林萬(wàn)龍 萬(wàn) 雋 王璐瑋 楊劍輝

廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門(mén)市婦幼保健院藥學(xué)部，福建廈門(mén) 361003

頭孢菌素抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，療效確切，在臨床感染性疾病的預(yù)防和治療中應(yīng)用廣泛，是全身用抗細(xì)菌藥物第一小類(lèi)，多種頭孢菌素位居三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用量排名前十[1-2]。隨之而來(lái)，藥品不良反應(yīng)報(bào)告也逐漸增多。近年來(lái)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示[3]，抗感染類(lèi)藥物的不良反應(yīng)始終處于第一位，其中又以頭孢菌素居首。頭孢菌素的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是臨床用藥的最大顧慮。2008 年起，北京、廣東、浙江等地藥學(xué)會(huì)先后組織專(zhuān)家制定了頭孢類(lèi)抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的專(zhuān)家共識(shí)或指導(dǎo)意見(jiàn)，不推薦常規(guī)進(jìn)行頭孢菌素類(lèi)皮試，但國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院仍將頭孢菌素使用前皮試作為一項(xiàng)診療常規(guī)在執(zhí)行。2018 年后大部分的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[4-5]，90%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍常規(guī)在進(jìn)行頭孢菌素皮試。2021 年4 月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《β 內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021 年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》）[6]，對(duì)β 內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物皮試進(jìn)行了規(guī)范。為迅速、規(guī)范落實(shí)《指導(dǎo)原則》的要求，廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（本院）參照《指導(dǎo)原則》及藥品說(shuō)明書(shū)等，通過(guò)信息系統(tǒng)改造，對(duì)頭孢菌素類(lèi)（含頭霉素類(lèi)，下同）抗菌藥物皮試進(jìn)行規(guī)范管理?，F(xiàn)利用本院HIS 系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)及全國(guó)安全用藥警戒系統(tǒng)（CHPS）對(duì)信息系統(tǒng)改造前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，以期提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)頭孢菌素皮試的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 技術(shù)規(guī)范的制訂和信息流程改造

依據(jù)《指導(dǎo)原則》要求，檢索本院頭孢菌素說(shuō)明書(shū)對(duì)皮試的要求，梳理β 內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物皮試流程，對(duì)HIS 系統(tǒng)、合理用藥輔助決策系統(tǒng)（審方系統(tǒng)）進(jìn)行改造，對(duì)全院醫(yī)師、護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)后，利用信息系統(tǒng)對(duì)皮試進(jìn)行規(guī)范管控。β 內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物皮試管理流程見(jiàn)圖1。

圖1 β 內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物皮試管理流程示意圖

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析

通過(guò)醫(yī)院HIS 系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)匯總2021年2—7 月和2021 年9 月至2022 年2 月信息系統(tǒng)改造前后使用頭孢菌素人數(shù)、皮試人數(shù)、皮試陽(yáng)性人數(shù)等數(shù)據(jù)；并通過(guò)CHPS 系統(tǒng)制訂規(guī)則，檢索此期間頭孢菌素的過(guò)敏相關(guān)不良反應(yīng)數(shù)據(jù)。

本研究采用回顧性分析，收集信息不涉及具體患者的個(gè)人信息，符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本院頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物說(shuō)明書(shū)皮試標(biāo)示情況

本院在用頭孢菌素共6 個(gè)品種（8 個(gè)品規(guī)），其中6 個(gè)品規(guī)說(shuō)明書(shū)未要求皮試，2 個(gè)品規(guī)要求使用前進(jìn)行皮試，含1 個(gè)品種不同規(guī)格不同廠(chǎng)家皮試要求不一致。

2.2 信息系統(tǒng)改造前后頭孢菌素使用情況、皮試情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

信息系統(tǒng)改造后，說(shuō)明書(shū)未要求皮試的頭孢菌素系統(tǒng)默認(rèn)不開(kāi)皮試醫(yī)囑，僅在電子病歷系統(tǒng)有青霉素或頭孢菌素過(guò)敏史記錄時(shí)，才會(huì)彈框提醒醫(yī)師是否開(kāi)具皮試醫(yī)囑。系統(tǒng)改造后皮試率迅速由95.17%下降至7.69%，明顯低于改造前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。系統(tǒng)改造后，選用未要求皮試的頭孢菌素人數(shù)有所增加，比例由66.97%上升至71.05%，而要求皮試的頭孢菌素選用比例則有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 信息系統(tǒng)改造前后頭孢菌素使用情況、皮試情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

通過(guò)信息系統(tǒng)規(guī)范皮試后，未要求皮試的頭孢菌素僅有青霉素或頭孢菌素過(guò)敏史才會(huì)選擇皮試，然而皮試陽(yáng)性率并未增加，仍為2.13%，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為0.12%，系統(tǒng)改造前和系統(tǒng)改造后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

2.3 要求皮試與未要求皮試頭孢菌素皮試陽(yáng)性率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

信息系統(tǒng)改造前后說(shuō)明書(shū)要求皮試的頭孢菌素與未要求皮試頭孢菌素的皮試陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。而信息系統(tǒng)改造后說(shuō)明書(shū)要求皮試頭孢菌素皮試陰性后過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率反而略高于未要求皮試的頭孢菌素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 要求皮試與未要求皮試頭孢菌素皮試陽(yáng)性率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

頭孢菌素的β 內(nèi)酰胺環(huán)較青霉素類(lèi)穩(wěn)定，不易開(kāi)環(huán)，側(cè)鏈結(jié)構(gòu)也多有差異，缺乏共同的抗原決定簇，因此皮試對(duì)免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)預(yù)測(cè)價(jià)值極有限。美國(guó)過(guò)敏、哮喘和免疫學(xué)會(huì)不推薦對(duì)無(wú)過(guò)敏史患者進(jìn)行頭孢菌素皮試，特別是第三代、第四代頭孢菌素[7]。但國(guó)內(nèi)仍有許多醫(yī)院頭孢菌素使用前常規(guī)進(jìn)行皮試。頭孢菌素皮試陽(yáng)性無(wú)疑會(huì)使患者藥品費(fèi)用和住院費(fèi)用大大增加，并延長(zhǎng)住院時(shí)間[8]，也會(huì)增加護(hù)理人員的工作量。頭孢菌素皮試陰性則會(huì)使醫(yī)護(hù)人員放松對(duì)用藥反應(yīng)觀察的警惕性，據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)護(hù)人員在工作中遇到頭孢菌素皮試假陰性比例達(dá)48.17%[9]，出現(xiàn)過(guò)敏性休克的報(bào)道也并不罕見(jiàn)[10]，潛在風(fēng)險(xiǎn)更大。然而，在出臺(tái)取消頭孢菌素常規(guī)皮試的《指導(dǎo)原則》8 個(gè)月后，全國(guó)調(diào)查顯示仍然要求皮試的三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院高達(dá)37.48%和57.45%[11]。而且有調(diào)研顯示[9]，即使國(guó)家出臺(tái)文件取消頭孢菌素皮試，仍有高達(dá)24.59%的醫(yī)護(hù)人員不支持取消。因此，國(guó)內(nèi)取消常規(guī)頭孢菌素皮試的阻力，既有醫(yī)院管理層面的問(wèn)題，也有醫(yī)務(wù)人員主觀意識(shí)的問(wèn)題，迫切需要更快、更徹底地貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)健委取消頭孢菌素皮試的要求。但從有些已實(shí)施頭孢菌素類(lèi)藥物皮試管理規(guī)定的醫(yī)院來(lái)看，通過(guò)政策宣傳、干預(yù)等管理措施后，皮試率雖有下降，但仍維持在50%左右的較高水平[12-13]。本院通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)頭孢菌素皮試進(jìn)行規(guī)范管理，基本解決了頭孢菌素常規(guī)皮試的問(wèn)題，取得了較好的效果。通過(guò)CHPS 系統(tǒng)監(jiān)控，迅速?gòu)氐兹∠ぴ嚭箢^孢菌素過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率并未增加。因此，本研究認(rèn)為可以通過(guò)信息系統(tǒng)更快、更徹底地規(guī)范頭孢菌素皮試。

頭孢菌素是預(yù)防圍術(shù)期感染的主要藥物，但手術(shù)往往時(shí)間較緊迫，一旦患者自述青霉素、頭孢菌素過(guò)敏或既往皮試陽(yáng)性被記為過(guò)敏史，都會(huì)使醫(yī)師傾向放棄使用頭孢菌素而改用克林霉素等其他無(wú)須皮試的抗菌藥物，有研究表明這種改變會(huì)導(dǎo)致手術(shù)部位感染發(fā)生率增加50%[14]。因此，除了HIS 系統(tǒng)對(duì)未要求皮試的頭孢菌素默認(rèn)不開(kāi)皮試醫(yī)囑外，本院還對(duì)電子病歷的過(guò)敏史規(guī)范記錄進(jìn)行了統(tǒng)一要求，并將過(guò)敏史與抗菌藥物進(jìn)行匹配。當(dāng)開(kāi)具頭孢菌素時(shí)，如患者有青霉素或頭孢菌素過(guò)敏史，系統(tǒng)將自動(dòng)彈框提醒醫(yī)生判斷是否進(jìn)行皮試，醫(yī)生處方后藥師將再次審核，避免醫(yī)師對(duì)過(guò)敏史的漏判或誤判。信息系統(tǒng)改造后，選用未要求皮試的頭孢菌素比例由66.97%提升至71.05%，避免因過(guò)敏史或皮試陽(yáng)性換用其他抗菌藥物。

國(guó)內(nèi)頭孢菌素品種、規(guī)格或廠(chǎng)家不同，對(duì)于皮試的要求也不盡相同，調(diào)查顯示[15-16]說(shuō)明書(shū)建議使用前進(jìn)行皮試的頭孢菌素占比高達(dá)11.43%～14.75%。本院亦存在規(guī)格、廠(chǎng)家不同，皮試要求不同。然而，本院系統(tǒng)改造前后說(shuō)明書(shū)要求皮試的頭孢菌素皮試陽(yáng)性率并不高于未要求皮試的頭孢菌素。因此，除通過(guò)系統(tǒng)規(guī)范頭孢菌素皮試外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)盡量避免采購(gòu)要求皮試的頭孢菌素，進(jìn)一步減少不必要的皮試。

頭孢菌素皮試問(wèn)題的爭(zhēng)議由來(lái)已久，既有醫(yī)護(hù)人員對(duì)皮試無(wú)臨床價(jià)值相關(guān)循證證據(jù)的不了解，也有對(duì)取消皮試可能會(huì)增加醫(yī)患糾紛的擔(dān)憂(yōu)。因此，雖國(guó)家出臺(tái)政策取消頭孢菌素的常規(guī)皮試，但難免會(huì)有較多阻力影響執(zhí)行的進(jìn)度和力度。本研究通過(guò)信息系統(tǒng)迅速規(guī)范頭孢菌素的皮試后，皮試率明顯下降，頭孢菌素選擇比例有所增加，而皮試陽(yáng)性率、過(guò)敏相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率并無(wú)差異。因此，可借助信息系統(tǒng)迅速規(guī)范頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物的皮試管理，減少不必要的皮試，進(jìn)而促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。