孫偉+尹德春+王琦

【關(guān)鍵詞】 腦血栓；主動(dòng)脈夾層；螺旋CT

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.160

1 臨床資料

患者， 男， 44歲， 教師。于2015年7月16日因陣發(fā)性胸悶2年， 加重伴頭暈2 h入院。患者于2年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶， 無(wú)胸痛、氣短， 發(fā)作癥狀持續(xù)10 min/d左右， 未系統(tǒng)診治。入院前2 h起床時(shí)突然出現(xiàn)胸悶再發(fā)， 伴有頭暈， 并且摔倒， 但意識(shí)清， 伴有一過(guò)性右上肢肌力下降來(lái)診。患者既往有高血壓病史2年， 血壓最高達(dá)160/90 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 否認(rèn)其他病史。入院查體：體溫（T）36.3℃， 心率（P）51次/min， 呼吸（R）20次/min， 血壓（Bp）175/59 mm Hg， 神清， 自主體位， 表情痛苦， 頸靜脈無(wú)充盈。雙肺聽(tīng)診呼吸音清， 未聞及啰音。P51次/min， 律齊， 無(wú)雜音。腹軟， 無(wú)壓痛， 肝脾肋下未觸及， 腸鳴音正常， 外周動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)， 雙下肢無(wú)水腫。采血化驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）11.1×109 /L， 血紅蛋白（Hb）正常， 血小板計(jì)數(shù)（PLT）165×109/L， 凝血時(shí)間13.3 s， 腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白正常。頭顱CT：正常。心電圖：竇性心律， 無(wú)明顯ST-T改變。擬診斷：胸悶待查短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）高血壓病2級(jí)。給予擴(kuò)血管、抗血小板、控制血壓， 調(diào)脂治療。

入院后患者胸悶癥狀無(wú)明顯緩解， 仍有頭暈。血壓控制可。于入院后第3天出現(xiàn)頭暈加重， 伴右側(cè)肢體活動(dòng)不靈， 此時(shí)心臟彩超回報(bào)：主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈明顯增寬， 心包積液。再次急查頭CT：提升腦梗塞（圖1）。急查主動(dòng)脈CTA：頭臂干、左頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、全主動(dòng)脈及左側(cè)髂總動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)條形充盈缺損， 腸系膜下動(dòng)脈開(kāi)口于假腔（圖2）。診斷主動(dòng)脈夾層（Ⅰ型）?；颊邫z查完主動(dòng)脈CTA于返回病房過(guò)程中猝死。

2 討論

主動(dòng)脈夾層（AD）是主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜， 使中膜分離， 并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展， 從而造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變[1]。AD死亡率高， 約50%患者死亡， 其中20%患者就診前死亡， 30%患者在院內(nèi)死亡[2]。

本例患者44歲， 既往有高血壓病史， 以胸悶、頭暈、一過(guò)性上肢肌力下降等腦缺血癥狀為主要表現(xiàn)， 臨床考慮胸悶待查， 不除外急性腦血管病， 無(wú)主動(dòng)脈夾層的典型表現(xiàn)， 主動(dòng)脈CTA提示主動(dòng)脈夾層（Ⅰ型）， 考慮患者頭暈、肢體活動(dòng)不靈為主動(dòng)脈夾層撕裂到頭臂干、左頸總動(dòng)脈所致腦供血不足， 檢查回病房過(guò)程中猝死， 考慮為主動(dòng)脈夾層破裂。

隨著血管夾層部位不同， AD臨床表現(xiàn)也多變， 急性期典型的癥狀為突發(fā)胸痛、后背部或腹痛， 呈撕裂樣， 也可伴有腰背部、下腹部轉(zhuǎn)移性疼痛或放散痛；慢性期患者可無(wú)明顯癥狀或伴有反復(fù)發(fā)作的隱痛、轉(zhuǎn)移性疼痛， 也可表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶或暈厥、下肢水腫等[3]。但患者首發(fā)癥狀為頭暈、肢體無(wú)力較少見(jiàn)， 分析其臨床資料可減少臨床誤診。

本病史的診斷經(jīng)驗(yàn)是：①對(duì)于青年卒中患者在分析病因時(shí)除考慮腦血管病也要想到其他少見(jiàn)病因， 如本病例的主動(dòng)脈夾層；②發(fā)病>6 h患者仍有腦供血不足癥狀考慮復(fù)查頭CT；③對(duì)于有胸悶、腹痛等其他非腦血管疾病的臨床表現(xiàn)的患者， 尤其有高血壓病史患者， 要及時(shí)查心臟彩超或主動(dòng)脈CTA。

參考文獻(xiàn)

[1] 翟俊格， 辛?xí)? 主動(dòng)脈夾層1例報(bào)告. 吉林醫(yī)學(xué)， 2014， 35（10）： 2269-2270.

[2] Sakakura K， Kubo N， Ako J， et al. Determinants of long-term mortality in patients with type B acute aortic dissection. American Journal of Hypertension， 2009， 22（4）：371-377.

[3] 崔萍. 以下肢水腫為首發(fā)癥狀的腹主動(dòng)脈夾層1例報(bào)告. 吉林醫(yī)學(xué)， 2013， 34（5）：996.

[收稿日期：2016-03-18]