胡葉文，曹美玲，張婷婷，陳俊敏

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病容易導(dǎo)致患者吞咽障礙，為改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，臨床上常給予吞咽障礙的患者留置鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（ASPEN）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者在無(wú)醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，鼻飼時(shí)將患者床頭抬高30～45°，可減少發(fā)生反流及誤吸的可能［1－3］。但在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，鼻飼患者床頭抬高30～45°的體位較難真正實(shí)現(xiàn)。本院神經(jīng)內(nèi)科采用在床旁設(shè)立參照物的方法，使護(hù)士快捷有效實(shí)現(xiàn)鼻飼患者床頭抬高30～45°的體位要求，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：留置鼻胃管時(shí)間＞24h，無(wú)床頭抬高禁忌證者；排除行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前體溫已≥38℃或肺部CT 檢查提示已為肺部感染者，生命體征不穩(wěn)定者，骨折等有特殊體位要求者。2013年5月至12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者33例，按住院時(shí)間的先后分為對(duì)照組（2013年5月至8月）17例和觀察組（2013年9月至12月）16例。對(duì)照組：男9例，女8 例；年齡31～85 歲，平均（67.38±14.58）歲；意識(shí)清楚13 例，意識(shí)障礙4例；腦梗死15例，顱內(nèi)多發(fā)病變1 例，重癥肌無(wú)力1例；胃管留置深度（59.69±2.47）cm，留置時(shí)間（217.25±96.52）h。觀察組：男7例，女9例；年齡33～87歲，平均（73.59±12.85）歲；意識(shí)清楚12例，意識(shí)障礙4 例；腦梗死13 例，繼發(fā)性癲癇2例，吉蘭—巴雷綜合征1 例；胃管留置深度（60.41±2.62）cm，留置時(shí)間（228.94±82.33）h。兩組患者在性別、年齡、意識(shí)情況、胃管留置深度和胃管留置時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)支持方法 兩組患者均采用鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF－T、TPF－D）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（SP、TPF）。使用劑量從20～50ml／h開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加至80～100 ml／h，運(yùn)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制輸注速度，輸注液恒溫器控制溫度在37℃。全量根據(jù)患者體重、病情和對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的耐受程度計(jì)算，約為6 270J／d；每日輸注時(shí)間為18～20h，間歇時(shí)間4～6h。

1.2.2 抬高患者床頭方法 對(duì)照組憑護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)予以抬高床頭，觀察組以床邊床頭柜作為參照物抬高床頭。床高50cm，床頭柜高100cm，床頭柜側(cè)邊毛巾架距地面高度為86cm，床頭能搖起部分長(zhǎng)度為76cm，根據(jù)三角函數(shù)定律可以得出：床頭抬高到30°時(shí)，床頭最高點(diǎn)高于毛巾架水平，床頭抬高到45°時(shí)，床頭要高于床頭柜水平。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 床頭抬高角度有效性：每工作日，由護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士使用不銹鋼電子量角器精確測(cè)量，抬高床頭角度30～45°為有效，＜30°或＞45°為無(wú)效。誤吸：在鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，體溫≥38℃、經(jīng)肺部CT 證實(shí)為吸入性肺炎，即判斷患者有誤吸的發(fā)生。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者床頭抬高角度有效性情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者床頭抬高有效性情況 例次（%）

2.2 兩組患者誤吸情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者誤吸情況比較 例（%）

3 討 論

3.1 在床旁設(shè)立參照物能提高鼻飼患者體位管理的有效性 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間為防止反流或誤吸的發(fā)生，患者的床頭要抬高30～45°，但受人力和物力的限制，不可能每一次床頭抬高就進(jìn)行角度的測(cè)量，只能憑個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行床頭的抬高，正如Hiner等［4］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)一樣，護(hù)士總是傾向于低估床頭的角度。再加上部分患者對(duì)抬高床頭感覺(jué)不舒服，要求降低床頭高度；有些陪護(hù)者對(duì)床頭抬高角度認(rèn)知和掌握不好，認(rèn)為搖高床頭會(huì)增加患者的不適，擅自降低床頭的高度，導(dǎo)致患者不能遵從體位管理。通過(guò)預(yù)先設(shè)立一個(gè)參照物，使護(hù)士和陪護(hù)者對(duì)抬高床頭是否達(dá)到要求有了一個(gè)形象具體的概念，既便于抬高床頭操作，也便于對(duì)陪護(hù)者進(jìn)行宣教，即便有時(shí)因?yàn)椴僮鞯男枰蚺阕o(hù)者擅自更改了床頭的高度，也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并恢復(fù)床頭的高度。床頭柜作為最靠近床的一個(gè)固定物體，最便于設(shè)立為參照物，簡(jiǎn)單實(shí)用易行，方便護(hù)士操作，本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組抬高床頭有效率為62.3%，對(duì)照組有效率僅為9.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 鼻飼患者體位與誤吸的關(guān)系 患者鼻飼時(shí)體位不當(dāng)是引發(fā)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。Metheny等［5］的RCT 研究證實(shí)，鼻飼時(shí)抬高床頭30°或更高，發(fā)生誤吸的概率為12%，而平臥位發(fā)生誤吸的概率為61%。在鼻飼時(shí)抬高床頭30～45°可利用地心引力作用防止食物反流，促進(jìn)胃排空，有利于食物消化，防止發(fā)生誤吸［6］。當(dāng)然，除了體位不當(dāng)外，鼻飼患者是否發(fā)生誤吸還受多種因素的影響，如插入胃管的深度不夠、胃管直徑過(guò)粗、疾病的嚴(yán)重程度［7］、氣管插管、高齡、胃內(nèi)殘余量過(guò)多［8］等。本研究數(shù)據(jù)顯示，對(duì)照組誤吸發(fā)生率5.9%，觀察組誤吸發(fā)生率12.5%，但誤吸的發(fā)生率兩組之間比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與納入的病例數(shù)不夠多、患者住院時(shí)間短、研究時(shí)間不夠長(zhǎng)、病例的綜合因素資料收集不夠等有關(guān)，同時(shí)也提示對(duì)鼻飼患者單純體位管理并不足以預(yù)防誤吸的發(fā)生，需實(shí)施集束干預(yù)才能有效預(yù)防誤吸的發(fā)生［9］。

［1］Bankhead R，Boullata J，Brantley S，et a1.Enteral nutrition practice recommendations［J］.JPEN，2009，33（2）：122－167.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南·腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)（2008 版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：29－30.

［3］蔣林珍，姚紅英，邱梅.改進(jìn)護(hù)理干預(yù)對(duì)減少老年鼻飼患者并發(fā)癥的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（12）：1150－1151.

［4］Hiner G，Kasuya T，Cottingham C，et al.Cliancian’s perception of head－of－bed elevation［J］.American Jaurnal of Critical Care，2012，19（2）：164－167

［5］Metheny NA，Davis－Jackson J，Stewart BJ.Effectiveness of an aspiration risk－reduction protocol［J］.Nursing Research，2010，59（1）：18－25.

［6］盧少萍，徐永能，張?jiān)氯A，等.綜合營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年管飼患者并發(fā)癥的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（13）：62－64.

［7］蔣洋洋，許勤，宋燕波.危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間床頭抬高的實(shí)施現(xiàn)狀分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（24）：3－5.

［8］葉向紅，彭南海，倪元紅，等.腹腔高壓行機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間微誤吸的預(yù)防［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（3A）：21－24.

［9］宋海晶，劉京濤，高素琴，等.呼吸集束化治療依從性及有效性的研究［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，44（1）：55－57.