馬培芳 李建有

[摘要] 目的 探討髖部骨折住院患者照顧者負(fù)荷影響因素分析及實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)的效果。 方法 選擇120例髖部骨折住院患者的主要照顧者120例，采用CBI、SAS、SDS對(duì)照顧者進(jìn)行基線調(diào)查，分析照顧者負(fù)荷影響因素，后隨即分為干預(yù)組和對(duì)照組60例，干預(yù)組采用認(rèn)知行為干預(yù)，對(duì)比兩組CBI、SAS、SDS。 結(jié)果 照顧者文化程度、與患者關(guān)系、共同照顧人、照顧時(shí)間、家庭月收入及患者自理能力與照顧者負(fù)荷有關(guān)（P<0.05），其中共同照顧人、照顧時(shí)間、患者自理能力是照顧者負(fù)荷的獨(dú)立性影響因素（P<0.05）。干預(yù)后干預(yù)組發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)、社交性負(fù)擔(dān)、情感性負(fù)擔(dān)及總負(fù)荷均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），SAS、SDS得分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。CBI得分與SAS、SDS得分均呈正相關(guān)性（r=0.398、0.318，P<0.05）。 結(jié)論 髖部骨折住院患者照顧者照顧期間強(qiáng)度、時(shí)間、患者依賴程度及焦慮、抑郁程度與其負(fù)荷密切相關(guān)，認(rèn)知行為干預(yù)可以有效改善照顧者負(fù)荷和心理狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞] 主要照顧者；照顧者負(fù)荷；髖部骨折；認(rèn)知行為；心理狀態(tài)

[中圖分類號(hào)] R687.3；R473.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）19-0012-04

照顧者是患者治療康復(fù)的重要參與者，分為專業(yè)性和非專業(yè)性，親屬作為非雇傭的非專業(yè)性照顧者在日常護(hù)理過程中發(fā)揮重要作用[1]。照顧者負(fù)荷在國(guó)外已被廣泛重視，主要指在照顧過程中引起的主觀負(fù)面感受和客觀負(fù)面影響，進(jìn)而不利于患者治療和康復(fù)。近年來國(guó)內(nèi)對(duì)惡性腫瘤、老年癡呆、腦卒中等慢性嚴(yán)重疾病患者的照顧者負(fù)荷的重視逐漸增加，相關(guān)報(bào)道較多[2，3]。髖部骨折多發(fā)于中老年人，患者術(shù)后恢復(fù)和功能康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)照顧者時(shí)間、體力、經(jīng)濟(jì)、心理等方面要求較高，照顧者負(fù)荷大，國(guó)內(nèi)對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折患者照顧者負(fù)荷的研究尚為少見。本研究對(duì)髖部骨折患者主要照顧者負(fù)荷影響因素進(jìn)行分析，并探討認(rèn)知行為干預(yù)改善照顧者負(fù)荷和心理狀態(tài)的效果，為提高患者治療和康復(fù)護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年7月～2013年12月我院收治的髖部骨折住院120例患者的照顧者120名作為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；確診為髖部骨折；行手術(shù)治療，住院時(shí)間不少于7 d；主要由親屬照顧；認(rèn)知功能正常；術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：主要照顧者，即照顧時(shí)間最長(zhǎng)非雇傭的親屬，≥50%照顧時(shí)間[4]，每個(gè)患者納入一名主要照顧者；年齡≥18歲；認(rèn)知功能、語言溝通能力正常；無精神疾病史；自愿參加調(diào)查及干預(yù)。退出標(biāo)準(zhǔn)：研究期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、死亡、失訪的患者及其照顧者；主要照顧者變更；患者或照顧者主動(dòng)退出研究。術(shù)后第7 d進(jìn)行首輪調(diào)查，調(diào)查結(jié)束后將所有研究對(duì)象隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各60例，兩組患者年齡、性別、骨折類型、手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），照顧者年齡、性別、文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1、2。

1.2 調(diào)查工具及方法

照顧者負(fù)荷問卷（CBI）：24個(gè)條目，分為時(shí)間依賴性負(fù)擔(dān)、發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)、身體性負(fù)擔(dān)、社交性負(fù)擔(dān)、情感性負(fù)擔(dān)5個(gè)維度，采用5級(jí)評(píng)分制，得分越高負(fù)擔(dān)越重[5]。焦慮自評(píng)量表（SAS）：20個(gè)條目，得分越高焦慮越重，≥50分為焦慮[6]。抑郁自評(píng)量表（SDS）：20個(gè)條目，得分越高抑郁越重，≥53分為抑郁[7]。術(shù)后第7天采用CBI、SAS、SDS對(duì)照顧者進(jìn)行基線調(diào)查，采用自制資料收集表，收集患者年齡、性別、病情、自理能力（采用日常生活活動(dòng)完成情況分級(jí)[8]），照顧者年齡、性別、文化程度、職業(yè)、與患者關(guān)系、共同照顧人數(shù)、照顧時(shí)間、月收入；采用單因素和多因素分析影響照顧者負(fù)荷的因素。此后對(duì)照組常規(guī)護(hù)理和健康教育，干預(yù)組進(jìn)行為期11周的認(rèn)知行為干預(yù)，再次采用CBI、SAS、SDS對(duì)評(píng)價(jià)照顧者負(fù)荷、心理狀態(tài)及患者功能康復(fù)效果。

1.3 資料收集及質(zhì)控

由專人當(dāng)面說明、解釋調(diào)查表使用目的和使用方式，發(fā)放統(tǒng)一調(diào)查問卷，當(dāng)場(chǎng)填寫并回收，問卷采用與患者編號(hào)對(duì)應(yīng)匿名填寫，由照顧者自行填寫，避免誘導(dǎo)暗示，回收時(shí)現(xiàn)場(chǎng)檢查遺漏并補(bǔ)齊，由專人進(jìn)行問卷質(zhì)控。共發(fā)放120份問卷，回收120份，回收率和有效率均為100%，數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入法，進(jìn)行核對(duì)檢驗(yàn)。

1.4 認(rèn)知行為干預(yù)

住院期間每周組織照顧者開展2次健康宣教小講堂，每次20～30 min；出院后每2～3周組織1次健康宣教小講堂，并定期電話隨訪與照顧者進(jìn)行溝通交流。健康宣教內(nèi)容以認(rèn)知行為干預(yù)為主，向照顧者介紹髖部骨折患者術(shù)后護(hù)理及康復(fù)的重要性、照顧者在患者術(shù)后恢復(fù)和功能康復(fù)過程中所起作用的重要性、照顧者應(yīng)該具備的技能、患者的基本心理需求和溝通技巧、照顧者常見的心理問題及調(diào)節(jié)方式、如何規(guī)劃照顧者的時(shí)間安排、如何向外界獲取支持。重建照顧者對(duì)患者、疾病、自身的認(rèn)知，提高其心理應(yīng)對(duì)能力，改善照顧行為，在保證患者獲得良好康復(fù)效果的基礎(chǔ)上提高自身生活質(zhì)量。在小講堂之外，利用查房時(shí)間與照顧者進(jìn)行面對(duì)面交流，每位主要照顧者均保持與醫(yī)護(hù)的電話、電子郵件等通訊聯(lián)系，隨時(shí)咨詢并獲得問題解答。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察照顧者CBI、SAS、SDS問卷評(píng)分及其相關(guān)性，CBI問卷得分影響因素，比較認(rèn)知行為干預(yù)前后CBI各維度及總負(fù)荷、SAS、SDS得分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)、方差分析，相關(guān)性采用Pearson直線相關(guān)分析，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 照顧者負(fù)荷基線情況

120名照顧者CBI問卷總負(fù)荷為（46.21±5.92）分，時(shí)間依賴性負(fù)擔(dān)、發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)、身體性負(fù)擔(dān)、社交性負(fù)擔(dān)、情感性負(fù)擔(dān)分別為（16.95±3.21）分、（14.28±3.25）分、（8.54±2.95）分、（6.41±1.13）分、（1.21±0.32）分。SAS總分（55.21±5.26）分，≥50分89名（74.17%）；SDS總分（55.12±4.23）分，≥53分64名（53.33%）。CBI得分與SAS、SDS得分均呈正相關(guān)性（r=0.398、0.318，P<0.05）。

2.2 照顧者負(fù)荷相關(guān)因素分析

照顧者文化程度、與患者關(guān)系、共同照顧人、照顧時(shí)間、家庭月收入及患者自理能力與照顧者負(fù)荷有關(guān)（P<0.05），見表3。其中共同照顧人、照顧時(shí)間、患者自理能力是照顧者負(fù)荷的獨(dú)立性影響因素（P<0.05），共同照顧人和患者自理能力好可減輕照顧者負(fù)荷，照顧時(shí)間長(zhǎng)則增加照顧者負(fù)荷。見表4。

2.3兩組照顧者負(fù)荷、心理狀態(tài)比較

干預(yù)前兩組CBI各維度及總負(fù)荷無顯著性差異（P>0.05），SAS、SDS得分無顯著性差異（P>0.05）。干預(yù)后兩組無研究者退出，干預(yù)組發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)、社交性負(fù)擔(dān)、情感性負(fù)擔(dān)及總負(fù)擔(dān)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），SAS、SDS得分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表5。

3討論

髖部骨折患者治療和康復(fù)過程中需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床，生活自理能力較差，對(duì)照顧者的需求和依賴性大。Van等[9]調(diào)查顯示，髖部骨折患者照顧者主要負(fù)擔(dān)來源于體力、經(jīng)濟(jì)、時(shí)間的壓力。照顧者需要協(xié)助患者改變體位及完成日常起居對(duì)體力的消耗較大，治療花費(fèi)較高，而照顧者由于照顧占用的時(shí)間可能同時(shí)損失經(jīng)濟(jì)來源，因此經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本形成的巨大客觀壓力。長(zhǎng)時(shí)間的照顧帶來不容忽視的影響是照顧者主觀的心理狀態(tài)惡化，在自身發(fā)展、社會(huì)功能受限的擔(dān)憂及照顧的責(zé)任權(quán)衡過程中出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理活動(dòng)，極易產(chǎn)生不良情緒。Todd等[10]研究顯示焦慮是長(zhǎng)期患病生活自理能力差的患者照顧者早期最顯著的心理狀態(tài)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)抑郁等陰性情緒增加，可能產(chǎn)生嚴(yán)重的心理障礙，甚至可能威脅照顧者自身和患者的健康。

本研究對(duì)主要照顧者的調(diào)查顯示，在照顧至少持續(xù)7 d后，照顧者CBI評(píng)分位于較高的水平，說明在照顧較短時(shí)間內(nèi)髖關(guān)節(jié)骨折的照顧者已明顯感到負(fù)荷增加，這可能與住院早期患者病情嚴(yán)重，完全臥床，完全依賴照顧者，體力和精力消耗使照顧者倍感壓力；并且心理狀態(tài)調(diào)查顯示，焦慮和抑郁癥狀已顯現(xiàn)，分析顯示CBI和SAS、SDS評(píng)分均呈正相關(guān)，說明照顧者負(fù)荷與時(shí)間依賴性負(fù)擔(dān)、發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)、身體性負(fù)擔(dān)、社交性負(fù)擔(dān)、情感性負(fù)擔(dān)及心理狀態(tài)均密切相關(guān)，不良心理狀態(tài)則可能增加照顧者負(fù)荷的各維度感受[2，11]。

本研究照顧者結(jié)構(gòu)分析顯示，女性占照顧者的主力，這與家庭、社會(huì)職能及經(jīng)濟(jì)收入考慮有關(guān)，并且認(rèn)為女性心理韌性更高[12]，故女性照顧為更多家庭的選擇，但與男性相較，兩者負(fù)荷無顯著性差異，提示照顧行為對(duì)體力消耗、身體負(fù)擔(dān)、心理狀態(tài)的影響并不利于女性照顧者。年齡、職業(yè)等因素與經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本相關(guān)，但均無明顯的相關(guān)性。單因素分析結(jié)果顯示，文化程度、與患者關(guān)系、共同照顧人、照顧時(shí)間、家庭月收入及患者自理能力均為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素，文化程度高者負(fù)荷大，依然提示經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本的影響，文化程度高者其自我實(shí)現(xiàn)愿望、時(shí)間和收入的對(duì)應(yīng)性更強(qiáng)則使得照顧患者的隱性成本增加，負(fù)荷加重；親屬的親疏關(guān)系主要對(duì)心理承受力產(chǎn)生影響，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)可能受到其他因素干擾而發(fā)生改變，以上兩者均不是獨(dú)立的影響因素。家庭月收入也并不是本次調(diào)查的非雇傭照顧者負(fù)荷的重要因素，原因可能是親自照顧對(duì)照顧者自身的消耗高于經(jīng)濟(jì)能力帶來的補(bǔ)償[13]，而經(jīng)濟(jì)能力更好的家庭則更傾向于雇傭?qū)I(yè)性照顧者，從而不在本次研究范圍內(nèi)。共同照顧人、照顧時(shí)間、患者自理能力是照顧者負(fù)荷的獨(dú)立性影響因素，共同照顧人和照顧時(shí)間存在內(nèi)在聯(lián)系，主要照顧者照顧時(shí)間占據(jù)越多份額表明共同照顧人分擔(dān)越少，甚至無他人分擔(dān)，使得主要照顧者勞動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間均顯著增加，成為難以調(diào)和的客觀因素[14]?；颊咦岳砟芰碓从诨颊咧饔^能動(dòng)性和客觀機(jī)體功能，尤其對(duì)于老年患者，康復(fù)難度大，心理脆弱，依賴性高，將顯著增加照顧者護(hù)理細(xì)致度、頻率、強(qiáng)度[15]。

認(rèn)知行為干預(yù)是改善或重塑個(gè)體思維、信念、行為的一種心理治療方式，本研究主要針對(duì)照顧者自我認(rèn)知、情緒、心理應(yīng)對(duì)和行為應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行干預(yù)[16]。首先是讓照顧者對(duì)自我定位有明確認(rèn)知，客觀看待照顧行為、患者狀態(tài)，認(rèn)知自我情緒來源，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)和尋求外界幫助，提供相應(yīng)資源協(xié)助照顧者完成照顧行為，從而由內(nèi)至外減輕照顧者身體、心理負(fù)擔(dān)。通過本研究的實(shí)踐嘗試，結(jié)果顯示，11周后隨著患者逐漸康復(fù)及依賴性降低，兩組照顧者CBI總分均有所降低，但對(duì)照組變化并不明顯，其中發(fā)展受阻性負(fù)擔(dān)有所增加，表明隨著照顧時(shí)間的延長(zhǎng)，減輕照顧強(qiáng)度并不能緩解照顧者負(fù)擔(dān)，而干預(yù)組CBI發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)、社交性負(fù)擔(dān)、情感性負(fù)擔(dān)及總負(fù)擔(dān)均明顯降低且顯著低于對(duì)照組，認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)干預(yù)組照顧者心理、行為的改善有助于照顧者負(fù)荷的降低，有利于照顧者身心健康，從而提高對(duì)患者康復(fù)的護(hù)理質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-10-15）