申強(qiáng) 朱永芝 鄧婷婷

先天性心臟病是指在胚胎發(fā)育時(shí)期由于心臟及血管形成障礙而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常，是先天畸形中最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占各類(lèi)畸形的28%［1］。先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)的傳統(tǒng)治療方法主要是開(kāi)胸手術(shù)，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。而心導(dǎo)管介入術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，大大降低了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但操作過(guò)程中仍可能引起心臟組織和結(jié)構(gòu)的破壞［2］。本研究通過(guò)心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平判斷患兒心肌損傷嚴(yán)重程度，分析各危險(xiǎn)因素與心肌損傷的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2010 年4 月至2014 年5 月在懷化醫(yī)院住院的99 例行介入治療的CHD 患兒，平均年齡0.5 ～20.0(7.6 ±1.7)歲，其中男41 例。99 例CHD 患兒中室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)28 例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)36 例、房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)35 例。所有CHD 患兒術(shù)前均經(jīng)心臟超聲、X 線、心電圖和體格檢查后確診［3］，排除出血性疾病、敗血癥、嚴(yán)重心肌病、肺動(dòng)脈高壓或術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重感染的患兒?；純夯蚣覍僦椴⑼庑惺中g(shù)者。

1.2 研究方法

所有患兒采用局麻或全麻后進(jìn)行常規(guī)介入治療，經(jīng)股靜脈或股動(dòng)脈入徑穿刺，穿刺成功后立即給予皮下注射100 U/kg 肝素。PAD 采用彈簧圈及蘑菇傘封堵法［4］，ASD 和VSD 采用蘑菇傘封堵法［5］。收集患兒術(shù)前和術(shù)后24 h 外周靜脈血2 ml，檢測(cè)血常規(guī)。將血液離心后得到上清，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)cTnI 水平，并用生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。cTnI ＜0.1 ng/ml 為正常［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以珋±s 表示，采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn);心肌損傷危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒術(shù)前術(shù)后cTnI 水平比較

不同癥狀患兒，術(shù)后cTnI 水平較術(shù)前顯著增高，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.001)。術(shù)前VSD、PDA 和ASD 患兒cTnI 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后VSD 組、PDA 組和ASD 組的cTnI 水平發(fā)生變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F =25.673，P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后患兒cTnI 水平的比較［ng/ml，珋±s］

表1 術(shù)前、術(shù)后患兒cTnI 水平的比較［ng/ml，珋±s］

注:cTnI，心肌肌鈣蛋白I;VSD，室間隔缺損;PDA，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;ASD，房間隔缺損

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 t 值 P值VSD(28 例)0.06 ±0.03 0.20 ±0.07 112.335 ＜0.001 PDA(36 例) 0.05 ±0.02 0.09 ±0.03 78.653 ＜0.001 ASD(35 例) 0.05 ±0.02 0.10 ±0.03 82.114 ＜0.001 F 值0.547 25.673 P 值2.137 ＜0.001

2.2 介入治療對(duì)先天性心臟病患兒心肌損傷的影響因素分析

介入封堵術(shù)后，99 例CHD 患兒中cTnI ＜0.1 ng/ml有24 例(24.2%)，cTnI ≥0.1 ng/ml 有75 例(75.8%)。對(duì)可能影響患兒心肌損傷的因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，兩組患兒年齡［(8.2 ±2.0)歲比(6.2 ±1.4)歲，P=0.008］、體重［(8.9 ±3.0)kg 比(6.0 ± 3.0)kg，P = 0.025］、手術(shù)時(shí)間［(45.3 ±16.8)min 比(105.2 ±37.1)min，P ＜0.001］、封堵器大小［(5.3 ± 3.3)mm 比(9.0 ±6.1)mm，P ＜0.001］、血紅蛋白差值［(8.0 ±2.9)g/L 比(6.6 ±1.4)g/L，P=0.009］、封堵器釋放次數(shù)［(1.3 ±1.2)次比(3.0 ± 0.8)次，P ＜0.001］、肺動(dòng)脈壓力［(30.6 ±10.2)mmHg比(35.4 ±12.4)mmHg，P =0.004］(1 mmHg = 0.133 kPa)及對(duì)比劑總量［(1.2 ±0.6)ml/kg比(2.6 ±1.0)ml/kg，P ＜0.001］比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而兩組性別、氣管插管比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表2)。

2.3 介入治療對(duì)先天性心臟病患兒心肌損傷的多因素回歸分析

對(duì)患兒的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、封堵器大小、肺動(dòng)脈壓力和對(duì)比劑總量進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，患兒體重、手術(shù)時(shí)間、封堵器大小、封堵器釋放次數(shù)和對(duì)比劑總量與cTnI≥0.1 ng/ml 相關(guān)，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，表3)。

3 討論

CHD 是嬰幼兒先天畸形最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，系心臟在母體內(nèi)發(fā)育不完整所致。既往研究表明，CHD是在遺傳缺陷的基礎(chǔ)上，受環(huán)境因素影響，發(fā)病率約為0.7%［7］。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，逐步開(kāi)創(chuàng)了CHD 治療的新紀(jì)元。保守估計(jì)，約65%CHD 患兒可通過(guò)介入治療得到根治。雖然介入治療的微創(chuàng)手術(shù)成功率較高、住院時(shí)間短，但仍會(huì)帶來(lái)一定的心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)［8］。

表2 介入治療對(duì)先天性心臟病患兒心肌損傷的影響因素分析

表3 介入治療對(duì)先天性心臟病患兒心肌損傷的多因素回歸分析

心肌肌鈣蛋白(cTn)是心肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白，cTnI 是cTn 亞型中的一種。目前臨床上判斷心肌損傷的標(biāo)志物有很多種，考慮到鑒定指標(biāo)的操作、費(fèi)用、靈敏度及特異度等，臨床上常選用肌酸激酶同工酶(creatinine Kinase，CK-MB)、cTnI 等作為心肌損傷標(biāo)志物。Granados-Riveron 等［9］研究表明，cTnI 反映介入治療對(duì)心肌損傷及微小肌的損傷的敏感度和特異度顯著高于CK-MB，尤其是在檢測(cè)早期心肌損傷時(shí)明顯優(yōu)于CK-MB。當(dāng)心肌受到損傷時(shí)，cTnI 能透過(guò)細(xì)胞膜釋放入血清中，一般在損傷后的12 ～24 h 出現(xiàn)峰值。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后VSD、PDA 和ASD 患者的cTnI 水平較術(shù)前均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Granados-Riveron 等［9］的研究結(jié)果基本一致。說(shuō)明介入治療引起心肌的損傷和溶解，以cTnI 值作為心肌損傷的參考指標(biāo)具有應(yīng)用價(jià)值。

本研究對(duì)可能影響心肌損傷的因素進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn)，兩組年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、封堵器大小、血紅蛋白差值、封堵器釋放次數(shù)、肺動(dòng)脈壓力及對(duì)比劑總量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與歐陽(yáng)娜等［10］研究結(jié)果一致。多因素Logistic 回歸分析顯示，患兒體重、手術(shù)時(shí)間、封堵器大小、封堵器釋放次數(shù)和對(duì)比劑總量與心肌損傷相關(guān)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。體重與介入治療造成的心肌損傷具有一定的相關(guān)性，患兒的體重越輕，心肌發(fā)育不完善，不成熟的心肌組織更易受到手術(shù)的創(chuàng)傷。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，說(shuō)明心肌與導(dǎo)管接觸的時(shí)間越長(zhǎng)，心肌受到創(chuàng)傷的概率也越高。封堵器的大小與心肌細(xì)胞的接觸面呈正相關(guān)，摩擦造成的心肌損傷也越大。造影時(shí)所用的對(duì)比劑是一種化學(xué)毒物，可通過(guò)缺損的細(xì)胞造成心肌損傷。封堵器釋放時(shí)可能通過(guò)封堵器的左右盤(pán)面對(duì)心肌組織機(jī)械摩擦，多次釋放必然增加患兒心肌損傷的概率。而其他因素如年齡、是否插管、性別等對(duì)心肌損傷未見(jiàn)顯著影響［11］。

綜上所述，體重、手術(shù)時(shí)間、封堵器大小、封堵器釋放次數(shù)和對(duì)比劑總量是介入治療造成CHD 患兒心肌損傷的重要影響因素。因此，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該嚴(yán)格遵守手術(shù)的適應(yīng)證，減少操作時(shí)間、提高操作水平和盡量減少對(duì)比劑總量是降低介入治療對(duì)CHD患兒心肌損傷的重要保障。在操作過(guò)程中，盡量選擇熟練的醫(yī)師、較小的封堵器，從而提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

［1］鄭博，王新剛，龔艷君，等. 直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前負(fù)荷劑量阿托伐他汀治療對(duì)急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2013，20:41-45.

［2］周勇，陳少萍，徐榮良，等. 皮下8 字縫合止血技術(shù)在結(jié)構(gòu)性心臟病介入術(shù)中的應(yīng)用. 介入放射學(xué)雜志，2012，21:984-986.

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