靳鳳

摘要：目的：探討高頻及腔內(nèi)超聲診斷肛周膿腫、肛瘺的聲像圖表現(xiàn)和其對(duì)手術(shù)方式指導(dǎo)意義。方法：使用高頻及腔內(nèi)超聲檢查85例患者， 明確診斷后將肛周膿腫、肛瘺位置作出標(biāo)志。結(jié)果：肛周膿腫、肛瘺的聲像圖與周圍正常組織存在明顯差異; 肛周膿腫單發(fā)56例， 多發(fā)2例， 診斷符合率100%; 單純性肛瘺16例， 1例內(nèi)口未明確顯示， 診斷符合率94%， 復(fù)雜性肛瘺11例， 2例內(nèi)口或支瘺管漏診， 診斷符合率82%。結(jié)論：高頻超聲結(jié)合腔內(nèi)超聲檢查能清晰顯示肛周膿腫情況及肛瘺內(nèi)外口的位置，瘺管走形，為手術(shù)術(shù)式選擇具有可靠的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：肛周膿腫; 肛瘺; 超聲診斷

肛周膿腫是常見(jiàn)的良性肛腸疾病，可由各種原因致肛門、直腸周圍感染后所形成，導(dǎo)致肛門周圍皮下膿腫或高位的直腸周圍膿腫等，后期往往形成肛瘺。肛周膿腫的治療原則是及時(shí)手術(shù)干預(yù)，但因病理形態(tài)復(fù)雜多樣，術(shù)前了解膿腫范圍大小、位置、有無(wú)多發(fā)、是否已形成瘺管等影像學(xué)信息非常重要，決定是否能行有效的一次性根治。診斷模糊導(dǎo)致治療失誤， 往往造成反復(fù)發(fā)作、遷延不愈， 極大影響患者的生活質(zhì)量。本文通過(guò)回顧分析85例患者手術(shù)前后資料， 探討術(shù)前超聲檢查對(duì)肛周膿腫、肛瘺手術(shù)的指導(dǎo)意義。

1? 資料和方法

1.1 ?臨床資料

85例病例均為2012 年11月- 2013年11月本院肛腸科住院患者， 男性56例， 女性29例。其中肛周膿腫58例， 男性41例， 女性17例， 平均年齡35.2歲; 肛瘺27例， 男性21例， 女性6例， 平均年齡40.3歲。

1. 2 儀器與方法 PHILIPS-4000 彩色多普勒超聲診斷儀， 腔內(nèi)雙平面線陣探頭7.5 MHz，小凸陣5.0 MHz。

1.3 檢查方法 患者檢查時(shí)排盡大便，取合適體位充分暴露病變區(qū)。根據(jù)病變不同選擇高頻探頭或經(jīng)直腸腔內(nèi)探頭進(jìn)行肛周體表或經(jīng)直腸腔內(nèi)探查。高頻探頭以肛門為中心做扇形掃查，以順時(shí)針定位法記錄病變的解剖位置^[1]。檢查時(shí)采用加壓、多角度、多切面探查，發(fā)現(xiàn)病灶后仔細(xì)觀察病變部位、大小、內(nèi)部回聲情況， 有無(wú)瘺管形成并注意觀察與肛管、肛門括約肌的關(guān)系，支瘺情況，是直線形還是曲線形瘺管。若高位膿腫或粘膜下膿腫或瘺道距肛緣較深高頻探頭無(wú)法顯示， 再聯(lián)合腔內(nèi)探頭通過(guò)肛管進(jìn)行掃查。

2 結(jié)果

本組患者85例， 肛周膿腫單發(fā)56例， 多發(fā)2例， 診斷符合率100%; 單純性肛瘺16例， 1例內(nèi)口未明確顯示， 診斷符合率94%， 復(fù)雜性肛瘺11例， 2例內(nèi)口或支瘺管漏診， 診斷符合率82%。

3 討論

肛周膿腫是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生的急性化膿性感染并形成膿腫，膿腫破潰或切開(kāi)后常形成肛瘺。膿腫是肛管直腸周圍炎癥的急性期表現(xiàn)，肛瘺則為其慢性表現(xiàn)^[2]，以往主要根據(jù)臨床癥狀與體征、肛門指診、肛門鏡等做出診斷，有時(shí)因膿腫位置高、膿腫范圍小、或患者疼痛無(wú)法耐受，影響診斷，對(duì)于多發(fā)的膿腫及復(fù)雜肛瘺，容易漏診，進(jìn)而影響手術(shù)治療效果。隨著高頻彩色多普勒超聲在淺表組織中的廣泛應(yīng)用，超聲診斷肛周膿腫已成為最有效、簡(jiǎn)便的方法之一^[3]。報(bào)道顯示^[4]，彩色多普勒超聲高頻線陣探頭能夠清楚地顯示膿腫詳細(xì)聲像資料，還能提供病變與肛管、直腸、肛門括約肌之間的關(guān)系。但經(jīng)會(huì)陰部高頻超聲穿透力比較低，對(duì)于有些走行深入體內(nèi)的瘺道顯示不清^[5]?，F(xiàn)在臨床比較傾向于使用經(jīng)會(huì)陰高頻超聲與經(jīng)直腸超聲聯(lián)合應(yīng)用的方法對(duì)肛周膿腫及肛瘺進(jìn)行診斷，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道二者聯(lián)合診斷肛瘺的符合率明顯大于單種方法的診斷率^[6]

3.1肛周膿腫的聲像圖特征 肛周膿腫的不同病理過(guò)程聲像圖表現(xiàn)各異^[7]，一般表現(xiàn)為肛管直腸周圍軟組織內(nèi)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的無(wú)回聲、低回聲與混合回聲區(qū)， 內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均， 其內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)或不規(guī)則素狀中強(qiáng)回聲， 周圍邊界模糊。膿腫形成后， 探頭擠壓時(shí)， 膿腫大小有改變， 有波動(dòng)感，可見(jiàn)膿腔內(nèi)回聲移動(dòng)，膿腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。本組單發(fā)膿腫聲像圖表現(xiàn)明顯較易診斷， 對(duì)多發(fā)者要多方位、多切面耐心掃查也不難作出診斷，對(duì)分布于直腸周圍深部膿腫及直腸黏膜下膿腫，單獨(dú)使用體表高頻超聲有一定的局限性，結(jié)合直腸腔內(nèi)超聲貼近直腸深部病變部位，能取得較好的顯像效果，提高了此類膿腫的診斷準(zhǔn)確率。

3. 2肛瘺的聲像圖特征 ?肛周一條或多條條索狀低回聲， 腔內(nèi)多為低回聲， 有些腔內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲氣體反射， 沿低回聲區(qū)向內(nèi)追蹤可發(fā)現(xiàn)其內(nèi)口，內(nèi)口表現(xiàn)為括約肌黏膜連續(xù)性中斷或肛管壁局限性低回聲^[8]， 明確瘺管的位置、數(shù)目、走行及與肛門內(nèi)、外括約肌的關(guān)系; 向外追蹤觀察其與皮膚的關(guān)系， 是否破潰皮膚形成外口或測(cè)量距皮下的距離并標(biāo)于體表。若為復(fù)雜性肛瘺不能滿足于發(fā)現(xiàn)主瘺管， 還要觀察支瘺管分布及內(nèi)口情況， 往往支瘺管間相互交通、錯(cuò)綜復(fù)雜容易漏診。復(fù)雜性肛瘺是肛腸科的疑難病癥， 據(jù)報(bào)道其首次手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～50%， 再次手術(shù)復(fù)發(fā)率仍高達(dá)10%以上^[9]。

本組85例病例中，診斷16例單純性肛瘺， 其中內(nèi)口顯示不滿意的3例患者均為高位單純性肛瘺。11例復(fù)雜性肛瘺中有2例漏診內(nèi)口或支瘺管， 探討其原因， 主要是對(duì)肛瘺短小且位于肛管后方，當(dāng)竇道或瘺管的回聲非常相近，此時(shí)超聲能確定病變范圍，無(wú)法認(rèn)定內(nèi)口的確切位置^[10，3]，另外可能與個(gè)別瘺管較細(xì)小、走行扭曲、聲像圖不典型、與周圍組織間隙難以區(qū)分。

單純靠肛門觸診、肛門鏡的檢查手段， 已不能夠明確肛周膿腫、瘺管具體情況及與周圍組織的詳細(xì)關(guān)系。超聲檢查具有明顯優(yōu)勢(shì)，不僅操作方便，可多次檢查，而且患者不必做特殊準(zhǔn)備，痛苦小， 可以明確膿腫部位、膿腔大小、膿腫個(gè)數(shù)、是否相通，了解膿腔壁厚薄， 還可提供瘺管的位置、走行、數(shù)目及與肛門括約肌、齒狀線之間的關(guān)系。在超聲引導(dǎo)下的膿腫及肛瘺手術(shù)更具有針對(duì)性，減少了術(shù)中探查竇道、瘺管的盲目性，對(duì)于一次性根治肛周膿腫，避免后期形成肛瘺及降低肛瘺手術(shù)后復(fù)發(fā)率有明確的指導(dǎo)意義。因此也越來(lái)越受臨床醫(yī)生的關(guān)注。

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