王鋒

摘要：目的：在玻璃體切除手術(shù)中曲安奈德染色辨認(rèn)殘留的玻璃體皮質(zhì)和視網(wǎng)膜前膜的作用及效果。方法：術(shù)后隨訪觀察患者視力、眼壓、裂隙燈、眼底情況。結(jié)果：術(shù)中玻璃體腔注入曲安奈德后，容易顯示并切除殘留的玻璃體皮質(zhì)和視網(wǎng)膜前膜。結(jié)論：玻璃體切除手術(shù)中，應(yīng)用曲安奈德玻璃體腔內(nèi)注射后吸出，提高了手術(shù)操作的安全性。

關(guān)鍵詞：曲安奈德;玻璃體切除;玻璃體腔內(nèi)注射

臨床報(bào)道，曲安奈德在支氣管哮喘、瘢痕疙瘩、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病中應(yīng)用廣泛，且療效確切。因其有抗炎、免疫抑制、抗休克作用[1]，可以抑制細(xì)胞免疫，減輕炎癥反應(yīng)，抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，穩(wěn)定血-房水屏障，抑制新生血管形成。魯?shù)さ萚2]研究采用后Tenon囊下注射曲安奈德，觀察曲安奈德能通過抑制VEGF、IL-6、TNF-α的高表達(dá)，抑制了炎癥反應(yīng)，降低了黃斑水腫對視網(wǎng)膜造成的損傷。在玻璃體切割手術(shù)時(shí)曲安奈德可以應(yīng)用它的染色作用，幫助玻璃體后界膜及增殖膜的辨認(rèn)[3]。2011年6月至2013年6月，我院115例（118只眼）玻璃體手術(shù)中曲安奈德的應(yīng)用，現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

2011年6月至2013年6月我院玻璃體腔注入曲安奈德染色輔助行玻璃體切除手術(shù)患者115例（118只眼），其中男61例（64只眼），女54例（54只眼），年齡18-76歲，平均51.6歲。增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變51例（54只眼），視網(wǎng)膜血管閉塞、玻璃體出血21 例（21只眼），黃斑裂孔15例（15只眼），孔源性視網(wǎng)膜脫離20例（20只眼），全葡萄膜炎3例（3只眼），眼外傷5例（5只眼）。術(shù)前檢查項(xiàng)目： 裸眼視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈、直接眼底鏡、雙目間接眼底鏡、B 型超聲檢查，部分患者行 OCT 檢查。

1.2.1 手術(shù)方法

采用距角膜緣后4mm處做23G球結(jié)膜鞏膜穿刺口，行玻璃體切除手術(shù)，切除中軸部玻璃體后，直接抽取搖勻的 TA 注射液（ 規(guī)格1ml：40mg，生產(chǎn)地址ViaLicinio，11 22036 Erba，Como，Italy）0.1ml注入玻璃體腔，，立即以玻切頭抽吸作用將未吸附的曲安奈德的顆粒吸出，同時(shí)玻切頭的切割作用在玻璃體皮質(zhì)的操作，灌注液在玻璃體腔中的不斷沖洗，曲安奈德顆粒分散附著在玻璃體后皮質(zhì)或增殖膜上，完全切除玻璃體后皮質(zhì)及增殖膜。對于有黃斑裂孔者剝離內(nèi)界膜。對于孔源性視網(wǎng)膜脫離者進(jìn)行鞏膜外冷凝和視網(wǎng)膜激光光凝封閉裂孔，對于糖尿病視網(wǎng)膜病變行全視網(wǎng)膜光凝，對于血管性疾病所致玻璃體積血，則進(jìn)行血管閉塞區(qū)視網(wǎng)膜光凝治療。術(shù)中根據(jù)眼內(nèi)病變情況行視網(wǎng)膜激光光凝，氣/液交換，依據(jù)眼底病變程度選擇注入硅油或C3F8氣體填充，8-0可吸收縫線縫合結(jié)膜鞏膜穿刺口，包扎術(shù)眼。

1.2.2術(shù)后觀察

術(shù)后均隨訪3～6個(gè)月，全部患者術(shù)后檢查最佳矯正視力（國際標(biāo)準(zhǔn)視力表）、眼壓、裂隙燈檢查、眼底鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1視力

有109只眼（92.37%） 視力有不同程度的提高，9只眼（7.62%）沒有提高，與手術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 治療前后視力結(jié)果對比

分組? 光感? 眼前手動(dòng)? 眼前指數(shù)? 0.0.1-0.04? 0.05-0.1? 0.12-0.3? 0.3-0.6

術(shù)前? 8????? 48??????? 21??????? 25??????? 15?????? 1???????? 0

術(shù)后? 1????? 8???????? 43??????? 19??????? 35?????? 8???????? 4

2.2前房炎癥反應(yīng)

術(shù)后部分患者前房有不同程度的炎癥反應(yīng)情況，多為點(diǎn)狀滲出，有15只眼（12.71%），嚴(yán)重者瞳孔區(qū)有纖維素性滲出膜，有6只眼（5.08%），與視網(wǎng)膜光凝范圍和程度有關(guān)，且均為糖尿病患者。應(yīng)用復(fù)方妥布霉素滴眼液、美多麗滴眼液、復(fù)方妥布霉素眼膏點(diǎn)眼治療，7-14天后炎癥反應(yīng)消失;無眼發(fā)生眼內(nèi)炎。

2.3 眼壓觀察

手術(shù)后 1周內(nèi)監(jiān)測眼壓結(jié)果顯示：有18眼（15.25%）為一過性的眼壓升高，眼壓為22-40mmHg，局部卡替洛爾滴眼液點(diǎn)眼，口服醋甲唑胺片，必要時(shí)靜滴20%甘露醇注射液250ml，除有1人（C3F8填充眼），眼壓持續(xù)升高，其余患者眼壓均恢復(fù)正常。

3討論

玻璃體切除手術(shù)中，應(yīng)用曲安奈德染色玻璃體，明顯增加了透明玻璃體的可視性，特別在一些玻璃體后皮質(zhì)較難剝離的病例，顯示出優(yōu)勢。雖然在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中通過負(fù)壓升高、笛針等能夠人為造成玻璃體后脫離，但這些方法對術(shù)者要求較高[4]。如手術(shù)中玻璃體后脫離已存在，或常規(guī)操作可造成玻璃體后脫離，手術(shù)中就沒有必要再使用曲安奈德。

曲安奈德玻璃體腔內(nèi)注射主要并發(fā)癥為眼壓高，多見于年輕人，可發(fā)生在用藥后1周至數(shù)月，發(fā)生率約30%。黃智等[5]應(yīng)用0.5-1ml曲安奈德玻璃體腔注射的副作用及并發(fā)癥，共收集76例，有28只眼出現(xiàn)眼壓升高，占36.9%，有2只眼（2.6%）在短時(shí)間內(nèi)白內(nèi)障明顯加重;1只眼出現(xiàn)無菌性眼內(nèi)炎（1.3%）;2只眼（2.6%）在隨訪期間發(fā)生玻璃體出血。正確認(rèn)識曲安奈德玻璃體腔內(nèi)注射的適應(yīng)癥及并發(fā)癥，有助于指導(dǎo)臨床用藥。在臨床應(yīng)用后應(yīng)該注重術(shù)后隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。眼壓升高的機(jī)制并不明確，在本組研究中唯一1例眼壓持續(xù)升高者，為惰性氣體填充眼，可能與氣體膨脹有關(guān)，不認(rèn)為是單純性曲安奈德玻璃體內(nèi)注射引起[6]。

在曲安奈德染色輔助玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中，曲安奈德使用劑量大大低于治療時(shí)用藥，在玻璃體腔注射后立即以玻切頭抽吸作用將未吸附的曲安奈德的顆粒吸出，同時(shí)玻切頭的切割作用在玻璃體皮質(zhì)的操作，灌注液在玻璃體腔中的不斷沖洗，手術(shù)后在眼內(nèi)殘留的曲安奈德顆粒量很小。即使玻璃體腔殘留少量的曲安奈德顆粒，也有助于黃斑水腫的消退。有醫(yī)院對曲安奈德的研究證實(shí)，曲安奈德顆粒對培養(yǎng)的人視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞有毒性作用，這些結(jié)果與國外的報(bào)道相似[7]。因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)減少堆積的曲安奈德顆粒，避免造成視網(wǎng)膜的毒性作用。經(jīng)過對比研究表明，曲安奈德玻璃體手術(shù)中的應(yīng)用使手術(shù)者能清晰地辨認(rèn)和徹底地清除殘留在視網(wǎng)膜表面的玻璃體皮質(zhì)和視網(wǎng)膜前膜[8]，提高了手術(shù)操作的安全性。

參考文獻(xiàn)

[1]金有豫.藥理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：285-292.

[2]魯?shù)?，王康，李娜，?后Tenon囊下注射曲安奈德對激光光凝后糖尿病大鼠視網(wǎng)膜炎癥相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)的影響[J].中華眼底病雜志，2014，3（30）： 171-174.

[3]劉誼，嚴(yán)密.曲安奈德玻璃體腔注射的臨床應(yīng)用[J].中華眼底病雜志，2003，19： 263-265.

[4]李寅偉，韓麗英，徐燕.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中曲安奈德的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，1（7）：12-13.

[5]黃智，梁先軍，何錦賢等.玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)后并發(fā)癥分析[J].臨床眼科雜志，2007，15（1）：59-61.

[6]馬先禎，畢宏生，王興榮，等.TA玻璃體腔注射結(jié)合玻璃體切割術(shù)治療PDR[J].國際眼科雜志，2012，1（12）：116-118.

[7]Moshfeghi DM，Kaiser PK，Scott IU，et al.Acute endophthalmitis following intravitreal triamcinolone acetonide injection.Am J Ophthalmol，2003，136：791-796.

[8]趙憲孟，韓二營，于世輝，等.曲安奈德染色法在玻璃體切除手術(shù)中的應(yīng)

用[J].臨床眼科雜志，2012，20（2）：117-120.