劉祉莉

[摘要] 目的 分析頭孢菌素類皮膚過敏試驗的醫(yī)療現(xiàn)狀，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。 方法 收集和整理頭孢菌素類注射劑藥品說明書，應(yīng)用對比法探討不同品種藥品說明書的皮膚過敏試驗（以下簡稱皮試）表述、同品種不同廠家藥品說明書的皮試警示、藥品說明書與其他理論依據(jù)的皮試建議。 結(jié)果 不同品種藥品說明書的皮試表述均存在完整性缺陷；同品種不同廠家藥品說明書皮試警示存在差異；藥品說明書與其他理論依據(jù)的皮試建議也有不同。這些差異及不同的存在，給皮試用藥帶來一定的醫(yī)療隱患。 結(jié)論 臨床亟待法律性指導(dǎo)文件保障合理應(yīng)用皮試藥物，切實最小化藥品風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 頭孢菌素類；藥品說明書；皮試；藥品風(fēng)險

[中圖分類號] R978.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）06（c）-0132-03

[Abstract] Objective To provide references for clinical proper drug use. Methods Package inserts of cephalosporins for injection were collected and organized， and expression of skin allergy test （hereinafter referred to as skin test） of package inserts of different drug types， warnings of skin test in package inserts from different manufacturers with the same drug types， suggestions for skin test from package inserts and other theoretical basis were discussed via a comparison method. Results Expressions of skin test from all package inserts of different drug types showed defected completeness； warnings of skin test with the same drug types differed from different manufacturers； suggestions for skin test in package inserts and other theoretical basis were also different. The differences led to medical risks for skin test and drug use. Conclusion Documents of legal guidance are urgently required clinically to ensure a proper application of skin test drugs and to minimize the drug risks practically.

[Key words] Cephalosporins；Package inserts；Skin test；Drug risks

頭孢菌素類是β-內(nèi)酰胺類抗生素中重要的一類抗生素，因品種多、療效確切而被廣泛應(yīng)用于臨床抗感染治療。但有文獻(xiàn)[1]報道，其不良反應(yīng)日益增多，而且過敏性休克導(dǎo)致死亡的報道也越來越多。然而，關(guān)于應(yīng)用頭孢菌素類注射劑藥品前是否需要常規(guī)做皮試的問題，我國一直沒有明確規(guī)定，這無疑給臨床應(yīng)用頭孢菌素類注射劑埋下了用藥隱患[2]。藥品說明書是指導(dǎo)臨床合理用藥的具有法律效力的醫(yī)療文書，因此，本文依據(jù)藥品說明書并結(jié)合文獻(xiàn)報道，回顧性分析頭孢菌素類注射劑皮試的醫(yī)療現(xiàn)狀，以期為降低用藥隱患提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

15份不同廠家的頭孢菌素類注射劑藥品說明書，均來自于本院藥房。

1.2 方法

對有關(guān)皮試標(biāo)注內(nèi)容進(jìn)行分類整理，并用對比法就不同品種藥品說明書的皮試表述、同品種不同廠家藥品說明書的皮試警示、藥品說明書與其他理論依據(jù)的皮試建議進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 藥品說明書皮試標(biāo)注的現(xiàn)狀

2.1.1 不同品種藥品說明書皮試的表述 在15份頭孢菌素類說明書中，明確建議“使用前，應(yīng)進(jìn)行皮試”的有2份，構(gòu)成比13.33%；有2個品種的2個廠家共4份藥品說明書注明過敏搶救措施，構(gòu)成比26.67%；詳情見表1。

2.1.2 同品種不同廠家藥品說明書皮試警示 在15份頭孢菌素類說明書中，有4份同品種不同廠家藥品說明書的皮試警示存在不同，具體見表2。

2.1.3 藥品說明書與其他理論依據(jù)對皮試的建議 部分藥品說明書與其他理論依據(jù)存在不同的皮試建議，詳見表3。

2.2 文獻(xiàn)報道

有研究[3]表明，在32家醫(yī)院中，要求對所有頭孢菌素類藥品都進(jìn)行皮膚過敏試驗的占56.2%，僅對青霉素過敏者進(jìn)行皮膚過敏試驗的占40.4%；在醫(yī)院不同病區(qū)中，頭孢類藥物以原藥作為皮試液來源的占69.7%，以青霉素作為皮試液來源的占12.0%，皮試液濃度及用量不統(tǒng)一。盧巖[4]也報道，對頭孢菌素類藥物，有的醫(yī)院不皮試，直接應(yīng)用；有的醫(yī)院先詢問患者的過敏史，對有過敏史者才進(jìn)行皮膚過敏試驗；有的醫(yī)院依據(jù)藥品說明書要求做。

3 討論

3.1 藥品說明書皮試內(nèi)容

3.1.1 皮試表述完整性欠缺 藥品說明書是臨床用藥的法定依據(jù)，是介紹藥品、指導(dǎo)合理用藥的主要媒介。由上述表1可知，15份頭孢菌素類藥品說明書對皮試的表述均存在完整性欠缺；在明確要求皮試的2份藥品說明書中，均無皮試液藥物、皮試液濃度、皮試判定標(biāo)準(zhǔn)及過敏搶救措施等安全用藥的表述，而明確標(biāo)注過敏搶救措施的4份藥品說明書又存在其他內(nèi)容缺失。皮試是臨床廣泛用于篩選和防范發(fā)生過敏反應(yīng)的有效醫(yī)療手段。皮試液藥物、皮試液濃度、皮試判定標(biāo)準(zhǔn)及過敏搶救措施等是藥品說明書指導(dǎo)臨床正確應(yīng)用皮試及處理皮試危急癥的核心理論與法律依據(jù)，其的不完整性直接導(dǎo)致臨床應(yīng)用皮試時的無證可循、無據(jù)可依，嚴(yán)重威脅患者的用藥安全，給用藥帶來不可小覷的醫(yī)療風(fēng)險。文獻(xiàn)[5-7]報道，由于藥品說明書存在完整性缺失、表述差異及表述簡單或不明確等，極易導(dǎo)致臨床不安全用藥風(fēng)險的產(chǎn)生。

3.1.2 皮試警示的差異化 劉敏豪等[7]報道，同成分不同廠家的藥品說明書存在差異，可能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為構(gòu)成風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，注射用頭孢呋辛鈉及頭孢哌酮舒巴坦鈉的藥品說明書對皮試警示有不同的說明。如果患者有舒巴坦過敏史，醫(yī)生處方開具注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉，以深圳致君制藥有限公司的藥品說明書為據(jù)是合理用藥，以輝瑞制藥有限公司的藥品說明書為據(jù)則是超說明書用藥。目前，我國對超藥品說明書用藥既沒有法律法規(guī)制約，也沒有法律法規(guī)支持，這無疑是醫(yī)療風(fēng)險的隱患。在我國，即使是合理的“超藥品說明書用法”，在原則上也缺乏法律支持，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)于近年來涉及“超藥品說明書用法”的醫(yī)療糾紛處于相當(dāng)不利的位置[8]。

3.1.3 藥品說明書和其他理論依據(jù)對皮試的不同建議 由于我國醫(yī)療水平存在的地域差別、城鄉(xiāng)差別及等級差別，加上不同醫(yī)師專業(yè)知識背景的懸殊，所選擇臨床理論依據(jù)就完全有可能不盡相同。由本研究可見，如果選擇的理論依據(jù)不同，其結(jié)果就導(dǎo)致皮試要求有差異，甚至截然不同，因此，醫(yī)療風(fēng)險不可避免會產(chǎn)生。

3.2 臨床頭孢菌素類皮試的現(xiàn)狀

3.2.1 皮試做或不做 在臨床實踐中，對于頭孢類抗菌素皮試，有的醫(yī)院做，有的不做，有的部分做?；颊呤菓?yīng)用藥品的終端客戶，在甲院診療時，被要求繳費做皮試，皮試陰性后方可用藥治療。到乙院，同一藥品，不做皮試，直接用藥治療。由于醫(yī)療信息的不對稱交流，且醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)特性，患者難以理解和接受同一藥品不同醫(yī)院的不同用藥方法。患者可能會責(zé)疑乙院醫(yī)護(hù)人員在治療上有差錯，對工作極端不負(fù)責(zé)任，而乙院醫(yī)護(hù)人員直呼委屈，告知患者是嚴(yán)格按照藥品說明書合理用藥的，但說明書沒有要求皮試，患者會去找甲院給說法，不用皮試的藥，你們讓我交錢做皮試，這不是亂治療、亂收費嗎？因此，本可避免的醫(yī)患糾紛由此產(chǎn)生了。

3.2.2 皮試液原藥的選擇 由于國家衛(wèi)生行政部門沒有頭孢菌素類皮試的強制性規(guī)定，加之藥品說明書及其他理論依據(jù)存在差異表述，目前國內(nèi)對于頭孢菌素類皮試的現(xiàn)狀呈現(xiàn)多樣性[9]。文獻(xiàn)[3]報道，頭孢類藥物以原藥作為皮試液來源的占69.7%，以青霉素作為皮試液來源的占12.0%，皮試液濃度及用量不統(tǒng)一。還有文獻(xiàn)[4]報道，皮試方法有3種：①是用青霉素替代擬用藥物；②是用某一種頭孢菌素替代擬用藥物；③是采用擬用藥物本身。文獻(xiàn)[4，10]還報道，青霉噻唑基是引起青霉素類抗生素變態(tài)反應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)和共同抗原決定簇，而頭孢類主要半抗原決定簇與次要決定簇至今尚未完全明確。頭孢菌素的免疫反應(yīng)更多決定于其側(cè)鏈分子結(jié)構(gòu)和藥物所含的外源性與內(nèi)源性高分子雜質(zhì)，因此，用青霉素皮試代替頭孢類抗菌素皮試不僅假陽性多，且陰性結(jié)果也不可靠。文獻(xiàn)[1]報道，28例青霉素皮試陰性的患者，在采用頭孢類藥物時均出現(xiàn)過敏性休克。以往的研究[11]還證明，7位側(cè)鏈的差異使各種頭孢菌素間缺乏共同的抗原決定簇，不同品種、規(guī)格、廠家的頭孢菌素類藥物致敏性不同。所以，用一種頭孢抗菌素替代其他頭孢類抗菌素做皮試存在用藥風(fēng)險。另外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展皮試時，根據(jù)不同理論依據(jù)選擇不同的皮試原藥和皮試液濃度，暗藏巨大的不安全隱患[12-14]。

綜上所述，為了最小化頭孢菌素類皮試的醫(yī)療風(fēng)險、保障患者生命安全，臨床亟待法律性指導(dǎo)文件從根源上保障皮試用藥的規(guī)范性，有效降低不合理用藥的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-12-11 本文編輯：李秋愿）