吳 媛 韋 薇

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理部，廣西南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病學(xué)消化內(nèi)科，廣西南寧 530021

我國老齡化社會日益嚴重，2020 年11 月第七次人口普查結(jié)果顯示，我國60 歲及以上人口為2.64億人，占18.70%，其中65 歲及以上人口為1.9 億人，占13.50%[1]，人口老齡化致使老齡人群的臨終問題日漸突出。世界衛(wèi)生組織建議：應(yīng)根據(jù)臨終老年人的需求提供安寧療護服務(wù)，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世，而我國市場及社會提供的安寧療護服務(wù)只能滿足約15%的需求[2]。護士在安寧療護照護團隊中是核心成員，其負責患者身體、功能、社會和精神層面的照護，護士死亡態(tài)度是決定其提供安寧療護服務(wù)程度的因素之一[3]。死亡態(tài)度是指個體對死亡做出反應(yīng)時所持有的評價性的、較穩(wěn)定的內(nèi)部心理傾向，其內(nèi)涵既有死亡恐懼、死亡逃避、死亡焦慮等負向態(tài)度，也有自然接受、趨近接受、逃離接受等正向態(tài)度[4]。因此，為老年患者提供服務(wù)的老年科護士的死亡態(tài)度對改善臨終患者死亡質(zhì)量尤為重要。本文對國內(nèi)外護士死亡態(tài)度的相關(guān)文獻進行綜述，對死亡態(tài)度的相關(guān)概念、研究現(xiàn)狀等進行闡述，分析我國老齡化背景下老年科護士死亡態(tài)度現(xiàn)狀，旨在為我國死亡態(tài)度的臨床研究與社會實踐提供指引。

1 護士死亡態(tài)度評估量表的應(yīng)用

目前國內(nèi)外用于評價死亡態(tài)度的量表較多，常見的量表有死亡態(tài)度描繪量表（death attitude profile-revised，DAP-R）[5]，該量表廣泛用于臨終患者、護士、醫(yī)學(xué)生等人群死亡態(tài)度評估，該量表有死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受和逃離接受5 個維度，共32 個條目，唐魯?shù)萚6]進行漢化后，形成適用于我國內(nèi)地護士的中文版死亡態(tài)度描繪量表（修訂版），有較高的信度和效度；Frommelt 臨終關(guān)懷態(tài)度量表（the Frommelt attitude toward care of dying patients，F(xiàn)ATCOD）[7]廣泛應(yīng)用于評估醫(yī)護人員的臨終照護態(tài)度；其他常用的國際上公認的量表還有職業(yè)性臨終關(guān)懷態(tài)度量表（professional endof-life care attitude scale，PEAS）[8]、Bradley 態(tài)度評估問卷[9]，這些評估工具有助于更準確地評估護理人員照顧臨終患者的態(tài)度。因我國受傳統(tǒng)文化的影響，文化背景與國外有差異，國內(nèi)也有研究者[10]自主研發(fā)適合我國醫(yī)護臨終關(guān)懷服務(wù)態(tài)度的《患者、家屬及社會臨終關(guān)懷態(tài)度調(diào)查表》，內(nèi)容包括對個人死亡及瀕死的態(tài)度、對醫(yī)護人員實施臨終關(guān)懷照護的態(tài)度、對臨終關(guān)懷知識的自我評估、對臨終關(guān)懷的支持、對死亡教育和臨終關(guān)懷教育的態(tài)度和對醫(yī)院臨終關(guān)懷現(xiàn)狀的看法。但該表未做信效度評價，因此，探索能結(jié)合我國文化背景及國情，且具有一定信效度的死亡態(tài)度評價表，有待進一步研究。

2 影響護士死亡態(tài)度的因素

2.1 護士安寧療護相關(guān)的知識儲備不足對護士的死亡態(tài)度產(chǎn)生消極的影響

國內(nèi)外普遍存在護士安寧療護知識不足的現(xiàn)象，知識儲備不足的護士占比在37.2%～78.4%，而我國受到傳統(tǒng)文化的影響，安寧療護發(fā)展緩慢，護士安寧療護的知識儲備不足的占比達78.4%[11-13]。這種情況在新畢業(yè)的護士中尤為突出，新護士普遍認為：在開始臨床實踐之前，自己接受的死亡和安寧療護教育不足，且沒有能力處理患者的死亡[14]。Faronbi 等[15]研究結(jié)果指出，知識儲備欠缺可致使68%護士對臨終患者的照顧持消極態(tài)度，不能滿足臨終老年人的需求，給開展安寧療護帶來了負面影響。目前護士缺乏的相關(guān)知識主要有缺乏對臨終患者呼吸困難、疼痛等癥狀管理的知識[13]；精神及心理的護理相關(guān)知識[16]；與臨終患者的溝通知識技巧[17]。因此，仍需要進一步加強護士對臨終患者的癥狀管理、心理照護及溝通技巧等方面的臨終照護知識儲備的培訓(xùn)。

2.2 我國開展安寧療護教育缺乏，護士對死亡態(tài)度認識不足

我國安寧療護事業(yè)起步較晚，盡管近年來國家在政策上大力支持安寧療護事業(yè)的發(fā)展，但目前國內(nèi)設(shè)置有安寧療護病房的醫(yī)院主要在大城市[18]。老年科是醫(yī)院內(nèi)為臨終患者提供安寧療護服務(wù)的主要科室之一，但老年科護士接受的死亡教育仍不能滿足工作需求[19]。關(guān)曉清等[20]指出，大部分臨終患者及其家屬直到生命最后一刻，仍然抱著康復(fù)的希望，很難心平氣和地接受死亡，這與護士缺少死亡教育，缺乏對死亡正確理解的態(tài)度，以至于未能對患者及家屬開展安寧療護有關(guān)。針對這一問題，近年來國內(nèi)研究多為調(diào)查不同專業(yè)護士的安寧療護教育需求，發(fā)現(xiàn)各專業(yè)護士均對安寧療護教育的需求較高，尤其是對瀕死護理、失落與悲傷護理教育需求高[21-22]。亟須開展死亡教育，幫助護士積極面對死亡、有效應(yīng)對死亡事件。

2.3 我國傳統(tǒng)文化影響護士及臨終老年人的死亡態(tài)度

有研究指出[23]，有宗教信仰的護士對待死亡的態(tài)度趨向逃避，他們相信上帝或神的存在，認為死亡是靈魂通向另一個世界的通道或會有重生的機會，使其面對死亡相對比較輕松。在我國，老年人一方面受到幾千年傳統(tǒng)儒家和道家思想的影響，將死亡與痛苦、恐懼和神秘聯(lián)系在一起，傾向于使用“過世”“去了很遠的地方”等委婉的語言表達死亡，忌諱直接談?wù)撍劳?；另一方面我國老年人文化水平相對較低，對社會的適應(yīng)能力降低，較少接觸安寧療護知識，以至于不能正確面對和處理死亡[24]。然而，從現(xiàn)代倫理學(xué)的角度來看，死亡是每個人所必須經(jīng)歷，也是必須面對和思考的問題。幫助臨終老年人正確面對死亡并引導(dǎo)其擁有正確死亡態(tài)度可以幫助他們更好地看待和處理死亡，這種正確的態(tài)度將極大地促進醫(yī)療保健專業(yè)人員的工作。

2.4 護士個人職業(yè)狀態(tài)影響護士的死亡態(tài)度

護士的死亡態(tài)度還受到護士職業(yè)年限、個人信仰、臨終患者護理經(jīng)歷等因素的影響[25]。Zheng 等[26]研究指出，我國護士沒有做好護理臨終患者和應(yīng)對死亡相關(guān)問題的準備，提高護士的死亡自我效能感十分有必要，特別是對于那些年輕、未婚、輪班工作、從未接受過安寧療護培訓(xùn)的護士。徐英華等[27]研究結(jié)果指出，護士的死亡態(tài)度與年齡有關(guān)，年輕護士在照護臨終患者的過程中易缺乏經(jīng)驗及信心，隨著護士從事護理工作年限越久，接觸到臨終患者更多，會使其死亡態(tài)度越積極。林毅等[28]研究指出，工作經(jīng)驗是對上述負面死亡態(tài)度的保護因素，在死亡率較高科室工作的護士其死亡恐懼和死亡逃避的分值較低。因此，通過安寧療護教育改善護士死亡態(tài)度的重點人群應(yīng)該是年輕或接觸臨終患者較少的護士。

3 啟示

3.1 加強教育促進年輕護士安寧療護的知識儲備

年輕護士安寧療護知識儲備不足，與護士在校期間缺乏安寧療護教育有關(guān)。盡管我國的安寧療護教育以醫(yī)學(xué)院校為起點，以臨終關(guān)懷與生死相關(guān)議題為主題，但我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍缺乏有效的安寧療護教育體系[20]，相關(guān)安寧療護教育的課程開展較少，致使護士進入臨床工作后對待死亡處于逃避、恐懼的情況，因此，在醫(yī)學(xué)院校形成完善的死亡教育體系，加強護生的安寧療護教育，才能確保今后年輕護士進入臨床工作后有足夠的知識及認知應(yīng)對死亡，為老年患者提供臨終照護。其次，我國安寧療護的繼續(xù)教育相關(guān)培訓(xùn)起步較晚，且發(fā)展較薄弱，目前尚未形成標準化的正規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容，且對教育價值、評估指標、評估方法等方面的研究較少[29]，因此，還需要健全校內(nèi)安寧療護教育體系，進一步促進年輕護士入職后的安寧療護繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高其安寧療護知識儲備。

3.2 加強老年醫(yī)學(xué)科護士安寧療護的開展，改善護士死亡態(tài)度

醫(yī)護人員為老年患者不能提供充足的臨終照護的原因之一就是醫(yī)護人員缺乏相關(guān)的培訓(xùn)，增強護士死亡自我效能及死亡態(tài)度可以通過自我反思實踐和安寧療護教育來實現(xiàn)，因此需要加強老年臨終照顧護士的安寧療護教育[26]，國外安寧療護教育的干預(yù)研究較為成熟，Chua 等[30]對安寧療護教育干預(yù)研究的meta 分析研究指出，對護士開展安寧療護教育干預(yù)可有效改善干預(yù)后護士和護生對死亡和臨終關(guān)懷的態(tài)度，但需要超過2 個月的干預(yù)才能有顯著的效果。但目前國內(nèi)有關(guān)死亡態(tài)度及安寧療護教育研究人群主要是臨床護士[27]、安寧療護?？谱o士[31]或腫瘤科護士[32]等，研究內(nèi)容主要是護士死亡態(tài)度相關(guān)因素或死亡教育需求的研究，缺少對老年?？谱o士或老年醫(yī)學(xué)科護士的死亡態(tài)度或安寧療護教育的干預(yù)研究。然而，在臨終患者中老年患者是主體人群，更需要得到高質(zhì)量臨終照護，因此，對老年醫(yī)學(xué)科護士進行安寧療護繼續(xù)教育培訓(xùn)，改善護士死亡態(tài)度至關(guān)重要。

3.3 護士應(yīng)正確認識傳統(tǒng)文化及精神因素對臨終患者的影響

臨終老年人精神及心理問題是常出現(xiàn)的問題。不良的精神狀態(tài)會對患者的生存意愿產(chǎn)生負面影響，相反，在患病期間培養(yǎng)健康的精神狀態(tài)以及堅強的意志可在個人應(yīng)對癌癥和人類免疫缺陷病毒方面，以及在對抗絕望、抑郁和死亡體驗方面發(fā)揮著積極的作用[33]。然而，一方面我國傳統(tǒng)思想講究老年人的善終，它是患者對生命末期的提高死亡質(zhì)量美好期盼的反映；另一方面是傳統(tǒng)文化使大多數(shù)患者及家屬面對死亡存在排斥心理，阻礙了我國臨終照護開展。因此，正確認識傳統(tǒng)觀念對臨終老年人的影響，評估患者宗教文化背景，突破傳統(tǒng)倫理對死亡的恐懼，引導(dǎo)患者及其家屬擁有正確的死亡態(tài)度，使之坦然面對死亡，培養(yǎng)老年人在臨終期健康的精神狀態(tài)，成為臨終關(guān)懷中需要解決的生命尊嚴問題。

3.4 安寧療護教育要關(guān)注改善患者家屬的死亡態(tài)度需求

臨終患者的家庭照顧者在日常護理、情感支持、終末期決策中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[34]。中國傳統(tǒng)宗教文化及醫(yī)德倫理觀念使家屬面對死亡存在排斥心理，忌諱談?wù)撍劳?，致使醫(yī)務(wù)工作者需要對臨終老年人開展的安寧療護理念往往與患者及家屬的對死亡態(tài)度不同步，這種不協(xié)調(diào)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者與患者家屬臨床溝通不暢，甚至誤解，從而不能有效改善臨終老年人的死亡質(zhì)量[18，35]，對臨終患者照顧者進行干預(yù)，有利于端正家屬的死亡態(tài)度，提高社會支持度與改善照顧者反應(yīng)[36]。國外以家庭照顧者為干預(yù)對象開展支持性護理的相關(guān)研究逐漸增多，但國內(nèi)相關(guān)研究較少，缺乏對家庭照顧者系統(tǒng)、綜合的支持性護理措施[34]，因此，在對患者開展安寧療護服務(wù)的同時要關(guān)注到患者家屬的死亡態(tài)度，幫助患者家屬正確地認識和面對死亡。

綜上所述，我國人口老齡化日趨嚴重造成老年臨終患者的照護需求增加，然而，我國開展的安寧療護教育培訓(xùn)仍不能滿足老年醫(yī)學(xué)科護士的需求，尤其是年輕護士普遍存在面對死亡的態(tài)度不夠積極、掌握的臨終照護的知識不足、感到?jīng)]有能力處理患者的問題，致使老年患者臨終照護需求無法有效的得到滿足。面對這些現(xiàn)狀，我國各地應(yīng)充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療條件，對接觸臨終患者較多的老年醫(yī)學(xué)科護士進行系統(tǒng)化的安寧療護相關(guān)的教育，促進改善其面對死亡的態(tài)度，提高其對老年患者臨終前的癥狀管理能力，為患者提供精神及心理的支持，減少臨終患者逝世前的病痛，減輕患者及家屬內(nèi)心的煎熬，最終達到提高我國臨終老年人死亡質(zhì)量的目的。