楊帆

摘要：為解決“看病難，看病貴”的社會毒瘤，控制醫(yī)療費用，2013年起石河子市醫(yī)療保險結算實施總額預付制，為了應對醫(yī)保支付方式的變化，醫(yī)院和醫(yī)保機構積極采取相應措施。研究者通過定性訪談，研究總額預付制對醫(yī)院、總額預付制對醫(yī)保機構、總額預付制對醫(yī)?；颊叩挠绊懀⑻岢霾呗越ㄗh，以期為醫(yī)院和醫(yī)保部門提供借鑒意義。

關鍵詞：總額預付制；支付方式；醫(yī)院管理；策略建議

一、 引言

作為新疆衛(wèi)生體制改革的排頭兵，石河子市于2013年開始推行新醫(yī)保政策，石河子擬定了一系列醫(yī)改方案，希望通過醫(yī)療體制改革達到引導患者合理分流，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，以在一定程度上解決患者看病貴看病難的問題。但實施總額預付制以后，有時存在醫(yī)療費用不斷上漲和轉院現(xiàn)象，并未像預測那樣醫(yī)患關系由此出現(xiàn)大幅緩解，醫(yī)患關系有時反而加劇。如何防止醫(yī)療保險費用過快的增長，實現(xiàn)患者、醫(yī)院和醫(yī)保機構的三贏同時又能保障人民的健康，已經(jīng)演變?yōu)閿[在各國政府和各級醫(yī)院面前的一大難題。

二、 總額預付制的影響分析

（1）總額預付制對醫(yī)療行為的影響

依據(jù)醫(yī)療保險機構下達的年度醫(yī)療保險費預付總數(shù)，石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院在估計該年度醫(yī)保費時，把之前一年每個臨床科室現(xiàn)實產(chǎn)生的醫(yī)保數(shù)額當做預算基數(shù)，根據(jù)每個科室醫(yī)保費用支出所占比重，測算本年度科室醫(yī)保費用總額，然后計算藥品比、各科室門急診、均次藥費、住院醫(yī)保的均次費用、人次比、自費比等數(shù)額，按照“按科下達，全院平衡，公開公平，動態(tài)調(diào)整”的方針，使各科室分配合理。同時考慮到科室的增減床位、開展新技術、管理醫(yī)保、調(diào)整人員等因素，并充分吸收科室的建議與意見，將指標修訂后下達科室，并依照此進行考核。

首先，假定醫(yī)療機構在特定時期內(nèi)所收到的醫(yī)療費用總額是固定的，那么在總額預付制剛性條件下，醫(yī)療機構必然采取控制醫(yī)療費用和管理費用，以提高資金利用率。其次，為了控制費用，醫(yī)療機構將不得不盡可能的降低醫(yī)療費用，減少不必要的醫(yī)療服務，以合理利用醫(yī)療資源。最后，醫(yī)療機構將合理分配資金，盡可能的使資金流向醫(yī)術高超的王牌醫(yī)生，以吸引更多的參保者。以藥養(yǎng)醫(yī)和藥品商業(yè)賄賂的現(xiàn)象將自動流產(chǎn)。實施總額預付制以后，石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院在實行總額預付制后，各科室的均次費用和藥品比例都得到有效的控制。

此外，開展醫(yī)?？傤~預付制后，醫(yī)生在治療過程中，有時刻意減少檢查項目，憑借經(jīng)驗確定治療方案，以減少費用支出，但最終損害的是患者的利益。

（2）總額預付制對醫(yī)保機構的影響

石河子醫(yī)保局隨著總額預付制的開展，應開展精密化治理醫(yī)療保險總額預付的方針，勾勒總額預付的詳細目標，并在此基礎上創(chuàng)設談判協(xié)商方案。為促使制定的預付總額更加科學合理，應建立有效機制防范道德風險，在醫(yī)療服務遞送體系中建立守門人制度，以達到定點管理實施，病人流動減少等目的。實施總額預付制可以有效控制醫(yī)療費用支出，以確保醫(yī)療保險費收支平衡，使得醫(yī)保資金良性運轉。目的在預付制下能夠更加徹底的貫徹和落實醫(yī)保機構制定的每一項措施。如：有利于提升利用資源的效率，鼓勵醫(yī)務人員主動采取措施使運營成本、管理成本和服務成本得以控制等。

（3）總額預付制對醫(yī)?；颊叩挠绊?/p>

表1是石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院發(fā)展中心經(jīng)過測算的數(shù)據(jù)，通過比較發(fā)現(xiàn)，2013年我院聯(lián)網(wǎng)結算的各地區(qū)醫(yī)保住院人次與2012年相比，因等級醫(yī)院復審因素，住院人次、人均費用均有所下降。

此外，醫(yī)生在治療過程中，為了降低醫(yī)保費用支出，更傾向于選擇便宜的藥品，這容易影響醫(yī)療質(zhì)量，不僅有害于患者的康復，而且醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量方面受到的壓力也增大[1]。不僅損害了患者的切身利益，也不利于醫(yī)院的長久發(fā)展，更有甚者會導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。實施總額預付對醫(yī)?；颊叩挠绊懘篌w上是積極的，但也存在一定的問題。總額預付制一定意義上能夠降低“均次費用”，和緩了病人看病貴的現(xiàn)象。但是醫(yī)療支出接近預付總額時，醫(yī)院便不愿意接受醫(yī)保病人和重癥患者，會出現(xiàn)推諉病人等現(xiàn)象。為了控制醫(yī)療費用支出，選擇價格低廉的藥物用以治療患者，采取保守治療，盡量減少檢查項目[2]，這又會在一定程度上加劇醫(yī)患關系。

三、 完善總額預付制的策略建議

（1） 進一步推動總額預付試點先行的支付制度改革

總額預付制度是通過定額管理、 超額分擔等風險下移手段，使得醫(yī)療機構主動控制醫(yī)療服務成本、提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率，從而實現(xiàn)醫(yī)療保險基金“收支平衡”。從石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院的實施效果來看，在定額控制線以內(nèi)，石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院實現(xiàn)了普通門診、住院和門診特殊病就診人次的穩(wěn)步增長，均次費用明顯持續(xù)下降，不僅保證了患者的利益，又實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)療效率，管理水平的提升。

（2）建立監(jiān)督、預警管理機制

醫(yī)療機構和制度擬定方一起研究的管理問題便為在總額預付制前提下，怎么保障醫(yī)院服務水平。在預算執(zhí)行過程中，在減少成本的同時醫(yī)院要確保服務質(zhì)量，及為促進質(zhì)量檢測，需定期收集和評價服務質(zhì)量信息，因此，需要建立強有力的質(zhì)量預警機制和監(jiān)控機制。醫(yī)保數(shù)據(jù)信息報送制度應基于兵團相關文件規(guī)定進行建立與完善，社保局應按季將資金運行情況向財政勞動保障行政等部門進行匯報，按文件規(guī)定每季度進行基金預警并出具預警報告，及時對基金運行過程中出現(xiàn)的問題采取有效措施，進行預警分析和通報，防止基金出險?；谟嘘P衛(wèi)生行政部門的管制，人社局擬定總額預付標準，社保局通知預警機制管理辦法，并在保證醫(yī)療機構醫(yī)療服務質(zhì)量為前提，制定對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務考核管理辦法。

（3）支持多種支付方式相結合

由兩種或兩種以上支付方式同時混合使用的支付方式指的是綜合支付方式，它雖然在管理上比較復雜這，但各種支付方式的缺點都可以通過多種支付方式并存的優(yōu)點進行克服。既克服了單一支付方式的弊端，全面并完善了預付制支付方式，又可以確保醫(yī)?；鸬靡愿痈吣芎陀行У睦?。

（4）補充商業(yè)保險

商業(yè)健康保險既是國家在新醫(yī)改方案中提出要積極發(fā)展的一項，也是國家醫(yī)療保障制度的核心組成部分。僅依靠政府宏觀把控無法滿足患者高質(zhì)量的醫(yī)療服務需求。因此，商業(yè)健康險對于提升總額預付制實施效果具有重要作用。商業(yè)健康險全民開放，而且以位于社會保障計劃中涉及不齊全或尚未包括的地方為側重點，能和社會保險保障項目形成互補，最終實現(xiàn)患者更高層次的醫(yī)療服務需求。因此，醫(yī)院應該通過加強對商業(yè)健康保險的利用，大力發(fā)展民營醫(yī)院，不僅有利于促進保險基金的健康發(fā)展，并對減少醫(yī)療保險基金的壓力十分有利。（作者單位：石河子大學經(jīng)濟與管理學院）

參考文獻：

[1]晏晨陽，鄭興東，蔡劍飛，等.軍隊醫(yī)院醫(yī)保總額預付制管理初探[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2011

[2]趙紅，陶玉長，高峰，李靜，李鐵戰(zhàn)，馬紅延. 醫(yī)?；颊咦≡嘿M用實行總額預付制前后相關指標的比較[J]. 中國病案，2012