唐勇

【摘 要】目的：觀察無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)腹股溝斜疝100例的手術(shù)方法及臨床療效。方法：總結(jié)100例無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方法及治療效果，觀察手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥，術(shù)后隨訪觀察復(fù)發(fā)率。結(jié)果：術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少、無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后發(fā)熱9例，尿潴留20例，陰囊水腫2例，4例切口輕度異物感，全組無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝斜疝，治療效果好，技術(shù)難度較小，復(fù)發(fā)率低，麻醉選擇范圍廣，值得在基層醫(yī)院中推廣使用。

【關(guān)鍵詞】無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝；臨床療效

成人腹股溝疝是普外科的常見(jiàn)病。自1989年Lichtenstein首次提出“無(wú)張力疝修補(bǔ)”概念，近20多年來(lái)，隨著生物合成補(bǔ)片的不斷發(fā)展，各種無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成為臨床治療腹股溝疝的主要方式[1]，并取得良好效果。以往腹股溝斜疝手術(shù)損傷大、有張力，手術(shù)后有明顯疼痛，康復(fù)周期長(zhǎng)，初發(fā)腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率12%，而復(fù)發(fā)疝高達(dá)25%，總并發(fā)癥為5%～10%[2]。特別是老年人術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高。2012年1月至2015年6月對(duì)100例腹股溝疝采用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者100例，男98例，女2例，年齡22～85歲，平均53.5歲，其中斜疝98例，直疝2例，嵌頓疝5例，雙側(cè)4例，復(fù)發(fā)疝1例，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003年腹股溝疝分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ型52例，Ⅲ型37例，Ⅳ型11例，其中合并冠心病5例，慢性阻塞性肺病13例，前列腺肥大18例，住院時(shí)間5～8天，隨訪時(shí)間3～20個(gè)月，平均12個(gè)月。本組選用常州三聯(lián)星海疝補(bǔ)片，包括1個(gè)充填式網(wǎng)塞和1個(gè)成型平片。為醫(yī)用單純聚丙烯編織物材料。

1.2 手術(shù)方法

均采用硬膜外阻滯麻醉或腰麻，選擇腹股溝區(qū)髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)上1.5cm做斜切口長(zhǎng)5～7cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，注意保護(hù)好髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)，游離精索，在其內(nèi)上方找到疝囊后，游離疝囊及其與周?chē)M織粘連，明確腹股溝疝的性質(zhì)，巨大疝囊一般行中間橫斷，遠(yuǎn)端疝囊止血后置于原處，距疝囊頸1.5cm左右縫扎疝囊，把充填式網(wǎng)塞與疝囊縫合后，經(jīng)內(nèi)環(huán)口直接將疝囊翻入腹腔，將充填式網(wǎng)塞與疝環(huán)周?chē)母箼M筋膜平行縫合3針，固定。直疝則經(jīng)直疝三角翻入。適當(dāng)修剪平片后置于精索后方，內(nèi)環(huán)口精索從成型的圓孔內(nèi)穿過(guò)，裂口縫合1～2針，重建內(nèi)環(huán)，平整覆蓋在腹橫筋膜表面，外側(cè)緣縫合固定于腹股溝韌帶，上緣及內(nèi)側(cè)緣與弓狀緣和聯(lián)合肌腱間斷縫合數(shù)針，其下一針縫合與恥骨疏韌帶上，且縫針不應(yīng)過(guò)深，避免術(shù)后疼痛，重建外環(huán)口可容一小指。切口內(nèi)嚴(yán)格止血后依次縫合腹外斜肌鍵膜、皮下組織及皮膚。術(shù)后回病房后切口上置500g沙袋或者食用鹽壓迫切口5～6小時(shí)。

2 結(jié)果

每例手術(shù)時(shí)間40～80分鐘，平均60分鐘，患者術(shù)后7～10小時(shí)下床活動(dòng)，術(shù)后尿潴留20例，導(dǎo)尿后治愈；陰囊水腫2例，經(jīng)熱敷1周后吸收；術(shù)后發(fā)熱9例（<38.5℃），3天內(nèi)均自行退熱；4例切口輕度異物感，僅個(gè)別患者感輕微疼痛但能耐受，無(wú)需用止痛劑，體溫不高者術(shù)后3～4天出院，平均住院時(shí)間6天，術(shù)后門(mén)診拆線，切口均甲級(jí)愈合，經(jīng)隨訪3～20個(gè)月，平均12個(gè)月，全部無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝是基層外科的多發(fā)病，所有的腹股溝疝患者均為適應(yīng)證。此項(xiàng)技術(shù)因更符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)而使修補(bǔ)更加牢固，故適應(yīng)證更加廣泛。對(duì)中等腹壓升高及腹股溝管后壁更為薄弱的患者，如：慢性咳嗽、前列腺肥大而致排尿困難，習(xí)慣性便秘和高齡患者均可接受這種方法的疝修補(bǔ)術(shù)。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)將不同組織強(qiáng)行地縫合，改變了原有的解剖結(jié)構(gòu)，破壞了本來(lái)的結(jié)構(gòu)功能，并且張力大會(huì)使得縫合線斷裂，組織撕裂，致使腹壁強(qiáng)度減低，同時(shí)沒(méi)有行內(nèi)環(huán)的修補(bǔ)，結(jié)扎的疝囊仍能外凸，最終導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)。

而隨著充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在臨床上的應(yīng)用，目前基本已經(jīng)完全替代了傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)手術(shù)方式，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)更符合解剖和生理要求，大大減輕疼痛感，盡可能減少手術(shù)后復(fù)發(fā)的特點(diǎn)已在我國(guó)廣泛推廣，成為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝首先術(shù)式。它制成的錐形網(wǎng)塞，能分散腹腔內(nèi)壓力，能盡量減少修補(bǔ)后局部的高壓力，采用網(wǎng)片重建腹股溝管無(wú)張力的方法加強(qiáng)腹壁，特別適合應(yīng)用于腹腔內(nèi)壓力高以及腹股溝管后壁明顯薄弱的患者。補(bǔ)片具有很好的組織相容性，補(bǔ)片置入后與組織相容生長(zhǎng)，并與腹橫筋膜粘貼在一起，目的是讓腹股溝處的缺損達(dá)到加強(qiáng)修復(fù)，同時(shí)中性白細(xì)胞能自由通過(guò)，確保了補(bǔ)片的抗感染能力。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是符合解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)的修補(bǔ)方法[3]，它具有術(shù)后疼痛輕微，并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)低的特點(diǎn)，手術(shù)適應(yīng)證更寬，對(duì)合并有心肺疾病、前列腺肥大、習(xí)慣便秘及高齡患者均可使用該手術(shù)方法。

本組陰囊水腫2例，考慮系復(fù)發(fā)疝手術(shù)創(chuàng)面過(guò)大、止血不徹底所致。9例發(fā)熱屬正常手術(shù)后并發(fā)癥、局部吸收熱，20例尿潴留患者與老年合并前列腺增生和硬膜外麻醉有關(guān)，4例有切口異物感，考慮原因?yàn)槲闯浞值挠坞x內(nèi)環(huán)口間隙，未做任何處理3個(gè)月后異物感基本消失。本組病例中未發(fā)生因補(bǔ)片產(chǎn)生異物過(guò)敏現(xiàn)象而取出補(bǔ)片。

筆者的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)中徹底止血，避免切口內(nèi)積血，誘發(fā)感染，影響愈合。②充填式網(wǎng)塞要與疝環(huán)相適應(yīng)；內(nèi)環(huán)口較小可將錐狀網(wǎng)塞分葉剪去數(shù)片使其與內(nèi)環(huán)相配。補(bǔ)片裂口在精索處縫合結(jié)扎時(shí)不宜太緊。③平片放在內(nèi)側(cè)要超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)1～2cm，使直疝三角全部覆蓋，而且強(qiáng)調(diào)網(wǎng)片與恥骨結(jié)節(jié)部位的固定，其下一針縫合與恥骨疏韌帶上，且縫針不應(yīng)過(guò)深，應(yīng)該固定在該處的腱膜組織上，避免術(shù)后疼痛[4]。④補(bǔ)片植入人體后，作為一種異物有可能會(huì)出現(xiàn)排斥以及增加創(chuàng)面感染的幾率，尤其是對(duì)合并糖尿病以及局部有明顯感染的患者不適合使用。⑤手術(shù)中要?jiǎng)幼鬏p柔，止血要徹底。⑥術(shù)后應(yīng)防止咳嗽及便秘的發(fā)生，從而減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率。故筆者認(rèn)為無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療效果好，技術(shù)難度較小，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低是基層醫(yī)院治療成人腹股溝疝比較好的選擇，值得大力推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]AmidPK.Groinherniarepair：opentechniques[J].WorldJSurg，2005，29（8）：1046-1051.

[2]吳肇漢.無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)-疝修補(bǔ)術(shù)的新趨勢(shì)[J].中國(guó)實(shí)用外科

雜志，2001，21（2）：65.

[3]唐建雄.疝修補(bǔ)術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（2）：66.

[4]馬頌章.無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的一些問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（2）：67-78.