鐘梅++鐘小明++羅漢秀++黃慧民++謝東明

摘要：目的 評(píng)價(jià)血管縫合器對(duì)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層患者的安全性。方法 2012年6月～2016年7月我院收治的主動(dòng)脈夾層（DebakeyⅢ型）患者40例，隨機(jī)分成對(duì)照組（20例）和觀察組（20例）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法建立股動(dòng)脈入路完成手術(shù)；觀察組經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺建立股動(dòng)脈入路完成手術(shù)，術(shù)后使用血管縫合器縫合血管，觀察使用血管縫合器對(duì)患者制動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，以及并發(fā)癥的影響。結(jié)果 對(duì)照組和觀察組術(shù)后制動(dòng)時(shí)間分別為（19.7±2.7）h 和（8.9±1.8）h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后平均住院時(shí)間分別為（7.8±1.5）d 和（6.2±1.6）d，差異有具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。住院費(fèi)用分別為（11985.6±758.0）元和（11452.9±439.0）元，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率分別為 20.0%和 15.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用血管縫合器止血是一種安全、可靠的方法，可以縮短術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，減少住院費(fèi)用和術(shù)后住院時(shí)間，值得進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞：血管縫合器；主動(dòng)脈夾層；影響

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈破口處流入主動(dòng)脈中膜層，使主動(dòng)脈中膜分離，并沿主動(dòng)脈縱軸方向撕裂，形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)。臨床上常表現(xiàn)為患者突發(fā)難以忍受的劇烈疼痛、休克癥狀，且患者的休克表現(xiàn)與血壓呈不平行關(guān)系，是心血管科最為兇險(xiǎn)的疾病，發(fā)病24 h內(nèi)死亡率40%，無(wú)論保守治療還是手術(shù)治療，死亡率都很 高[1]。目前治療上包括藥物，外科手術(shù)和腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular graft exclusion，EVGE），其中藥物治療療效極差，傳統(tǒng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多。主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)具有創(chuàng)傷少、手術(shù)時(shí)間短、失血量少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但是目前大多采用的是傳統(tǒng)全麻或者硬膜外麻醉下切開(kāi)暴露股動(dòng)脈穿刺完成手術(shù)。本文闡述在局麻下使用血管縫合裝置在EVGE術(shù)后的安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年6月～2016年7月我院收治的主動(dòng)脈夾層（DebakeyⅢ型）患者40例，其中男22例，女18例，年齡38～64歲，平均年齡51.4歲。隨機(jī)分成對(duì)照組（20例）和觀察組（20例）。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡分別，合并高血壓、糖尿病及外周動(dòng)脈粥樣硬化等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本項(xiàng)臨床試驗(yàn)方案在試驗(yàn)前得到贛南醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)書(shū)面的批準(zhǔn)。所有病例術(shù)前均行主動(dòng)脈全程增強(qiáng)螺旋CT檢查，明確診斷為主動(dòng)脈夾層（DebakeyⅢ型）并明確夾層破口的位置、大小。

1.2方法 所有患者入院后即行主動(dòng)脈CTA檢查，了解夾層破口位置以及各重要臟器血管血供情況，并確定入路血管。術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者，根據(jù)患者的癥狀及體征和理解給予鎮(zhèn)痛，并將患者的血壓和心率控制在安全范圍內(nèi)，收縮壓為100～120 mmHg，心率為60～70次/min?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中均用局部麻醉， seldings法穿刺左橈動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，沿動(dòng)脈鞘注入肝素2000u。5F豬尾導(dǎo)管經(jīng)左橈動(dòng)脈致升主動(dòng)脈，左前斜50°造影，結(jié)果顯示：主動(dòng)脈夾層（DebekeyⅢ），破口離左鎖骨下動(dòng)脈2 cm左右，未見(jiàn)逆撕至左鎖骨下動(dòng)脈，左椎動(dòng)脈較粗。穿刺左股靜脈，置入6F動(dòng)脈鞘，置入6F二極起搏電極至右室心尖部，備用；穿刺右股動(dòng)脈，預(yù)留兩把ProGlide縫合器，備用；置入10F動(dòng)脈鞘，注入4000 u肝素，送入6FJR4.0造影導(dǎo)管直至升主動(dòng)脈，送入專(zhuān)用鋼絲Lunderquist至升主動(dòng)脈，選用支架，體外充分排氣，支架輸送系統(tǒng)定位，定好位后，右室180次/min起搏，血壓控制在 90/60 mmHg下釋放?？梢?jiàn)支架位置良好；重復(fù)升主動(dòng)脈造影，左前斜50°下，造影未見(jiàn)內(nèi)漏，未見(jiàn)假腔顯影，左鎖骨下動(dòng)脈血流良好。撤出輸送系統(tǒng)，縫合股動(dòng)脈，膠布加壓固定。對(duì)照組患者取平臥位，氣管插管，全麻后，常規(guī)消毒鋪巾， seldings法穿刺左橈動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，沿動(dòng)脈鞘注入肝素6000 u。5F豬尾導(dǎo)管經(jīng)左橈動(dòng)脈致升主動(dòng)脈，左前斜50°造影，結(jié)果顯示：主動(dòng)脈夾層（DebekeyⅢ），確定破口位置。沿右側(cè)腹股溝處，股動(dòng)脈走行處逐層切開(kāi)皮膚，皮下組織，暴露股動(dòng)脈，近、遠(yuǎn)端套入橡皮圈備用。選用合適支架，體外充分排氣。直視下穿刺右股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，送入帶刻度端孔導(dǎo)管，分段造影，直至升主動(dòng)脈，送入專(zhuān)用鋼絲，支架輸送系統(tǒng)定位，定好位后，釋放?？梢?jiàn)支架位置良好，造影未見(jiàn)內(nèi)漏，未見(jiàn)假腔顯影。撤出輸送系統(tǒng)，對(duì)照組縫合股動(dòng)脈，皮下組織，皮膚。拔除動(dòng)鞘，壓迫穿刺點(diǎn)，加壓包扎。觀察組術(shù)后用血管縫合器縫合股動(dòng)脈切口，無(wú)菌沙塊覆蓋穿刺切口，無(wú)需加壓包扎。返回病房后，臥床休息。

1.3術(shù)后處理 應(yīng)用擴(kuò)血管藥物、β-受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑，控制收縮壓在 100～120 mmHg，心率 60～70 次/min。對(duì)感染高?；颊叱Ｒ?guī)使用抗生素 24～48 h。對(duì)合并老齡患者、腎功能不全、糖尿病等對(duì)比劑腎病高危因素患者采用水化治療。所有患者術(shù)后下肢制動(dòng)并監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，觀察穿刺處有無(wú)滲血、血腫、感染及假性動(dòng)脈瘤等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用組間樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有入路建立成功率均為 100%，對(duì)照組和觀察組術(shù)后制動(dòng)時(shí)間分別為（19.7±2.7）h 和（8.9±1.8）h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后平均住院時(shí)間分別為（7.8±1.5）d 和（6.2±1.6）d，差異有具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），住院費(fèi)用分別為（11985.6±758.0）元和（11452.9±439.0）元，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。并發(fā)癥發(fā)生率分別為 20.0%和 15.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

EVGE 較傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層（DebekeyⅢ）具有安全、有效、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，目前大部分患者均采用腔內(nèi)隔絕術(shù)[2]。EVGE多發(fā)生于中老年患者，常合并腰椎間盤(pán)突出、骨質(zhì)疏松、前列腺增生等疾病，治療的長(zhǎng)時(shí)間臥床使患者產(chǎn)生厭倦和焦慮感顯著增加[3]；而且，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致血液黏稠度高，增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，肺動(dòng)脈和腦栓塞的概率增高，直接影響手術(shù)的預(yù)后[4]。

血管縫合器作為一種新型的針對(duì)穿刺點(diǎn)局部的縫合裝置，不僅可以明顯減少患者的臥床時(shí)間和住院時(shí)間，也可以減輕對(duì)外周血管的損傷。有研究證明：冠狀動(dòng)脈介入治療應(yīng)用血管縫合器的患者其并發(fā)癥的發(fā)生明顯低于人工止血[5]。本組資料顯示經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺較外科切開(kāi)完成手術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯減低，提高了患者對(duì)股動(dòng)脈途徑主動(dòng)脈介入治療的依從性，為進(jìn)一步開(kāi)展介入學(xué)科的工作提供了更廣闊的空間和基礎(chǔ)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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