譚葉輝　曾廣川　廖武

【摘要】 目的：觀察和評價曲安奈德輔助玻璃體切割術治療兒童眼內異物傷的臨床效果，以指導臨床治療。方法：將2012年1月-2016年10月在本院行玻璃體切割術的80例（83眼）兒童眼內異物傷患者，根據(jù)術中是否應用曲安奈德分為兩組：A組40例（42眼）行眼內異物取出聯(lián)合玻璃體切割、曲安奈德注射、眼內光凝、硅油填充術；B組40例（41眼）行眼內異物取出聯(lián)合玻璃體切割、眼內光凝、硅油填充術，術后隨訪均≥3個月。結果：80例眼內異物傷患兒均一次手術摘除異物，出院時視網(wǎng)膜均恢復。除2例（3眼）患者視力檢查不合作外，術后視力提高53例（56眼），其中A組31例（33眼），占78.57%，B組22例（23眼），占56.10%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.774，P=0.029）。41例（42眼）

術后矯正視力>0.05，其中A組25例（26眼），占61.90%，B組16例（16眼），占39.02%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.345，P=0.037）。13例（13眼）患者術后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，其中A組2例（2眼），發(fā)生率為4.76%，B組11例（11眼），發(fā)生率為26.83%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=7.648，P=0.006）。結論：玻璃體切割手術中輔助應用曲安奈德可明顯改善兒童眼內異物傷患者的視力預后，并可有效預防視網(wǎng)膜脫離等術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 曲安奈德； 眼內異物； 玻璃體切割術； 兒童

【Abstract】 Objective：To observe and valuate the clinical application efficacy of pars plana vitrectomy （PPV） assisted by Triamcinolone Acetonide（TA）for intraocular foreign body injury in childhood，in order to guide clinical treatment.Method：80 cases （83 eyes） intraocular foreign body injury in child who received PPV in our hospital from Jan 2012 to Oct 2016 were divided into two groups according to whether TA was used during PPV.40 cases （42 eyes） of group A were treated by intraocular foreign bodies extraction combined with vitrectomy，injecting TA into the vitreous cavity，intraocular photocoagulation and filling with silicone oil.40 cases （41 eyes） of group B were treated by intraocular foreign bodies extraction combined with vitrectomy，intraocular photocoagulation and filling with silicone oil.All the patients were followed-up more than three months after the surgery of intraocular foreign bodies extraction.Result：All intraocular foreign bodies were extracted successfully once.The retina were reset in all cases when they were out of hospital.Except of 2 cases （3 eyes） who did not cooperate in examination of visual acuity，the visual acuities increased in 53 cases （56 eyes），31 cases （33 eyes） （78.57%） in group A，and 22 cases （23 eyes） （56.10%） in group B.The differences were statistically significant between the two groups（ 字2=4.774，P=0.029）.There were 41 cases （42 eyes） out of blindness （corrected visual acuity>0.05），25 cases（26 eyes，61.90%） in group A and 16 cases （16 eyes，39.02%） in group B .The differences were statistically significant between the two groups（ 字2=4.345，P=0.037）.There were 13 cases （13 eyes） who encounter retinal detachment after PPV，the group A had 2 caces（2 eyes），the rate was 4.76%；the group B had 11 cases（11 eyes），the rate was 26.83%.The differences were statistically significant between the two groups（ 字2=7.648，P=0.006）.Conclusion：The assistant application of TA in PPV for intraocular foreign body injury in childhood can significantly improve the visual prognosis of the patients，and it can also prevent the serious complication after PPV for intraocular foreign body injury，such as secondary retinal detachment.The application of TA in PPV for intraocular foreign body injury in childhood is vaulable to promote its application in clinic.

【Key words】 Triamcinolone Acetonide； Intraocular foreign body； Pars plana vitrectomy； Child

First-authors address：Yuebei Peoples Hospital in Guangdong Province（The Affiliated Yuebei Peoples Hospital，Medical College of Shantou University），Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.010

眼內異物傷是一類兒童常見的高致盲性眼病[1]，占兒童眼外傷的20%～35%，常伴有眼球穿通傷、眼內出血、晶狀體損傷、視網(wǎng)膜脫離，甚至化膿性眼內炎等嚴重并發(fā)癥[2-4]，常導致視力明顯損傷，視功能完全喪失[1，5]，甚至需摘除眼球而造成終生殘疾[1，4]。玻璃體切割術是目前治療兒童眼內異物傷安全有效的方法，但術后仍有部分患者因視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥而使視力進一步損害[6-7]。為了改善兒童眼內異物傷患者的視力預后，降低視網(wǎng)膜脫離等術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，自2012年1月筆者在兒童眼內異物傷的玻璃體切割手術過程中輔助應用曲安奈德（Triamcinolone Acetonide，TA），取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將結果報告如下，以指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年1月-2016年10月在本院行玻璃體切割手術治療的80例（83眼）的兒童眼內異物傷患者納入本研究。納入標準：（1）患者年齡≤13歲；（2）有明確異物外傷史；（3）經眼部CT、X線平片或眼部B超證實眼內異物存在，三維重建定位為眼球后段異物或眼球壁異物；（4）異物位于視網(wǎng)膜表面或嵌頓于視網(wǎng)膜者，異物周圍無明顯包裹，不伴視網(wǎng)膜脫離；（5）屈光間質透明度尚可，間接檢眼鏡下可辨識眼內異物的位置和大小[1，8]。如患者年齡≥14歲，異物位于晶狀體內或晶狀體前，眼內異物伴視網(wǎng)膜脫離者則予以排除，不納入本研究。其中男65例，女15例，男女比例約為4∶1，年齡2～13歲，平均7.5歲；就診時間距受傷

2 h～20 d，平均7.5 d。根據(jù)術中是否應用曲安奈德分為兩組，A組40例（42眼）應用TA，B組40例（41眼）未應用TA。術前兩組患兒的性別、年齡、眼別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。本研究所涉及的研究方法均遵循《赫爾辛基宣言》，符合醫(yī)學倫理學原則，并獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。全部兒童眼內異物傷患者家屬均對本研究知情并同意患者作為研究對象納入該研究，均簽署知情同意書。

1.2 方法 80例兒童眼內異物傷患者入院后均急行眼部CT（或B超）檢查，詳細詢問受傷情況及異物的可能性質，檢查視力和眼球穿孔部位，急診行清創(chuàng)縫合修復眼球傷口，同時行眼內異物取出。其中A組40例（42眼）取出異物后行玻璃體切割、注射TA、眼內光凝、硅油填充術，B組40例（41眼）取出異物后行玻璃體切割、眼內光凝、硅油填充術。術前均先抽取0.5～1.0 mL玻璃體液和前房液行病原體培養(yǎng)+藥物敏感試驗，A組40例（42眼）患兒手術過程中，取出眼內異物后，向玻璃體腔中注入TA 0.05～0.10 mL。將殘留的玻璃體、膿液及病變的視網(wǎng)膜組織徹底清除，術后均予全身應用廣譜抗生素+局部的抗炎、抗感染治療，如合并化膿性眼內炎則待培養(yǎng)結果及藥敏實驗調整抗菌藥物。術后每天裂隙燈下檢查角膜情況及前房炎癥反應，雙目間接檢眼鏡下檢查玻璃體及視網(wǎng)膜情況，同時每天檢測視力及眼壓。兒童眼內異物傷術后均予連續(xù)隨訪，均隨訪≥3個月，每次隨訪均檢測患者裸眼（矯正）視力、眼壓，同時散瞳后行眼底檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組兒童眼內異物傷患者手術前后視力比較 80例（83眼）兒童眼內異物傷患者入院后均順利一次性摘出眼內異物，出院時所有患者眼內異物均已取出，視網(wǎng)膜均良好復位。玻璃體切割眼內異物取出術后隨訪期間除2例（3眼）視力檢查不合作外，術后視力提高53例（56眼），其中A組31例（33眼），占78.57%（33/42）；B組22例（23眼），占56.10%（23/41），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.774，P=0.029）。41例（42眼）術后矯正視力>0.05（脫盲），其中A組25例（26眼），占61.90%（26/42）；B組16例（16眼），占39.02%（16/41），兩組術后脫盲率比較差異有統(tǒng)計學意義

（ 字2=4.345，P=0.037），見表2。

2.2 兩組兒童眼內異物傷術后不同時間視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生情況比較 13例（13眼）兒童眼內異物患者術后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，其中A組2例（2眼），視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為4.76%（2/42）；B組11例（11眼），發(fā)生率為26.83%（11/41），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=7.648，P=0.006），見表3。另有10例（12眼）術后出現(xiàn)眼壓升高，8例為一過性（<30 mm Hg），予局部點用降眼壓藥物后，眼壓控制正常；其余2例患者行眼內硅油部分取出術后眼壓控制正常。9例（9眼）術后出現(xiàn)并發(fā)性白內障，均先后行白內障手術治療。

3 討論

曲安奈德（Triamcinolone Acetonide，TA）作為一種長效類固醇激素類藥物，目前已廣泛應用于眼科臨床治療，如玻璃體腔注射治療難治性糖尿病性黃斑水腫[9]，控制視網(wǎng)膜、葡萄膜和視神經的炎癥[10]，抑制增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）[11]和眼部新生血管生成[12]，同時作為一種活體染色劑，普遍應用于玻璃體視網(wǎng)膜手術中輔助玻璃體切除，清除視網(wǎng)膜、黃斑前膜及內界膜的剝除[11，13]，提高了手術的成功率，取得了良好的臨床效果。兒童眼內異物傷是一類高致盲性眼外傷，因為眼內異物傷后纖維母細胞增生活躍，PVR發(fā)生早，進展快[2，11]，同時兒童又往往不能配合治療，外傷后繼發(fā)眼內炎及視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率遠高于成人患者[4，14]。隨著現(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜手術的發(fā)展，對于兒童眼內異物傷，目前越來越多的眼科醫(yī)師選擇玻璃體切割術摘除眼內異物，特別是伴有玻璃體出血及化膿性眼內炎的患者，其治愈率較之前顯著提高，但術后仍有部分患者因合并化膿性眼內炎，視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼、持續(xù)性低眼壓等并發(fā)癥，導致視力進一步明顯受損，甚至視功能完全喪失、眼球萎縮致眼球摘除[4-7]。

為了改善兒童眼內異物傷患者的視力預后，降低視網(wǎng)膜脫離等術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，筆者自2012年1月在兒童眼內異物傷的玻璃體切割手術過程中輔助應用TA，取得了良好的臨床效果，納入本研究的80例（83眼）兒童眼內異物傷患者經玻璃體切割術治療后所有眼內異物均一次性摘除，出院時視網(wǎng)膜均復位良好。同時53例（56眼）術后視力明顯提高，占67.47%，并有41例（42眼）視力>0.05，脫盲成功，總脫盲率達50.60%。因為應用玻璃體切割術治療眼內異物傷可直視下摘除眼內全部異物，對伴有外傷性白內障者可同時行白內障摘除術，同時可徹底清除玻璃體積血、膿液及各種毒素。但眼內異物傷后眼內炎癥反應較重，視網(wǎng)膜水腫明顯，在玻璃體切割手術處理視網(wǎng)膜病變時，易產生視網(wǎng)膜裂孔或鋸齒緣截離致繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離[14-15]。本研究也不例外，13例（13眼）術后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率達15.66%。為了降低術后視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術成功率，筆者研究發(fā)現(xiàn)在玻璃體切割手術中輔助應用TA效果良好，術中應用TA的A組患者術后視力提高31例33眼（占78.57%），同時25例（26眼）矯正視力>0.05（脫盲，脫盲率達61.90%），而術中未應用TA的B組患者術后視力提高僅22例23眼（占56.10%），同時矯正視力>0.05（脫盲）的患者也僅16例16眼（占39.02%），兩組比較術后視力提高率及脫盲率差異均有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.774、4.345，P<0.05）。同時筆者研究發(fā)現(xiàn)術中聯(lián)合應用TA可明顯減少術后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生，A組患者僅2例2眼術后繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為4.76%，而B組患者術后繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離者多達11例11眼，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率高達26.83%，兩組術后繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=7.648，P<0.01）。

因為兒童眼內異物傷患者的玻璃體是成形的，混濁的玻璃體及膿液往往很難清除徹底，而徹底清除玻璃體是眼內異物傷玻璃體手術成功的關鍵[6-7]。特別對于合并化膿性眼內炎的患者更為重要[4，16]，在玻璃體切割手術過程中將少量TA注入玻璃體腔，白色的TA顆粒黏附在殘留的玻璃體及病變視網(wǎng)膜組織表面，提高了視網(wǎng)膜及玻璃體組織的可見度，可清晰地顯現(xiàn)殘留的玻璃體及病變的視網(wǎng)膜組織[9，17]。然后應用玻切頭、笛針或眼內鑷快速徹底地清除殘留玻璃體組織或膿液，提高了手術的安全性和成功率。同時TA是一種長效皮質類固醇激素藥物，能減輕玻璃體及視網(wǎng)膜組織的炎癥反應及免疫應答[10，18]，維持毛細血管的通透性，穩(wěn)定血視網(wǎng)膜脈絡膜屏障，可抑制成纖維細胞和色素上皮細胞的增殖[11，19]。同時還可通過抑制肝素、生長因子等促血管生成相關因子的活性來抑制視網(wǎng)膜新生血管的生成[12，20]，具有抗炎、抗增生、抗新生血管等多種生物學活性。有研究表明4 mg以下的TA劑量對視網(wǎng)膜細胞無毒性作用[21]，術后殘存的TA顆粒安全無毒，同時有利于減輕術后眼內炎癥反應，減少炎癥介質釋放，從而減輕視網(wǎng)膜脈絡膜毛細血管舒張，降低毛細血管通透性，減輕眼內異物傷導致的視網(wǎng)膜、脈絡膜、視盤及黃斑水腫，抑制PVR及視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生[14，22]，從而可明顯改善兒童眼內異物傷患者的視力預后及降低術后視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結果顯示，在兒童眼內異物傷玻璃體切割手術中，輔助應用TA玻璃體腔注射可徹底清除玻璃體，減輕術后炎癥反應及黃斑水腫，提高患者的術后視力，同時可明顯減少視網(wǎng)膜脫離等術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-11-03） （本文編輯：周亞杰）