馮 佳，俞申妹

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

護理人員的行為習慣直接影響到護理安全與質(zhì)量。探索一種有效改變護士不良行為，促進每位護士良好日常護理行為習慣養(yǎng)成的質(zhì)控方法，是臨床一線管理者關(guān)注的熱點問題。質(zhì)量“日管理”模式是指每天由專職人員按質(zhì)量考核標準有重點地對全科護士的護理行為進行跟蹤檢查，對存在的問題制定整改措施，后期跟蹤整改落實情況，直至全員達到階段性改善某個不良行為為止，緊接著進入另一個改善重點。如此日復一日從不間斷，不斷發(fā)現(xiàn)問題，改善問題，減少以往類似問題反復發(fā)生重復改善的徒勞情況。按照這樣的管理理念，本院心內(nèi)科一病區(qū)由2005年開始實行質(zhì)量“日管理”模式，在科內(nèi)組建質(zhì)量控制小組，制訂質(zhì)量“日管理”模式的執(zhí)行辦法與規(guī)定，每天跟蹤，保證科室護理質(zhì)量無縫隙監(jiān)控，不斷改進，幾年來收到了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 方 法

1.1 組建質(zhì)量控制小組 科內(nèi)組建由4名高年資護士組成的質(zhì)量控制小組，其中護士長任指導員，1名責任組長任小組長。

1.2 質(zhì)量“日管理”實施流程 質(zhì)量“日管理”是責任組長每天的重要工作之一。責任組長以全院護理部統(tǒng)一的工作標準、流程為依據(jù)，進行每日的質(zhì)量檢查。流程如下：責任組長根據(jù)標準每日質(zhì)量檢查→記錄存在問題→護士長組織召開碰頭會（當日上班的質(zhì)控小組成員）→分析原因→達成共識→提出整改措施→責任組長次日晨會反饋→每日跟蹤措施落實情況→每周評估總結(jié)→達到階段性改善→每月科務會議總結(jié)匯報。

1.3 質(zhì)量“日管理”的跟蹤記錄

1.3.1 設計《質(zhì)量“日管理”跟蹤本》（以下簡稱《跟蹤本》） 《跟蹤本》以表格的形式呈現(xiàn)，格式見表1。

表1 《跟蹤本》格式

1.3.2 跟蹤記錄方法 責任組長將每日質(zhì)量跟蹤情況記錄在《跟蹤本》上，每周階段小結(jié)改善情況，讓這個行為固化變成習慣。根據(jù)此原理持續(xù)跟蹤到全體護士自覺自愿地按整改要求執(zhí)行為止。一個行為扭轉(zhuǎn)并改進后，再發(fā)現(xiàn)和跟蹤下一個新問題，持續(xù)循環(huán)不斷。

1.3.3 《跟蹤本》的使用 《跟蹤本》由科室存檔，放在護士工作站取用方便的抽屜里，全體護士隨手可及，每天翻閱，起到很好的提醒和告知作用。未參加晨會的夜班及休假的護士，上班前第一件事就是閱讀《跟蹤本》，如有疑義，現(xiàn)場討論解決問題，直至認同后簽名并參照執(zhí)行。該工作已納入責任組長的崗位職責，以改善件數(shù)、改善度、認同簽字人數(shù)等作為責任組長的績效考核參數(shù)。

2 評價指標及結(jié)果

2.1 評價指標

2.1.1 護理缺陷發(fā)生件數(shù) 統(tǒng)計科室2005～2013年每年的護理缺陷發(fā)生件數(shù)。

2.1.2 護理質(zhì)量 包括基礎(chǔ)護理質(zhì)量、危重患者護理質(zhì)量、?？谱o理質(zhì)量、搶救護理質(zhì)量等各種護理質(zhì)量檢查符合率。

2.1.3 患者和醫(yī)生滿意度 統(tǒng)計醫(yī)院第三方調(diào)查出院患者滿意度及院內(nèi)網(wǎng)調(diào)查醫(yī)生對護士滿意度結(jié)果。

2.2 結(jié)果

2.2.1 護理缺陷發(fā)生件數(shù) 自2005年實行質(zhì)量“日管理”模式至2013年，共發(fā)現(xiàn)日常不良護理行為400余項（其中有相同的內(nèi)容），重復出現(xiàn)的問題由2005年的15 項逐年減少至2013年的4 項。2005～2013年心內(nèi)科一病區(qū)護理缺陷發(fā)生件數(shù)趨勢圖見圖1。

圖1 2005～2013年心內(nèi)科一病區(qū)護理缺陷發(fā)生件數(shù)趨勢圖

2.2.2 護理質(zhì)量 2013年，本科室的基礎(chǔ)護理質(zhì)量、危重患者護理質(zhì)量、?？谱o理質(zhì)量、搶救護理質(zhì)量等檢查符合率均達到96%以上。

2.2.3 患者及醫(yī)生的滿意度 2005～2013年心內(nèi)科一病區(qū)患者和醫(yī)生對護理工作滿意度趨勢圖見圖2。

圖2 2005～2013年心內(nèi)科一病區(qū)患者和醫(yī)生對護理工作滿意度趨勢圖

3 討 論

3.1 質(zhì)量“日管理”模式運行基本原理

3.1.1 “21天效應”理論 護理工作的出錯率與護理人員的行為關(guān)系密切，往往牽涉到護理人員的非規(guī)范操作，而這個行為若不及時糾正、再細化和規(guī)范，會影響到護理安全及護理人員習慣的形成。行為心理學家認為，任何一個新習慣或理念的形成至少需要重復21次［1］。每日質(zhì)量改進模式就是通過這樣不斷地跟蹤，反復提醒，扭轉(zhuǎn)護士的不良行為，規(guī)范各項操作，促進護士逐漸形成“規(guī)定是本”的服務理念、自覺的行為和持續(xù)的自制力，養(yǎng)成嚴謹自律的工作作風，從而營造一種特有的科室文化?？剖椅幕瘜⒂绊懶逻M護士的行為，由于又是全科室護理人員的一致行動，特別注重全員性，使得這種文化積淀越來越濃厚，進而影響科室所有人員的行為。

3.1.2 冰山理論 冰山之雄偉，讓人為之驚嘆，然而，冰山在海面上所展示的只是一小部分，絕大部分仍然隱藏在海面以下，支撐著上面的那一小部分。不良護理行為是造成護理缺陷的“胚胎”。日常不良的護理行為就好像是隱藏在冰山下面的絕大部分，當堆積到一定量的時候就會發(fā)生不同程度的缺陷，這些缺陷正如冰山上面的一小部分，因此要減少缺陷的發(fā)生必須從糾正不良行為開始。在臨床護理工作中，護理人員要始終堅持從點滴糾正開始，把缺陷消滅在萌芽當中，以保證患者的安全；同時規(guī)范護理行為，注重護理工作中各個細小環(huán)節(jié)的安全防范［2］，有助于提高護理質(zhì)量，融洽護患關(guān)系，提高患者對護理工作的滿意度。

3.1.3 PDCA 循環(huán)理論 質(zhì)量“日管理”模式的建立，使護理人員認識到關(guān)注每一個細節(jié)的重要性，使工作有序，監(jiān)督有度，修正有據(jù)，總體護理品質(zhì)上升。根據(jù)PDCA 循環(huán)理論［3］，每天去發(fā)現(xiàn)問題，細到一根棉簽的有效時間、一只口罩的去處，及時使護士對存在的問題引以為戒，使護理管理質(zhì)量始終處于一個良性循環(huán)中。

3.2 質(zhì)量“日管理”模式能提高護理質(zhì)量及滿意度 質(zhì)量“日管理”模式的實施，建立了對護士行為習慣日常督促的長期機制?！陡櫛尽凡粌H是護士不良護理行為習慣不斷改善的見證，同時也促進了護理質(zhì)量的提高，為臨床質(zhì)量改進工作收集了大量資料，積累了經(jīng)驗。質(zhì)量“日管理”模式體現(xiàn)了質(zhì)量控制全面性、持續(xù)性、全員性的特點。全科護士逐漸培養(yǎng)了慎獨、自律的護理行為習慣，質(zhì)控意識增強，從而營造出一種人人參與管理的科室文化。每一輪規(guī)范化培訓輪轉(zhuǎn)至本科的醫(yī)生護士、來參觀學習的外院同仁，以及本科室的住院患者，對本科室的第一感覺都是“嚴謹”“規(guī)矩”，提高了科室的美譽度。出院患者對護理工作的滿意度較前明顯提高，2005～2012年波動在90.5%～96%，2013年度達到了98.82%。醫(yī)生對護士的滿意度從原來的85%提升至100%。

3.3 使用中應注意的問題

3.3.1 質(zhì)量跟蹤要無縫隙連接 護士長、責任組長、質(zhì)控小組成員、各級護士環(huán)環(huán)相扣，注重質(zhì)量控制環(huán)節(jié)［4］。首先反饋要及時，責任組長發(fā)現(xiàn)問題立即告知發(fā)生者，并且在當天下班前責任組長與質(zhì)控小組成員討論，討論的對策在次日晨會上反饋。休假及夜班護士則通過上班前提前閱讀《跟蹤本》來了解近期的質(zhì)控情況及整改措施；其次，責任組長要確認簽字認同的全科室護理人員名單，保證全科每位護理人員在上班前的第一時間都能知道最近的質(zhì)量跟蹤情況。

3.3.2 管理氛圍宜對事不對人 據(jù)以往的經(jīng)驗，被記下名字的問題發(fā)生者會覺得難堪，而在對事不對人的氛圍中，能培養(yǎng)出上下相互的信任，所有人員能更好地就事論事，管理也能真正變得簡單［5］。所以避免記錄問題發(fā)生者的名字，不斷告訴科內(nèi)護理人員，所做的一切檢討都是為了解決問題，使《跟蹤本》以一種明確的、被全科護士認同的標準來鞭策護士養(yǎng)成規(guī)范的護理行為習慣，從而全方位提高護理品質(zhì)。

［1］郭彥麗.建立好習慣的心魔法——21天效應［J］.知心姐姐：生存智慧版，2012（2）：64.

［2］夏芳琴，呂俊英，林小清，等.以《侵權(quán)責任法》規(guī)范護士的護理行為［J］.護理與康復，2012，11（7）：686.

［3］陳文專，陳巧惠，郭澤雯.PDCA 循環(huán)引導的全程糖尿病健康教育［J］.中華護理雜志，2010，45（4）：362－364.

［4］陳嵐，胡潤仙，曹敏.分組質(zhì)量控制在急診質(zhì)量管理中的應用［J］.護理與康復，2013，12（1）：57.

［5］宋新宇.創(chuàng)造“對事不對人”的管理氛圍［J］.鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)導報，2011（2）：39.