韓唯杰

摘要 目的：研究膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽管結(jié)石與代謝綜合征（MS）的相關(guān)性。方法：收集我院收治的1520例患者，統(tǒng)計(jì)代謝綜合征患病率，分析膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽管結(jié)石與MS的相關(guān)性。結(jié)果：1520 例資料中，復(fù)發(fā)膽管結(jié)石患者118 例，患病率7.76%;MS患者220 例，患病率14.47%。體質(zhì)量指數(shù)、高血脂和高血糖均與膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽管結(jié)石相關(guān)。結(jié)論：MS 在膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽結(jié)石發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。

關(guān)鍵詞 膽囊切除術(shù)后;復(fù)發(fā)膽管結(jié)石;代謝綜合征;體質(zhì)量指數(shù);高血壓;高血脂;高血糖

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：隨機(jī)收集2007年1月～2012 年1月我院住院行膽囊切除術(shù)后且符合Saharia等提出的診斷膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)（即：（1）曾行膽囊切除術(shù)，但未行膽道探查術(shù);（2）至少在膽囊切除術(shù)后2年以上發(fā)現(xiàn)的膽管結(jié)石;（3）無(wú)先前手術(shù)導(dǎo)致膽管狹窄的證據(jù)）患者1520 例，其中男性794例，女性726 例，年齡50～90歲，平均（69.5±7.3）歲。

1.2 方法：隨訪患者術(shù)后至少2年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)膽管結(jié)石。MS 的診斷符合2004 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《關(guān)于中國(guó)人代謝綜合征的建議》，即中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)^[1]。具備下列4 項(xiàng)中的3 項(xiàng)即可診斷MS：（1）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2;（2）高血糖，空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后2 h 血糖≥7.8 mmol/L 或確診糖尿病;（3）高血壓，收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）或確診為高血壓;（4）高血脂，空腹血三酰甘油≥1.7 mmol/L 或空腹血高密度脂蛋白膽固醇<0.9mmol/L（男性）、<1.0 mmol/L（女性）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩因數(shù)的關(guān)聯(lián)性分析采用2×2 列聯(lián)表的關(guān)聯(lián)性分析方法，P<0.05 則表示存在關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

共獲得1520 例資料中，復(fù)發(fā)膽管結(jié)石患者118 例，患病率7.76%;MS 患者220 例，患病率14.47%。MS、性別、年齡、BMI、高血脂和糖耐量異常與膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽管結(jié)石相關(guān)，高血壓則與膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽管結(jié)石無(wú)相關(guān)性（表1）。

表1 膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽管結(jié)石與相關(guān)因素的關(guān)系（例數(shù)）

因素

例數(shù)

膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽管結(jié)石情況

P值

無(wú)

有

代謝綜合征

0.005

有

230

183

47

無(wú)

1290

1209

81

高血壓

0.783

有

273

248

25

無(wú)

1247

1144

103

BMI kg/m2

0.021

》25

531

463

68

《25

969

929

60

高脂血癥

0.037

有

418

316

52

無(wú)

1102

1026

76

高血糖

0.009

有

397

342

55

無(wú)

1123

1050

63

注：該因素與膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽管結(jié)石具有相關(guān)性 P<0.05

3 討論

20世紀(jì)腹腔鏡的問(wèn)世使得膽囊切除術(shù)的應(yīng)用更加為世人所接受，但膽囊切除術(shù)后后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生率也越來(lái)越引起人們的重視。如何預(yù)防膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)一直是研究的重點(diǎn)。

肥胖是MS的一個(gè)重要特征，也一直被認(rèn)為是膽石病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。膽石病發(fā)生的一個(gè)必要條件是膽汁膽固醇過(guò)飽和，這與膽汁中膽固醇增加和/或膽汁酸的降低導(dǎo)致的兩者比例失衡有關(guān)。與男性比較，女性肥胖患者肝臟膽固醇合成增加超過(guò)膽汁酸合成的相應(yīng)增加，其膽汁更易成石，所以肥胖女性膽石病的發(fā)病率也相應(yīng)更高。T sai等研究發(fā)現(xiàn)，膽石患者腰圍和腰-臀圍比例均明顯增高，測(cè)定這兩項(xiàng)指標(biāo)能對(duì)膽石病發(fā)生的危險(xiǎn)性進(jìn)行預(yù)測(cè)，在美國(guó)人群中進(jìn)行的調(diào)查研究與上述結(jié)果相似。

脂質(zhì)代謝異常導(dǎo)致膽汁成分改變，膽固醇結(jié)石形成的必要條件是肝臟向膽汁中分泌膽固醇增加，導(dǎo)致膽汁膽固醇過(guò)飽和，同時(shí)還可以伴有膽汁酸合成減少。MS的血脂紊亂以高三酰甘油、高膽固醇和低HDL-C為特點(diǎn)，與膽石患者的血脂成分改變類(lèi)似。研究表明，肥胖的膽石病患者的血清總結(jié)合膽汁酸較對(duì)照組增高，而膽囊內(nèi)膽汁酸含量卻明顯減少。MS會(huì)導(dǎo)致肝臟膽汁酸合成能力降低，膽汁酸池縮小，膽汁酸分泌減少?gòu)亩纬梢子诔墒哪懝檀歼^(guò)飽和膽汁。

胰島素抵抗（ IR）是MS系列代謝異常的共同發(fā)病基礎(chǔ)。遺傳易感性、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、拮抗因素等均可導(dǎo)致IR，肥胖尤其是腹型肥胖或內(nèi)臟肥胖是引起IR的始動(dòng)因素。Scragg等檢測(cè)膽石患者的血清胰島素后發(fā)現(xiàn)，其含量明顯高于正常對(duì)照組。在不同人群中進(jìn)行的相關(guān)研究均發(fā)現(xiàn)，血清胰島素含量與膽石病發(fā)生的危險(xiǎn)性相關(guān)。Aucott等發(fā)現(xiàn)糖尿病伴膽結(jié)石者，其血清胰島素濃度較不伴膽結(jié)石者明顯升高。采用胰島素治療的糖尿病患者，其膽汁飽和指數(shù)較非胰島素治療患者增加。Chang等^[2]的研究發(fā)現(xiàn)，即便是無(wú)肥胖、無(wú)糖尿病的患者，IR與膽石病的發(fā)生也有相關(guān)性。這主要是由于血清胰島素含量和膽汁膽固醇飽和度相關(guān)，胰島素可促進(jìn)膽固醇合成限速酶 3-羥基-3-甲基-戊二酰輔酶 A 還原酶（ HMGCR） 的活性從而導(dǎo)致膽固醇合成增加。膽汁細(xì)菌感染MS患者易并發(fā)感染，有利于細(xì)菌的繁殖，使成石的危險(xiǎn)性增加。有調(diào)查表明糖尿病患者的膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)50%～90%。Swidsinski等用巢式-PCR 法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)， 在常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)陰性的膽固醇結(jié)石中細(xì)菌DNA檢出率高達(dá)80%。細(xì)菌產(chǎn)生的磷脂酶，可將卵磷脂降解為軟脂酸而沉積，具有促成核作用;同時(shí)能促進(jìn)膽囊上皮分泌黏蛋白，該物質(zhì)是膽石形成的基質(zhì)，可促進(jìn)結(jié)石的形成。

4 結(jié)論

MS是一組以高血糖、肥胖、血脂異常及高血壓等為主要表現(xiàn)的綜合征，可進(jìn)一步發(fā)展成糖尿病和/或心血管疾病。通過(guò)對(duì)MS與人體膽結(jié)石發(fā)生的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，提示MS與膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽管結(jié)石的發(fā)生明顯相關(guān)，并可能和糖尿病、心血管疾病有共同的危險(xiǎn)因素。MS患者可以通過(guò)影響膽汁膽固醇飽和度、促進(jìn)成核等機(jī)制促進(jìn)膽結(jié)石的形成，從而增加膽石病的發(fā)生率。對(duì)MS采取有效的早期預(yù)防和治療措施，將有利于同時(shí)降低膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽管結(jié)石的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]項(xiàng)坤三，紀(jì)立農(nóng)，向紅丁，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于代謝綜合征的建議[J].中國(guó)糖尿病雜志，2004，12（3）：156-161.

[2]Chang Y， Sung E， Ryu S， et al. Insulin resistance is associatedwith gallstones even in non- obese， non-diabetic Korean men. JKorean M ed Sci， 2008， 23： 644- 650.