（P<0.05）. Conclusion The application effect of medical consortium-family contract and personalized traditional Chinese medicine health intervention in chronic diseases management is significant，which can improves the health status of patients，enhanced management and control of chronic diseases in community.

[Key words] Medical consortium-family contract；Personalized traditional Chinese medicine health；Chronic diseases

近年來，隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的飲食、生活習慣也在發(fā)生改變，不健康行為逐漸增多，再加上環(huán)境污染，使得慢病呈現(xiàn)流行態(tài)勢[1]。一旦發(fā)生慢病，患者將長期處于健康狀況不佳且需要醫(yī)療服務(wù)的狀態(tài)，因而慢病管理是一項長期的工作[2]。中醫(yī)養(yǎng)生的醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約服務(wù)慢病管理模式是對區(qū)內(nèi)慢病患者推行家庭簽約服務(wù)，充分利用醫(yī)療聯(lián)合體的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，應(yīng)用中醫(yī)養(yǎng)生手法對社區(qū)慢病家庭實施管理，進而有效提高社區(qū)慢病管理與控制的質(zhì)量[3]。本研究選取荔灣區(qū)參與該項目的慢病患者作為研究對象，對其健康檔案進行統(tǒng)計分析，探討其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取荔灣區(qū)2013年11月～2014年11月自愿參加醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約服務(wù)慢病管理模式的230例慢病患者作為研究對象，其中女性118例，男性112例；年齡50～98歲，平均（71.63±8.54）歲；高血壓41例，糖尿病49例，痛風40例，心腦血管疾病35例，惡性腫瘤30例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病5例。

1.2 方法

①建立醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約服務(wù)關(guān)系：全科醫(yī)生團隊與慢病患者家庭簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書》，建立契約式服務(wù)關(guān)系，為家庭成員建立居民健康檔案及中醫(yī)體質(zhì)檔案，互留聯(lián)絡(luò)方式，家庭成員可通過中心開設(shè)的云康信息服務(wù)隨時與團隊成員溝通；對慢病家庭進行評估，每季度評估1次家庭情況，評估內(nèi)容包括遺傳因素、家居環(huán)境、飲食習慣、行為習慣、用藥習慣、文化水平等，了解家庭的慢病發(fā)生高危因素，制訂個性化慢病管理方案。②個性化的中醫(yī)養(yǎng)生干預(yù)：以家庭為單位，開展家庭中醫(yī)慢病管理。家庭醫(yī)生定期（半年1次）到患者家庭進行隨訪，根據(jù)評估結(jié)果，及時調(diào)整干預(yù)計劃，包括慢病健康知識、慢病護理、用藥方法、飲食調(diào)理、運動保健、就醫(yī)習慣、病情自我監(jiān)測等常規(guī)內(nèi)容，并提供中醫(yī)膳食調(diào)整、運動養(yǎng)生、經(jīng)絡(luò)保健等健康計劃。選定家庭慢病管理監(jiān)督員，對其進行培訓，使其掌握正確的慢性知識及管理觀念，監(jiān)督家庭的不良生活習慣改變，監(jiān)測患者的相關(guān)慢病指標；為簽約慢病家庭定期預(yù)約醫(yī)聯(lián)體專家門診，調(diào)整中西醫(yī)治療方案，提供中醫(yī)適宜技術(shù)、心理咨詢等；對簽約家庭慢性病患者及家庭成員進行體質(zhì)辨識，運用中醫(yī)“四時”理論進行膳食、運動養(yǎng)生指導(dǎo)，并推廣中醫(yī)經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生操；提高家庭慢病、中醫(yī)養(yǎng)生知識知曉率。③應(yīng)用信息網(wǎng)絡(luò)平臺管理慢病：以信息化網(wǎng)絡(luò)為平臺，實現(xiàn)對家庭醫(yī)生的信息化支撐，可在一定程度上緩解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源不足問題。簽約家庭成員可憑健康卡在本中心進行自助中醫(yī)體質(zhì)辨識，身高、體重、血壓、血糖、骨密度測定等檢查；用賬號與密碼可進入中心網(wǎng)站自助查詢自己的體檢結(jié)果、簡單的結(jié)果解析及中西醫(yī)保健方案等；通過慢病QQ群、微博、微信、短信、互動論壇等信息通訊手段，將慢病健康管理信息不斷灌輸給家庭，不斷強化信息接收，以加強患者的自我管理意識，逐漸改變家庭行為，進而提高慢病控制率。

1.3 觀察指標

記錄半年后慢病患者及家庭成員的慢病、中醫(yī)養(yǎng)生知識知曉率，家庭行為改變率，慢病患者的服藥依從性等，依據(jù)《慢性病自我管理研究測量表》[4]對患者進行評分，主要包括自我管理行為、自我效能、健康狀況三大部分。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 個性化中醫(yī)養(yǎng)生的醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約模式對慢病的干預(yù)效果

采用個性化中醫(yī)養(yǎng)生的醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約模式對慢病干預(yù)6個月后，患者及家庭成員的慢病、中醫(yī)養(yǎng)生知識知曉率為96.08%，家庭行為改變率為89.56%，服藥依從性為73.91%（表1）。

2.2 干預(yù)前及干預(yù)6個月后自我管理行為、自我效能、健康狀況評分的比較

干預(yù)6個月后的自我管理行為、自我效能、健康狀況評分顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

慢病主要包括心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等，是我國和世界目前主要的致死疾病[5]。慢病可能與遺傳因素有關(guān)，伴有家庭不良行為生活方式誘導(dǎo)，發(fā)病具有家庭聚集的特點[6]。為減輕慢病的負擔，應(yīng)從實際出發(fā)，多方考慮，利用現(xiàn)有資源，設(shè)計一套持續(xù)的、各方資源參與的預(yù)防和治療管理模式[7-8]?！搬t(yī)療聯(lián)合體”是由一所三級醫(yī)院，聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)組成，居民可就近選擇醫(yī)聯(lián)體治療[9]。家庭簽約模式可有效地監(jiān)督和促進對慢病的管理，使患者的疾病得到有效控制和緩解。近年來，隨著人們健康意識的不斷增強以及中醫(yī)現(xiàn)代化的不斷發(fā)展，中醫(yī)養(yǎng)生理論逐漸滲透到人們的生活中，并起到了很好的作用[10]，因此建立醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約結(jié)合個性化中醫(yī)養(yǎng)生的新型慢病管理模式具有重要意義。

中醫(yī)學在兩千多年前就認為健康的目標模式是“正氣存內(nèi)，邪不可干”的自我穩(wěn)定生態(tài)平衡，是“陰平陽秘”、內(nèi)外和諧的生態(tài)共演。中醫(yī)養(yǎng)生旨在通過自身的調(diào)攝達到防病治病、延年益壽、身心健康的目的[11]。在慢病管理中，中醫(yī)養(yǎng)生具有獨到的見解，通過對生活方式、情志、康復(fù)治療等進行干預(yù)，可顯著改善患者的健康狀況[12]。依托網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺，將中醫(yī)養(yǎng)生保健，慢病的管理、治療、護理、檢查等相關(guān)知識信息及時發(fā)布，推廣中醫(yī)經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生操，提供中醫(yī)適宜技術(shù)，根據(jù)患者的具體情況，制訂合理的治療方案，以達到對慢病的控制和緩解。通過醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約模式對社區(qū)慢病進行管理，可實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的資源共享，為患者提供連續(xù)、規(guī)范、全程化的管理[13]。構(gòu)建中醫(yī)養(yǎng)生的醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約服務(wù)管理體系，利用區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源作為技術(shù)支持平臺，通過家庭醫(yī)生簽約，提供個性化管理服務(wù)[14]，對慢病家庭成員的健康觀點、行為方式、飲食習慣、規(guī)范用藥等進行管理，并提供中醫(yī)辨證食療、運動養(yǎng)生、經(jīng)絡(luò)保健等中醫(yī)指導(dǎo)，能有效控制慢病的發(fā)生、發(fā)展，緩解患者的心理問題，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，通過個性化中醫(yī)養(yǎng)生的醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約模式對慢病干預(yù)6個月后，患者及家庭成員的慢病、中醫(yī)養(yǎng)生知識知曉率為96.08%，家庭行為改變率為89.56%，服藥依從性為73.91%，提示醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約及個性化中醫(yī)養(yǎng)生干預(yù)對慢病管理有顯著效果，起到了預(yù)防慢病發(fā)生、延緩慢病進程的作用，達到了對慢病的有效控制，能夠不斷提高居民的健康素質(zhì)。此外，干預(yù)后的自我管理行為、自我效能、健康狀況等顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示個性化中醫(yī)養(yǎng)生的醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約模式對慢病管理的控制具有顯著作用，能夠為保障患者的健康提供幫助。通過新型家庭慢病中醫(yī)養(yǎng)生管理模式的實施，依托醫(yī)院專業(yè)技術(shù)支撐、多樣化信息傳播等手段，為慢病患者提供中醫(yī)健康知識普及、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健指導(dǎo)、中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生操等中醫(yī)干預(yù)[15]，能夠提高社區(qū)慢病的管理與控制。

綜上所述，利用區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源作為慢病管理的技術(shù)支持平臺，通過家庭醫(yī)生簽約，提供家庭個性化慢病管理服務(wù)，對慢病家庭成員的健康觀點、行為方式、飲食習慣、規(guī)范用藥等進行管理，并提供中醫(yī)辨證食療、運動養(yǎng)生、經(jīng)絡(luò)保健、情志調(diào)暢等中醫(yī)指導(dǎo)[16]，能夠達到預(yù)防片區(qū)慢病發(fā)生、延緩慢病進程的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-03-23 本文編輯：祁海文）