唐波　黃云　趙夏

【摘要】目的 分析覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的效果，總結(jié)治療的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析2012年8月～2013年4月在本科采用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者9例的臨床資料。結(jié)果 9例患者全部成功植入支架。1例出現(xiàn)截癱，隨訪1～9月，無(wú)移植物移位，內(nèi)漏，瘤體破裂等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是治療DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層的有效方法，具有安全，微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層；覆膜血管；腔內(nèi)治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R543.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【Abstract】Objective To analyse the effectiveness of endovascular stent-graft exclusion （EVSGE） in treating aortic dissection （AD） and to summarize the treatment experience . Methods Retrospectvely analyzed 9 patients with Debakey type Ⅲ AD underwent EVSGE from upture and no death occurred.Results All 9 cases of patients with successful stent implantation. 1 casesof paraplegia， followed up for 1 ～ September， no graft displacement， internal leakage， the occurrence of complications such as aneurysm rupture. Conclusion EVSGE was safe， minimally invasive and effective technique for the treatment of Debakey type Ⅲ AD .

【Key words】Aortic dissection； Stent-graft ； Transluminal therapy

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是一種危急的主動(dòng)脈病變。據(jù)統(tǒng)計(jì)其年發(fā)病率為5～10例/100萬(wàn)，90%伴有高血壓。如不及時(shí)處理，主動(dòng)脈夾層的病死率高達(dá)80%[1]。傳統(tǒng)的外科手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥和死亡率高。1994年，Dakes等首先報(bào)到應(yīng)用覆膜支架治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[2]。目前，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)已成為治療Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層首選治療方法[3]。2012年8月～2013年5月我科采用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療了

9例Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年8月～2013年4月于自貢市第四人民醫(yī)院心胸外科行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的9例Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者，均為男性；年齡49～71歲。平均年齡60.4歲。全組均術(shù)前經(jīng)64排螺旋CT血管照影（CTA）明確主動(dòng)脈夾層破口的位置及病變范圍。9例患者中，2例系降主動(dòng)脈壁間血腫。術(shù)前均有高血壓，最高者收縮壓220 mmHg。9例患者中，多數(shù)腹腔內(nèi)臟器血管開(kāi)口于真腔，1例左腎動(dòng)脈開(kāi)口于假腔[1]。術(shù)前均無(wú)腎功能異常。慢性?shī)A層2例，其余均是急性?shī)A層。主動(dòng)脈破口近端距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口平均約3.2 cm。術(shù)前患者嚴(yán)格控制血壓、心率。用硝酸甘油或硝普鈉靜脈泵入控制血壓，口服倍他樂(lè)克，控制心率。嗎啡或雙氯芬酸利多卡因針劑鎮(zhèn)靜，止痛。

1.2 支架的選擇

選用的是北京有研億金公司記憶合金血管支架，直徑30～34 mm，平均31.7 mm。長(zhǎng)度120～150 mm，平均136.6 mm。

1.3 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均采用全身麻醉，氣管插管。手術(shù)在DSA室實(shí)施。穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈，置入5F或6F導(dǎo)管鞘和帶刻度豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈。將豬尾導(dǎo)管留置在左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)，作為左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的標(biāo)記。經(jīng)豬尾導(dǎo)管注射造影劑，行左前斜位45°主動(dòng)脈弓及胸腹主動(dòng)脈造影，確定主動(dòng)脈裂口的位置及大小[2]。測(cè)量裂口距左鎖骨下動(dòng)脈的距離及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口后正常主動(dòng)脈直徑（近端錨定區(qū)直徑）。選擇的支架直徑比近端錨定區(qū)直徑大10%～15%。做腹股溝做切口，游離股動(dòng)脈，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，將超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入真腔，直達(dá)升主動(dòng)脈。全身肝素化后，橫行切開(kāi)股動(dòng)脈，再沿該超硬導(dǎo)絲送入有帶膜支架的導(dǎo)送器，將導(dǎo)送器送至恰當(dāng)?shù)奈恢?，確定移植物覆膜部分能完全封閉內(nèi)膜破口。控制性降壓至收縮壓80～90 mmHg，緩慢后撤外鞘管釋放覆膜支架。再次主動(dòng)脈造影確定支架位置正常，破口封閉，支架近遠(yuǎn)端無(wú)內(nèi)漏，真腔血流恢復(fù)正常。撤出導(dǎo)送器，縫合股動(dòng)脈切口[3]。

2 結(jié) 果

9例患者全部成功植入覆膜支架，破口一次性封堵成功。造影顯示假腔無(wú)顯影，1例出現(xiàn)極小量?jī)?nèi)漏，2月后隨訪內(nèi)漏完全消失。術(shù)后2～5天有7例出現(xiàn)中度發(fā)熱，1例低熱，6例有不同程度白細(xì)胞增高。經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)正常。7例術(shù)后述胸背部疼痛不適，但程度可忍受。時(shí)間最短的術(shù)后2周疼痛消失，隨訪觀察最長(zhǎng)的2月后癥狀好轉(zhuǎn)。無(wú)圍手術(shù)期死亡，無(wú)感染，血管損傷，腹腔臟器功能障礙。1例患者出現(xiàn)脊髓損傷，術(shù)后3天出現(xiàn)雙下肢感覺(jué)異常，下肢肌力減退。住院期間經(jīng)治療后癥狀緩解，隨訪半年后仍有感覺(jué)減退，走路跛行。9例患者隨訪期間，均未發(fā)現(xiàn)移植物有滑脫、移位、內(nèi)漏[4]。

3 討 論

AD是指血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫并沿主動(dòng)脈壁延伸剝離的一種心血管系統(tǒng)的危重疾病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，死亡率極高。主動(dòng)脈中層退行性變是多數(shù)非創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層分離的首要因素。多見(jiàn)于中青年。此病變是數(shù)種遺傳結(jié)締組織疾病的內(nèi)在缺陷（如馬凡氏綜合征），常見(jiàn)于近端夾層分離，易形成DebakeyⅠ型、DebakeyⅡ型夾層。高血壓多見(jiàn)于老年人，常致遠(yuǎn)端夾層分離，易形成DebakeyⅢ夾層。本手術(shù)組，9例患者平均年齡63歲，均有高血壓。可見(jiàn)高血壓是老年人主動(dòng)脈Debakey Ⅲ型夾層形成的主要原因。術(shù)前控制血壓非常重要，降低血壓可降低血流對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊。血壓下降后疼痛減輕或消失是主動(dòng)脈夾層停止擴(kuò)展的臨床指針[5]。臨床常用的加壓藥是血管擴(kuò)張劑，但單獨(dú)運(yùn)用血管擴(kuò)張劑，可反射引起兒茶酚胺釋放增加，導(dǎo)致左室收縮力增強(qiáng)，主動(dòng)脈dP/dt升高，這一作用可能潛在促進(jìn)夾層分離擴(kuò)展[4]。為減少心室收縮力與速度，降壓的同時(shí)予β-受體阻滯劑類(lèi)藥物十分重要。我們術(shù)前常規(guī)用硝酸甘油或硝普鈉靜脈泵入控制血壓，同時(shí)給予美托諾爾口服。

CT管造影檢查（CT angiograghic，CTA）是目前確診該病的重要手段之一。它能顯示瘤體的大小、部位及范圍?！半p腔征”是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤CT掃描的特有征象。64排CT對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷有很重要的意義，它可以清楚顯示血管病變的部位、范圍、大小[6]。對(duì)確定手術(shù)方式有決定意義。術(shù)前仔細(xì)閱讀CTA檢查，重點(diǎn)了解夾層破口的位置，夾層裂口近端與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的距離，及該處主動(dòng)脈的直徑，夾層近端破口的長(zhǎng)度。本組9例患者術(shù)前均行了CTA檢查，估計(jì)支架大小，長(zhǎng)度及放置的部位，從而確定了具體手術(shù)方式[7]。

對(duì)于夾層近端內(nèi)膜破口距左鎖骨下動(dòng)脈<15 mm的患者，為防止支架膜部將左鎖骨下動(dòng)脈覆蓋，通常需行左鎖骨下動(dòng)脈至頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流手術(shù)。本組9例中，內(nèi)膜破口與左鎖骨下動(dòng)脈距離最近的1例為12 mm，我們未做轉(zhuǎn)流，直接安置支架。術(shù)中將首支架（裸支架）超越左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口外，覆膜起始段剛剛位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，左鎖骨下動(dòng)脈1/5被封閉。術(shù)后造影無(wú)內(nèi)漏，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，無(wú)左上肢感覺(jué)和功能障礙。我們的體會(huì)是，對(duì)于破口靠近左鎖骨下動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤，近端瘤頸的錨定作用非常重要，為保證有足夠的近端瘤頸以錨定支架和防止內(nèi)漏，除了首支架（裸支架）要超越左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口外，覆膜起始段需要將左鎖骨下動(dòng)脈小部分封閉。如開(kāi)始掌握不好，最好先行轉(zhuǎn)流手術(shù)，再放置支架，這樣更安全[8]。

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（Aortic intramural hematoma ，AIH）指主動(dòng)脈壁內(nèi)出血或主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫形成，沒(méi)有主動(dòng)脈夾層的內(nèi)膜片，是一種不典型主動(dòng)脈夾層，繼續(xù)發(fā)展成為主動(dòng)脈夾層或吸收。與AD相似，有較高的危險(xiǎn)性和死亡率[5]。對(duì)于AIH的治療，手術(shù)還是內(nèi)科藥物治療存在爭(zhēng)議。因AIH患者不存在真假腔，介入手術(shù)中不擔(dān)心將移植物放入假腔中，操作較容易，風(fēng)險(xiǎn)小。我們認(rèn)為發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫合并有穿透性潰瘍，患者胸痛癥狀明顯的患者，可以考慮手術(shù)。本組2例AIH患者，術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪壁間血腫消失。

腔內(nèi)治療術(shù)后，80%以上患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞增高等腔術(shù)后反應(yīng)綜合征[9]，本組患者有8例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，6例白細(xì)胞增高，可能與手術(shù)出血、放射線照射、介入器材對(duì)血液成分的破壞，假腔內(nèi)血栓吸收有關(guān)。通常經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后，2周內(nèi)可恢復(fù)[9]。

本組9例患者手術(shù)效果滿意。但總的例數(shù)少，隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步觀察。我們認(rèn)為覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，是一種安全、有效的方法，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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