馮押住

摘要：目的：分析總結(jié)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行胃部插管操作失敗的原因。方法：選擇2010年1月-2014年9月在我院進(jìn)行治療并留置胃管的腦卒中患者364例，根據(jù)實(shí)際情況，選擇不同插胃管措施，分析總結(jié)插胃管失敗原因，并提出有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，以及操作中的注意事項(xiàng)，同時(shí)調(diào)查患者及其家屬滿意率。結(jié)果：本次研究中，腦卒中患者364例發(fā)生插胃管困難81例，根據(jù)病情不同患者分別改用其他插胃管操作，插胃管成功率得到顯著提升，更改操作方法后成功率100%；其中，更改1次成功者66例，約81.48%，更改2次成功者12例，約14.81%，更改3次以上成功者3例，約3.70%，腦卒中患者及其家屬在插胃管成功后總滿意率（280/364），其中更改插胃管方法患者81例，其家屬在患者初次進(jìn)行插胃管護(hù)理服務(wù)后，滿意率為37.04%（30/81），更改后滿意率95.06%（77/81）。結(jié)論：對(duì)腦卒中患者實(shí)施插胃管操作時(shí)，若操作困難，則需注意細(xì)節(jié)及相關(guān)事項(xiàng)，分析可能出現(xiàn)的原因，如胃管型號(hào)不合適等，從而采取針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理對(duì)策，提高臨床插胃管成功率。

關(guān)鍵詞：腦卒中；插胃管；護(hù)理措施

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-0082-02

腦卒中是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)科疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為延髓性麻痹及昏迷等，進(jìn)而造成自行進(jìn)食困難，需要護(hù)理人員提供插胃管并留置胃管護(hù)理服務(wù)，以滿足腦卒中患者對(duì)食物營(yíng)養(yǎng)的需求，保證患者體內(nèi)水、電解質(zhì)代謝處于平衡狀態(tài)，以及藥物應(yīng)用效果，降低誤吸率，有利于對(duì)患者是否出現(xiàn)由應(yīng)激性潰瘍引發(fā)的上呼吸道出血進(jìn)行監(jiān)控。需要注意的事，臨床上對(duì)腦卒中患者進(jìn)行插胃管操作中，部分患者插胃管發(fā)生困難，操作失敗，甚至因反復(fù)插胃管，造成病人出現(xiàn)鼻粘膜損傷以及出血等不良后果，不僅耗費(fèi)護(hù)理人員的時(shí)間及精力，還容易降低護(hù)患之間關(guān)系和諧程度[1]。為了提高該類(lèi)患者插胃管的成功率，本次研究選擇2010年1月-2014年9月在我院進(jìn)行治療并留置胃管的腦卒中患者364例，根據(jù)實(shí)際情況，選擇不同插胃管措施，分析總結(jié)插胃管失敗原因，提出有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，以及操作中的注意事項(xiàng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本次研究選擇2010年1月-2014年9月在我院進(jìn)行治療并留置胃管的腦卒中患者364例，男251例，女113例，年齡35-81歲，年齡平均（67.60 10.53）歲；按照合并癥分類(lèi)，合并高血壓患者188例，合并冠心病患者96例，合并慢阻肺患者73例，合并糖尿病患者58例，兩種以上合并癥患者55例。本次研究中所有患者均經(jīng)CT檢查結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)確診腦卒中，排除心肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者，以及精神系統(tǒng)疾病患者。所有患者及其家屬均自愿同醫(yī)院簽訂知情同意書(shū)。

1.2插胃管失敗原因及護(hù)理對(duì)策

腦卒中患者因病情導(dǎo)致無(wú)法自行進(jìn)食時(shí)，需留置胃管，以進(jìn)行鼻飼，并經(jīng)胃管用藥等，但影響插胃管成功率因素較多，需根據(jù)不同情況，采取針對(duì)性較強(qiáng)的不同護(hù)理對(duì)策，提高插胃管操作成功率，保證經(jīng)鼻飼補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及應(yīng)用藥物效果等[2]。

1.2.1插胃管失敗原因

1.2.1.1腦卒中患者自行拔出胃管

部分腦卒中患者在留置胃管后自行拔出胃管[3]，其原因主要在于患者未充分認(rèn)知插胃管時(shí)刺激程度，對(duì)胃管進(jìn)入鼻腔充滿恐懼，用手阻擋護(hù)理人員執(zhí)行插胃管操作，胃管經(jīng)過(guò)咽喉刺激引起惡心等不良反應(yīng)，臨床約束方法錯(cuò)誤，患者處于極度緊張情緒中，感覺(jué)痛苦，導(dǎo)致其強(qiáng)行拔出胃管。

1.2.1.2胃管未能順利通過(guò)鼻腔的原因

經(jīng)過(guò)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診后，本次研究364例腦卒中患者中胃管不能通過(guò)鼻腔病人20例，包括8例存在鼻中隔偏曲，6例鼻甲肥大，6例鼻息肉等鼻腔疾病使鼻腔通過(guò)狹窄。

1.2.1.3假性延髓性麻痹

假性延髓性麻痹是由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或皮質(zhì)延髓束損害所致，最常見(jiàn)病因是腦卒中，典型臨床表現(xiàn)為吞咽困難及進(jìn)食，飲水嗆咳。臨床護(hù)理要求對(duì)腦卒中并發(fā)假性延髓性麻痹患者在發(fā)病1-2天經(jīng)胃管行營(yíng)養(yǎng)支持，需要注意的是，由于失去大腦中樞的控制，患者可出現(xiàn)吞咽反射遲鈍，導(dǎo)致插胃管失敗。

1.2.1.4舌后墜

部分腦卒中患者由于支配舌、咽部的神經(jīng)麻痹，常發(fā)生舌根后墜的現(xiàn)象。當(dāng)患者在病床上處于仰臥位時(shí)，由于重力的作用，舌根后墜表現(xiàn)更加嚴(yán)重，后墜的舌根堵住了口咽通氣道，常使胃管很難插入。本次研究中3例患者反復(fù)進(jìn)行插胃管操作≥10次，但僅1例成功，其他2例患者更改插胃管方法后成功。

1.2.1.5昏迷

據(jù)臨床調(diào)查顯示，腦卒中患者約有20%呈昏迷狀態(tài)[4]。由于昏迷時(shí)吞咽反射減弱或消失，插胃管時(shí)未能配合吞咽動(dòng)作。直視狀態(tài)下食管入口保持關(guān)閉。關(guān)閉的食管入口為一凸面向背側(cè)的新月形裂隙，此部位為食管最狹窄處。若無(wú)吞咽動(dòng)作，則向食管內(nèi)插管會(huì)遇到阻力，最終導(dǎo)致插管失敗。

1.2.1.6痰液較多且粘稠

腦卒中患者常有清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理問(wèn)題，致使痰液較多且粘稠，咽喉部一但受到胃管插入的刺激，患者及易產(chǎn)生惡心及嘔吐反射。由于咽肌的強(qiáng)力收縮，可將胃管尖端推至口腔，盤(pán)入口中，致插管失敗。

1.2.1.7氣管切開(kāi)

腦卒中患者痰液較多且粘稠，造成氣道不暢，影響呼吸時(shí)，為防止窒息和吸入性肺炎，常需將氣管切開(kāi)。氣管切開(kāi)術(shù)后，由于氣管套管的插入，導(dǎo)致食道受到壓迫，進(jìn)而造成胃管插入不暢，并使其彎曲，分散插胃管操作力道，造成插胃管失敗。

1.2.2護(hù)理對(duì)策

1.2.2.1插管前充分評(píng)估患者實(shí)際情況

護(hù)理人員需向患者及其家屬仔細(xì)解釋插胃管的重要性及必要性；鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)病人在插胃管過(guò)程中進(jìn)行正確配合：邀請(qǐng)輕松插胃管體驗(yàn)的患者同即將插胃管的患者進(jìn)行交流，消除患者恐懼心理。插管前用石蠟油充分潤(rùn)滑胃管，減少胃管與鼻粘膜的摩擦，減輕疼痛。胃管刺激咽喉引起患者出現(xiàn)惡心癥狀時(shí)，應(yīng)先暫停插管，當(dāng)患者休息片刻后，再根據(jù)操作者的指令執(zhí)行吞咽動(dòng)作，操作者同步插入胃管。

1.2.2.2插管前檢查鼻腔是否通暢

插胃管中需排出患者鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等鼻部疾病。若一側(cè)鼻腔阻力大，可更換另一側(cè)鼻腔；插胃管時(shí)盡量貼近鼻中隔輕柔向內(nèi)下方向用力，如遇到阻力，則可適當(dāng)調(diào)整方法，避免用力過(guò)猛損傷鼻粘膜引起出血，從而增加患者的痛苦程度及對(duì)插胃管的恐懼心理。

1.2.2.3飲水插管法

對(duì)于有吞咽反射而無(wú)飲水嗆咳的患者，可在胃管插入15cm時(shí)，另一人用小勺喂少許水，使患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，操作者配合其吞咽動(dòng)作，迅速插入胃管，能夠有效促進(jìn)插胃管操作成功率的提升。此種方法是利用患者的吞咽反射使胃管順利進(jìn)入食管，同時(shí)有水和胃管一起進(jìn)入，減輕了胃管對(duì)咽喉的刺激，普通患者具有足夠耐受力，臨床效果較好。

1.2.2.4側(cè)臥位拉舌法

此種方法用于深昏迷伴有舌后墜患者?；颊呷?cè)臥位，用舌鉗子將舌向外拉出，松緊適宜，有的深昏迷患者可使用開(kāi)口器把口張開(kāi)，從而加大了咽喉通道，減輕舌后墜，無(wú)需患者做吞咽動(dòng)作的配合，就能順利插入胃管。

1.2.2.5昏迷病人的注意事項(xiàng)

部分腦卒中患者處于昏迷狀態(tài)，由于吞咽反射減弱或消失，無(wú)法配合插胃管操作，且反復(fù)插胃管可導(dǎo)致患者聲帶受到損傷及水腫[5]。為提高昏迷患者插胃管的成功率，可將胃管自鼻孔插至14—16cm處，再以左手將患者頭部托起，使其下頜盡可能靠近胸骨柄，以加大咽喉部通道的弧度，便于管端沿咽后壁滑行，然后徐徐插入胃管至所需長(zhǎng)度。

1.2.2.6痰液較多

在插管前吸凈痰液，保持呼吸道通暢，吸痰后休息5—10分鐘，選擇側(cè)孔小，硬度高的胃管，輕輕插到咽喉部，讓患者頭部盡量前屈前傾，增加咽喉部弧度，迅速將胃管插入。

1.2.2.7氣管導(dǎo)管引導(dǎo)法

該方法適用于采用常規(guī)方法不成功患者，特別適用于患者處于全麻或昏迷狀態(tài)，以及行機(jī)械通氣時(shí)需放置胃管者?；颊弑３制脚P或頸下墊一軟枕，使頭、頸、軀干盡可能處于同一水平線上。當(dāng)胃管置入16～18 cm（相當(dāng)于氣管切開(kāi)部位），可感到手下阻力增加時(shí)，由輔助人員拔出氣管套管0.5～1 cm，操作者將胃管順勢(shì)往下插入，待胃管通過(guò)氣管切開(kāi)部位后輔助人員再將氣管套管還回原位，操作者繼續(xù)將胃管置入胃內(nèi)。其中，胃管置入50～65 cm （常規(guī)長(zhǎng)度增加5～10 cm）。

1.3護(hù)理滿意度調(diào)查

對(duì)本次研究364例患者及其家屬在插胃管成功后進(jìn)行插胃管護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查，需更換插胃管方法者則在初次插胃管護(hù)理操作及插胃管成功后，分別進(jìn)行滿意度調(diào)查，記錄調(diào)查結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，應(yīng)用（ ）表示計(jì)量資料，P<0.05，數(shù)據(jù)差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究中，腦卒中患者364例發(fā)生插胃管困難81例，根據(jù)病情不同患者分別改用其他插胃管操作，插胃管成功率得到顯著提升，更改操作方法后成功率100%；其中，更改1次成功者69例，約85.19%，更改2次成功者9例，約11.11%，更改3次以上成功者3.70%，腦卒中患者及其家屬在插胃管成功后總滿意率（280/364），其中更改插胃管方法患者81例，其家屬在患者初次進(jìn)行插胃管護(hù)理服務(wù)后，滿意率為40.74%（33/81），更改后滿意率92.59%（75/81）；更換插胃管方法前后，81例腦卒中患者及其家屬滿意度數(shù)據(jù)之間差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 插胃管注意事項(xiàng)

3.1插胃管操作中注意事項(xiàng)

患者發(fā)生嗆咳、呼吸困難、紫紺，表示誤入氣管，應(yīng)立即將胃管拔出，休息后重插。對(duì)有顱內(nèi)壓增高的患者，要暫停插管，要在病情穩(wěn)定后再行插管。以免引起腦疝，死亡。

3.2插胃管后注意事項(xiàng)

避免發(fā)生胃管固定不良情況，護(hù)理人員均需每日檢查胃管插入的長(zhǎng)度，每次灌注食物前必須檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無(wú)胃潴留；若胃內(nèi)容物超過(guò)150ml時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生減量或暫停鼻飼。鼻飼前后用溫開(kāi)水20ml沖洗胃管，防止管道阻塞。同時(shí)每日口腔護(hù)理應(yīng)保持2—3次，維持口腔清潔狀態(tài)。對(duì)于長(zhǎng)期鼻飼患者，要定期更換胃管。

4 結(jié)語(yǔ)

腦卒中患者實(shí)施插胃管操作時(shí)，若操作困難，則需注意細(xì)節(jié)及相關(guān)事項(xiàng)，分析可能出現(xiàn)的原因，如胃管型號(hào)不合適等，采取針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理對(duì)策，能夠提高護(hù)理工作效率，促使插胃管成功率得到顯著提升，減少因插胃管帶給患者的痛苦。

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