呂學(xué)祥 金志剛 何望安 許應(yīng)杰

經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后患者無需長期臥床，手術(shù)成功率高，已成為常規(guī)治療方法，特別是當(dāng)冠心病患者存在合并癥，如同時(shí)存在心功能不全、腰椎畸形等不能平臥，雙下肢動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈狹窄時(shí)，與經(jīng)股動(dòng)脈入徑比較，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑方便可行［1］。同時(shí)，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑PCI 術(shù)后止血方便，且穿刺部位血管并發(fā)癥少，但隨著經(jīng)橈動(dòng)脈入徑PCI技術(shù)日趨普及，其相關(guān)并發(fā)癥也逐漸被認(rèn)識(shí)和重視，其中橈動(dòng)脈閉塞(radial artery occlusion，RAO)是常見并發(fā)癥之一［2］。近年經(jīng)驗(yàn)提示，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑PCI 術(shù)后患者急性RAO 的發(fā)生率并不低，少數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生患肢前臂顯著灼熱疼痛感、不能提重物和持久耐力下降，并造成嚴(yán)重不良心理影響。更重要的是，由于相當(dāng)部分老年患者為復(fù)雜、多支冠狀動(dòng)脈病變，常需要接受再次PCI，且患者在接受PCI 后可能還存在術(shù)后復(fù)查和靶血管再次血運(yùn)重建的問題，一旦發(fā)生RAO，必然會(huì)阻礙到患者再次PCI 入徑的選擇［3］。因此，如何防止RAO 的發(fā)生具有重要現(xiàn)實(shí)意義。本研究旨在探討脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)在經(jīng)橈動(dòng)脈入徑PCI 術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫止血中的作用，指導(dǎo)臨床預(yù)防RAO 的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013 年3 月至2014 年8 月于華潤武鋼總醫(yī)院經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI 的患者502 例，其中男306例(61.0%)。入選患者均為第一次行PCI，Allen’s試驗(yàn)陽性。成功穿刺后經(jīng)橈動(dòng)脈鞘管完成PCI 且順利拔除鞘管的患者均入選。排除術(shù)后出現(xiàn)血管痙攣，需要延時(shí)留置鞘管的患者。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字法完全隨機(jī)化分為兩組:常規(guī)組250 例，采用橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血;監(jiān)測(cè)組252 例，術(shù)后在橈動(dòng)脈壓迫止血中使用脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術(shù)前按《衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材(冠心病分冊(cè))》［4］服用阿司匹林(100 mg，每日1 次)和氯吡格雷(75 mg，每日1 次)，至少維持至術(shù)后3 d(口服氯吡格雷＜5 d 者，術(shù)前給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg)。動(dòng)脈穿刺成功后經(jīng)鞘管給予普通肝素(UFH)50 U/kg，續(xù)行PCI術(shù)時(shí)，追加UFH 50 U/kg。橈動(dòng)脈鞘管(日本泰爾茂公司)常規(guī)選用6 F 親水涂層動(dòng)脈鞘。術(shù)后不再使用UFH 及低分子肝素。

1.2.2 止血方法 經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI 術(shù)后即拔出動(dòng)脈套管。(1)常規(guī)組采用橈動(dòng)脈壓迫器(日本泰爾茂公司)壓迫止血7 h，分別于第2 小時(shí)和第4小時(shí)放氣2 次，每次放氣2 ml，于第7 小時(shí)除掉橈動(dòng)脈壓迫器。(2)監(jiān)測(cè)組亦采用橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血7 h，轉(zhuǎn)入病房時(shí)采用脈搏血氧儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，測(cè)拇指，若脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)顯示動(dòng)脈血氧飽和度正常(≥95%)，每隔1 h 觀測(cè)1 次，維持動(dòng)脈血氧飽和度正常，且分別于第2 小時(shí)和第4 小時(shí)放氣2次，每次放氣2 ml，于第7 小時(shí)除掉橈動(dòng)脈壓迫器;若脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)顯示動(dòng)脈血氧飽和度低下(＜95%)，則提前將橈動(dòng)脈壓迫器中氣囊減壓放氣，直至脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)顯示動(dòng)脈血氧飽和度正常(≥95%)，每隔1 h 觀測(cè)1 次，維持動(dòng)脈血氧飽和度正常，仍分別于第2 小時(shí)和第4 小時(shí)放氣2 次，每次放氣2 ml，于第7 小時(shí)除掉橈動(dòng)脈壓迫器;若提前將橈動(dòng)脈壓迫器中氣囊減壓放氣時(shí)，穿刺處出現(xiàn)出血，再次加壓后脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)顯示動(dòng)脈血氧飽和度低下(＜95%)，則退出監(jiān)測(cè)組，進(jìn)行直接紗布加壓包扎止血。

1. 2. 3 超聲檢測(cè) 所有患者72 h 內(nèi)通過多普勒超聲(美國GE 公司)確診有無RAO。RAO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為橈動(dòng)脈遠(yuǎn)段搏動(dòng)消失，橈動(dòng)脈多普勒示血流信號(hào)消失。急性RAO 定義為術(shù)后3 d 內(nèi)發(fā)生RAO。

1.3 資料收集

收集患者的臨床基線資料，包括年齡、性別、體重、高血壓病、糖尿病及高脂血癥等，記錄患者術(shù)中肝素用量及鞘管留置時(shí)間等數(shù)據(jù)。主要觀察終點(diǎn)是急性RAO 的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用珋±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者的年齡，性別，體重，高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙比例，肌酸酐值，術(shù)中肝素用量和鞘管留置時(shí)間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05，表1)。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者急性RAO 的發(fā)生情況比較

所有患者中經(jīng)超聲檢測(cè)發(fā)生14 例(2.8%)急性RAO，其中常規(guī)組13 例(5.2%)，監(jiān)測(cè)組1 例(0.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。監(jiān)測(cè)組中2 例提前將橈動(dòng)脈壓迫器中氣囊減壓放氣時(shí)，穿刺處出血，再次加壓后脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)顯示動(dòng)脈血氧飽和度低下(＜95%)，退出監(jiān)測(cè)組，進(jìn)行直接紗布加壓包扎止血，術(shù)后經(jīng)超聲檢測(cè)未發(fā)生急性RAO。

3 討論

本研究顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI 術(shù)后經(jīng)橈動(dòng)脈壓迫器常規(guī)壓迫止血時(shí)急性RAO 的發(fā)生率為5.2%，與既往研究急性RAO 發(fā)生率相當(dāng)，且RAO發(fā)生率較高與動(dòng)脈鞘管損傷血管、術(shù)后壓迫止血時(shí)間延長、使用器械加壓止血相關(guān)［5-6］。武漢市青山區(qū)為老工業(yè)基地，人員相當(dāng)集中，流動(dòng)性小，為本研究提供了非常良好的流行病學(xué)資料。

近年經(jīng)驗(yàn)提示，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI 術(shù)后患者急性RAO 后癥狀較顯著，一些患者會(huì)產(chǎn)生患肢前臂顯著灼熱酸痛感、針刺感、瘙癢感，負(fù)重力下降，如拎10 kg 重的水桶困難和持久耐力下降，術(shù)后右手開車1 h 即感明顯酸痛無力，并造成嚴(yán)重不良的心理影響。更重要的是，由于很多老年患者為復(fù)雜、多支冠狀動(dòng)脈病變，常需要接受再次PCI 治療，且患者在接受PCI 治療后可能還存在術(shù)后復(fù)查和再次血運(yùn)重建的問題，一旦發(fā)生RAO 必然會(huì)阻礙到患者再次PCI橈動(dòng)脈入徑的選擇。因此，降低經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI 術(shù)后患者RAO 的發(fā)生率顯得尤為重要而緊迫。經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI 術(shù)后，常規(guī)氣囊壓迫止血容易出現(xiàn)橈動(dòng)脈血流被完全阻斷而術(shù)者并不知情，這種血流中斷與術(shù)后RAO 存在著密切的關(guān)系。橈動(dòng)脈血流中斷時(shí)，同側(cè)拇指動(dòng)脈血氧飽和度可能降低，而脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)可及時(shí)地發(fā)現(xiàn)此類情況。脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)是能夠?qū)崟r(shí)無創(chuàng)地觀察到患者的動(dòng)脈血氧飽和度，較準(zhǔn)確地反映患者目前生命體征，從而避免有創(chuàng)穿刺動(dòng)脈抽血化驗(yàn)，無需延時(shí)得到化驗(yàn)結(jié)果。本研究參考國外的做法［7-8］，結(jié)合臨床實(shí)際工作，在經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI 術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫止血中，運(yùn)用脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)，同時(shí)盡可能避免對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果有影響的干擾因素［9］，當(dāng)脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)顯示動(dòng)脈血氧飽和度正常時(shí)，視為橈動(dòng)脈血流通暢，從而做到了壓迫止血時(shí)壓力適中，使術(shù)后橈動(dòng)脈盡可能不再完全閉塞。本研究中2 例患者提前將橈動(dòng)脈壓迫器中氣囊減壓放氣時(shí)，穿刺處出現(xiàn)出血，再次加壓后血氧儀監(jiān)測(cè)顯示動(dòng)脈血氧飽和度低下(＜95%)，退出監(jiān)測(cè)組，進(jìn)行直接紗布加壓包扎止血，術(shù)后經(jīng)超聲檢測(cè)未發(fā)生急性RAO，從而避免了可能出現(xiàn)的RAO及嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。所有患者經(jīng)超聲檢測(cè)橈動(dòng)脈，結(jié)果顯示，使用脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)下的急性RAO的發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，建議經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI 術(shù)后在橈動(dòng)脈壓迫止血中使用脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)，特別是在橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈搏動(dòng)較弱時(shí)，盡可能避免RAO 發(fā)生，減少臨床相關(guān)并發(fā)癥。

本研究未能進(jìn)一步隨訪所有RAO 患者3 個(gè)月之后的臨床轉(zhuǎn)歸，更多的臨床獲益尚需進(jìn)一步的臨床研究。

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