張莉森

[摘要] 目的 探討慢性腎功能衰竭患者血液透析時(shí)低血壓的原因及防治。方法 選擇50例血液透析低血壓者（低血壓組），與50例無(wú)低血壓患者（對(duì)照組） 進(jìn)行相關(guān)因素比較，并對(duì)低血壓組的治療進(jìn)行分析。結(jié)果 50例慢性腎功能衰竭患者共進(jìn)行血液透析4082例次，發(fā)生低血壓441例次發(fā)生率為10.8%，低血壓組與對(duì)照組對(duì)比，透析間期體重增長(zhǎng)率、超濾量（ FUV）及超濾率（FUR） 較高（P<0.05）；而血鈉、血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr） 及尿素氮（BUN） 較低（P<0.05）。結(jié)論 血液透析中發(fā)生低血壓其主要原因?yàn)轶w液超濾過多過快、營(yíng)養(yǎng)不良，心功能不全等，一旦出現(xiàn)應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，立即處理低血壓，防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生以提高透析效果，提高透析患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 慢性腎功能衰竭；血液透析；低血壓

[中圖分類號(hào)] R544 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）02（c）-0018-02

慢性腎功能衰竭（CRF）是由各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)不可逆損害， 是腎功能不全的嚴(yán)重階段。臨床主要表現(xiàn)為尿毒素潴留、水電解質(zhì)紊亂、腎性貧血和鈣磷代謝紊亂等。血液透析是治療慢性腎功能衰竭尿毒癥替代方法之一，在血液透析過程中最常見的并發(fā)癥為低血壓，反復(fù)發(fā)作的低血壓不但可引起 嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，而且會(huì)約影響血液透析的充分性，降低透析患者的治療效果及生存率[1]。該研究對(duì)該院2011年1月—2013年1月接受血液透析的慢性腎功能衰竭患者50例發(fā)生的低血壓情況進(jìn)行分析，探討其主要原因及防治原則，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例均為在該院接受血液透析的慢性腎功能衰竭患者。其中男30例，女20例，年齡26～65歲，平均年齡37.8歲。其中糖尿病腎病20例，慢性腎小球腎炎19例，高血壓腎病7例，多囊腎2例，痛風(fēng)性腎病2例。另選擇未出現(xiàn)血透低血壓血液透析患者50例作為對(duì)照組， 其中男28例，女22例，年齡27～66歲，平均年齡38.3歲。其中糖尿病腎病18例，慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎病8例，多囊腎3例，痛風(fēng)性腎病1例。

1.2 方法

用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析并超濾脫水，兩組患者每周透析3次，4 h/次，透析時(shí)血流量200～250 mL/min，透析流量500 mL/min，溫度維持在34～35 ℃。全身肝素化抗凝，有出血傾向予無(wú)肝素透析。根據(jù)患者干體重定出超濾量（UFV），計(jì)算出每公斤體重超濾量。并記錄超濾率、透析液鈉濃度、透析液溫度、前臂血壓（ 透析前后測(cè)1 次/h，透析前測(cè)定Scr、BUN、血鈉、H b，透析間期行超聲心動(dòng)圖檢查。

2 結(jié)果

50例慢性腎功能衰竭患者，共進(jìn)行血液透析4 082例次，發(fā)生低血壓441例次，占透析次數(shù)的10.80%。臨床表現(xiàn)均有不同程度的頭暈、惡心、嘔吐、汗出，心慌、胸悶、嗜睡等。其中透析30～60 min時(shí)發(fā)生低血壓，281例次，占70.58%，透析3h后發(fā)生低血壓91例次，占29.42%。低血壓組透析間期體重增長(zhǎng)率（5.6±0.8）%、超濾量（5.1±0.4）L，超濾率（1.3±0.6）L/h，血鈉為（131.6±0.6） mmol/L、血紅蛋白為（6.4±0.2 ）g/L、血肌酐（721±22） mmol/L、尿素氮（26±0.9） mmol/L、低血壓組透析間期體重增長(zhǎng)率、超濾量（FUV）及超濾率（FUR）均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而在血鈉、血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr） 及尿素氮（BUN） 均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

處理：①減慢血流量；②降低負(fù)壓，減少或停止超濾量；③生理鹽水或高滲葡萄糖、5%碳酸氫鈉100～250 mL快速滴入；⑤嚴(yán)重病例予多巴胺等抗休克藥物輸入；⑥習(xí)慣性低血壓者可用鈉超濾梯度透析法[1]。

3 討論

血液透析時(shí)低血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)，目前尚沒有統(tǒng)一， 主要依賴患者的血壓狀況及伴隨的臨床表現(xiàn)。由于透析低血壓臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大，癥狀體征無(wú)特異性，一般表現(xiàn)為頭暈、呼吸困難、心慌胸悶，心絞痛、腹痛伴惡心嘔吐、大汗淋漓、大小便失禁，肌肉痙攣、心律失常、，意識(shí)障礙，休克等，給診斷帶來(lái)不便。 目前診斷一般可分為以下幾種情況：①血壓突然下降， 伴有頭暈、呼吸困難、心慌胸悶，惡心嘔吐、心律失常、心絞痛，意識(shí)障礙等明顯癥狀的；②收縮壓下降> 40 mmHg 或舒張壓下降> 20 mmHg，無(wú)論是否伴有癥狀都應(yīng)診斷為低血壓；③收縮壓< 100 mmHg 或舒張壓< 40 mmHg ，伴有頭暈、呼吸困難、大汗、意識(shí)障礙等低血壓癥狀[2]；④血透中舒張壓+ 脈壓差/ 3（即平均動(dòng)脈壓）比血液透析前下降30 mmHg[3]；⑤透析后收縮壓低于90 mmHg患者[4]。

血液透析時(shí)低血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，該組研究顯示，其與體重增長(zhǎng)率、超濾量，超濾率，血鈉濃度、血紅蛋白濃度、血肌酐、尿素氮有關(guān)系。低血壓組透析間期體重增長(zhǎng)率、超濾量（ FUV）及超濾率（FUR）均較正常對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而在血鈉、血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr） 及尿素氮（BUN） 均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其機(jī)制可能如下：①短時(shí)間內(nèi)體液超濾過多過快，血漿再充盈時(shí)間不足，有效血容量不足易發(fā)生低血壓；②透析間期過長(zhǎng)，體重增長(zhǎng)過多增加低血壓發(fā)生；③體重增長(zhǎng)過多導(dǎo)致干體重估計(jì)不準(zhǔn)確，血液透析后患者癥狀改善，食欲增加，真實(shí)體重已經(jīng)增加，如果仍按原來(lái)的干體重作標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算脫水量，可致血容量不足引起低血壓；④營(yíng)養(yǎng)不良，如低蛋白、嚴(yán)重貧血可引起血粘滯性降低，有效循環(huán)血量減少；⑤血液透析中Scr、BUN 等物質(zhì)的清除影響了血漿晶體滲透壓。另外心臟因素，如心衰、心律失常等，心肌收縮力減弱，心輸出量下降，易發(fā)生低血壓[5]。另有研究表明血液透析低血壓的發(fā)生除了與透析時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變、自主神經(jīng)病變和血管收縮降低、超濾率、透析液成分、透析液溫度有關(guān)[6]。

血液透析中Scr、BUN 等物質(zhì)的清除，維持血漿膠體滲透壓主要依賴血漿白蛋白，而隨著透析液的鈉濃度變化，血鈉的濃度降低，進(jìn)一步影響血漿晶體滲透壓，因此對(duì)營(yíng)養(yǎng)較差的患者必要時(shí)輸注白蛋白及血漿，對(duì)血鈉降低的患者采用高- 低鈉梯度透析法 即可防止血鈉過低，有可防止因透析液導(dǎo)致的血鈉過高引起的體重增加、血壓升高及口渴等不適感。

防治措施：①合理飲食，限制水份攝入，控制間期體重增加不超過干體重的30%，或增加透析時(shí)間或頻率，避免在血透過程中進(jìn)食，因血液透析中進(jìn)食可使胃腸道血流量增加，導(dǎo)致大血管血容量下降；②及時(shí)修正干體重，并注意衣服增減對(duì)超濾量估算的影響，避免干體重設(shè)置過低；③透析開始時(shí)血流速度不宜過快；血流量逐漸增加，誘導(dǎo)期在200 mL/min以下；④對(duì)習(xí)慣性低血壓者，在血液透析開始時(shí)可適當(dāng)提高透析液濃度[7]；⑤透析前禁用降壓藥物；⑥使用腎上腺受體激動(dòng)劑管通（鹽酸多米君）[8]；⑦ 營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥的患者采取定期補(bǔ)充白蛋白、血漿或全血以改善患者的一般狀況，使透析和超濾充分， 從而改善消化道癥狀，同時(shí)給予足夠的熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，補(bǔ)充鐵劑和使用促紅細(xì)胞生成素以糾正貧血；⑧改變血液凈化方法，心功能不好的可改用血濾或連續(xù)性血液凈化治療；⑨及時(shí)糾正低血壓，快速滴入生理鹽水或高滲葡萄糖。有報(bào)道稱左卡尼汀治療可以改善患者的整體狀況的同時(shí)同樣也可以減少透析相關(guān)低血壓的發(fā)生率[9-10]。

血液透析中發(fā)生低血壓應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，立即處理低血壓，防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生以提高透析效果，提高透析患者的生存質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

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[9] 蒙蘭芬.低溫、可調(diào)鈉與超濾模式透析對(duì)預(yù)防透析相關(guān)性低血壓的作用[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009（5）：102.

[10] 王丹，朱宏祥.以血液透析為主治療慢性腎功能衰竭并發(fā)左心衰30例臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010（23）：76-78.

（收稿日期：2014-01-09）

血液透析中Scr、BUN 等物質(zhì)的清除，維持血漿膠體滲透壓主要依賴血漿白蛋白，而隨著透析液的鈉濃度變化，血鈉的濃度降低，進(jìn)一步影響血漿晶體滲透壓，因此對(duì)營(yíng)養(yǎng)較差的患者必要時(shí)輸注白蛋白及血漿，對(duì)血鈉降低的患者采用高- 低鈉梯度透析法 即可防止血鈉過低，有可防止因透析液導(dǎo)致的血鈉過高引起的體重增加、血壓升高及口渴等不適感。

防治措施：①合理飲食，限制水份攝入，控制間期體重增加不超過干體重的30%，或增加透析時(shí)間或頻率，避免在血透過程中進(jìn)食，因血液透析中進(jìn)食可使胃腸道血流量增加，導(dǎo)致大血管血容量下降；②及時(shí)修正干體重，并注意衣服增減對(duì)超濾量估算的影響，避免干體重設(shè)置過低；③透析開始時(shí)血流速度不宜過快；血流量逐漸增加，誘導(dǎo)期在200 mL/min以下；④對(duì)習(xí)慣性低血壓者，在血液透析開始時(shí)可適當(dāng)提高透析液濃度[7]；⑤透析前禁用降壓藥物；⑥使用腎上腺受體激動(dòng)劑管通（鹽酸多米君）[8]；⑦ 營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥的患者采取定期補(bǔ)充白蛋白、血漿或全血以改善患者的一般狀況，使透析和超濾充分， 從而改善消化道癥狀，同時(shí)給予足夠的熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，補(bǔ)充鐵劑和使用促紅細(xì)胞生成素以糾正貧血；⑧改變血液凈化方法，心功能不好的可改用血濾或連續(xù)性血液凈化治療；⑨及時(shí)糾正低血壓，快速滴入生理鹽水或高滲葡萄糖。有報(bào)道稱左卡尼汀治療可以改善患者的整體狀況的同時(shí)同樣也可以減少透析相關(guān)低血壓的發(fā)生率[9-10]。

血液透析中發(fā)生低血壓應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，立即處理低血壓，防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生以提高透析效果，提高透析患者的生存質(zhì)量。

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[10] 王丹，朱宏祥.以血液透析為主治療慢性腎功能衰竭并發(fā)左心衰30例臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010（23）：76-78.

（收稿日期：2014-01-09）

血液透析中Scr、BUN 等物質(zhì)的清除，維持血漿膠體滲透壓主要依賴血漿白蛋白，而隨著透析液的鈉濃度變化，血鈉的濃度降低，進(jìn)一步影響血漿晶體滲透壓，因此對(duì)營(yíng)養(yǎng)較差的患者必要時(shí)輸注白蛋白及血漿，對(duì)血鈉降低的患者采用高- 低鈉梯度透析法 即可防止血鈉過低，有可防止因透析液導(dǎo)致的血鈉過高引起的體重增加、血壓升高及口渴等不適感。

防治措施：①合理飲食，限制水份攝入，控制間期體重增加不超過干體重的30%，或增加透析時(shí)間或頻率，避免在血透過程中進(jìn)食，因血液透析中進(jìn)食可使胃腸道血流量增加，導(dǎo)致大血管血容量下降；②及時(shí)修正干體重，并注意衣服增減對(duì)超濾量估算的影響，避免干體重設(shè)置過低；③透析開始時(shí)血流速度不宜過快；血流量逐漸增加，誘導(dǎo)期在200 mL/min以下；④對(duì)習(xí)慣性低血壓者，在血液透析開始時(shí)可適當(dāng)提高透析液濃度[7]；⑤透析前禁用降壓藥物；⑥使用腎上腺受體激動(dòng)劑管通（鹽酸多米君）[8]；⑦ 營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥的患者采取定期補(bǔ)充白蛋白、血漿或全血以改善患者的一般狀況，使透析和超濾充分， 從而改善消化道癥狀，同時(shí)給予足夠的熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，補(bǔ)充鐵劑和使用促紅細(xì)胞生成素以糾正貧血；⑧改變血液凈化方法，心功能不好的可改用血濾或連續(xù)性血液凈化治療；⑨及時(shí)糾正低血壓，快速滴入生理鹽水或高滲葡萄糖。有報(bào)道稱左卡尼汀治療可以改善患者的整體狀況的同時(shí)同樣也可以減少透析相關(guān)低血壓的發(fā)生率[9-10]。

血液透析中發(fā)生低血壓應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，立即處理低血壓，防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生以提高透析效果，提高透析患者的生存質(zhì)量。

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[8] 姜華梅，劉潁.慢性腎功能衰竭竭血液透析療法的護(hù)理體會(huì)[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（4）：47.

[9] 蒙蘭芬.低溫、可調(diào)鈉與超濾模式透析對(duì)預(yù)防透析相關(guān)性低血壓的作用[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009（5）：102.

[10] 王丹，朱宏祥.以血液透析為主治療慢性腎功能衰竭并發(fā)左心衰30例臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010（23）：76-78.

（收稿日期：2014-01-09）