阿依古麗·亞生，米合熱依·阿不都卡迪爾，夏慧玲

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examniation，OSCE）始于1975年，由英國Dundee大學(xué)的 Harden等［1］提出，OSCE 并不是某一種具體的考核方法，實(shí)際上OSCE只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架。OSCE又稱為多站式臨床考試，由一系列模擬臨床情景的考站組成，受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過各個(gè)考站，對站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）進(jìn)行檢查和/或接受站內(nèi)考官的提問，提出診斷結(jié)果和處理方法，并取得考試成績［2］，因而逐漸發(fā)展成為當(dāng)前公認(rèn)的最有效的臨床綜合能力的評價(jià)方法。

1 OSCE考試概況

1.1 OSCE考站概況 新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院于2013年12月15日舉辦第三屆大學(xué)生技能競賽并首次采取客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）方法，本次競賽按照護(hù)理程序的步驟共設(shè)4個(gè)考站，即護(hù)理評估站（占10%）、護(hù)理計(jì)劃站（占20%）、護(hù)理實(shí)施站（占60%）、健康教育站（含護(hù)理評價(jià)，占10%）。旨在按照護(hù)理程序，根據(jù)案例提供信息進(jìn)行身體評估，制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理操作，針對每個(gè)案例的站點(diǎn)一、站點(diǎn)二、站點(diǎn)三中的病人的健康問題進(jìn)行評價(jià)和健康教育指導(dǎo)。

1.2 考試題目編寫，制定評分表及考試時(shí)間 根據(jù)教學(xué)大綱要求，由專家組全面負(fù)責(zé)制定考核大綱和實(shí)施方案，在各專業(yè)的骨干教師與專家組的指導(dǎo)下參與臨床病例的編寫，評分標(biāo)準(zhǔn)的編制和標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)工作，保證所編制的病例具有內(nèi)容清楚、真實(shí)、客觀、難易度適中、公平?？荚嚳倳r(shí)間為1d，各考站時(shí)間按項(xiàng)目時(shí)間不同而不一，每位學(xué)生的考試時(shí)間平均50 min。

1.3 考試對象 來自新疆醫(yī)科大學(xué)6所附屬醫(yī)院，自治區(qū)人民醫(yī)院共8支隊(duì)的99名護(hù)理專業(yè)本科實(shí)習(xí)生。

2 調(diào)查對象及方法

2.1 調(diào)查對象 包括學(xué)生、裁判員和領(lǐng)隊(duì)。學(xué)生為參加新疆醫(yī)科大學(xué)第三屆大學(xué)生臨床技能競賽的護(hù)生99人。裁判員36人，均為副高以上職稱，從事護(hù)理教學(xué)以及臨床護(hù)理管理工作人員。領(lǐng)隊(duì)為來自于新疆醫(yī)科大學(xué)6所附屬醫(yī)院及自治區(qū)人民醫(yī)院的老師24人，均為從事臨床護(hù)理工作。

2.2 調(diào)查方法與時(shí)間 采取問卷調(diào)查方法，問卷分學(xué)生問卷、裁判員問卷和領(lǐng)隊(duì)問卷，均以無記名的形式填寫，所有問卷于OSCE考試后發(fā)放，共發(fā)放學(xué)生問卷99份，回收99份，有效問卷99份，有效率100%。裁判員問卷24份，回收24份，有效問卷24份，有效率100%。領(lǐng)隊(duì)問卷36份，回收36份，有效問卷36份，有效率100%。調(diào)查時(shí)間為2013年12月15日。

2.3 調(diào)查內(nèi)容 主要包括OSCE考試的設(shè)計(jì)與組織、質(zhì)量、效能3方面的18個(gè)問題。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分類及整理各種問卷，采用構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析。

3 結(jié)果

3.1 OSCE考試的設(shè)計(jì)與組織（見表1）

表1 學(xué)生、裁判員及領(lǐng)隊(duì)對于OSCE考試設(shè)計(jì)與組織的評價(jià) 人（%）

3.2 OSCE考試質(zhì)量（見表2）

表2 學(xué)生、裁判員及領(lǐng)隊(duì)對于OSCE考試質(zhì)量的評價(jià) 人（%）

3.3 OSCE考試效能（見表3）

表3 學(xué)生、裁判員及領(lǐng)隊(duì)對于OSCE考試效能的評價(jià) 人（%）

4 討論

4.1 OSCE考試設(shè)計(jì)與組織 由表1可見，85%學(xué)生、100%裁判員及63%領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為護(hù)理技能大賽中設(shè)置“多站式考試”是有必要的，約80%學(xué)生、裁判員和領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為按照護(hù)理程序的步驟所設(shè)置的4個(gè)考站是合理的。原因：將OSCE引用技能競賽，不僅克服歷年傳統(tǒng)考核覆蓋面小、形式單一、偶然性大、只是評估學(xué)生基礎(chǔ)護(hù)理幾項(xiàng)操作的水平，難以評價(jià)護(hù)生的綜合素質(zhì)，未能反映護(hù)生的自我發(fā)揮能力的缺點(diǎn)，而且可以增設(shè)整體評估，護(hù)患交流，臨床思維等傳統(tǒng)方式難以考核的項(xiàng)目，從而使考核形式和內(nèi)容更加完整。對于各考站的分值比例，大多數(shù)學(xué)生、裁判員及領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為合理。對于每個(gè)考站以及考試時(shí)間的設(shè)置12%學(xué)生、17%裁判員認(rèn)為時(shí)間太長，48%學(xué)生、8%裁判員以及25%領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為時(shí)間太短。對于“護(hù)理措施考站”設(shè)置的技能項(xiàng)目是否合適問題，少數(shù)學(xué)生、裁判員及領(lǐng)隊(duì)覺得一般，13%領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為不合適。原因：血壓測量、氧氣吸入法等項(xiàng)目要求過于簡單而時(shí)間太長，女病人導(dǎo)尿術(shù)等個(gè)別高難度的項(xiàng)目時(shí)間反而太緊張。對“護(hù)理計(jì)劃站”直接在設(shè)計(jì)好的“護(hù)理計(jì)劃單”上進(jìn)行選擇，50%以上學(xué)生、裁判員及領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為能夠反映選手的真實(shí)分析問題和判斷問題的能力，46%學(xué)生、25%裁判員及33%領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為一般，3%的學(xué)生、25%裁判員認(rèn)為不能反映。原因：選手的臨床思維和判斷能力方面的自我發(fā)揮能力受到限制。對于 “案例”設(shè)計(jì)，51%學(xué)生、少數(shù)裁判員及領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為一般，3%的學(xué)生認(rèn)為不合理。原因：個(gè)別案例中所設(shè)計(jì)的體征和癥狀不全，難以做出判斷。

4.2 OSCE考試質(zhì)量 由表2可見，對于OSCE考試站點(diǎn)案例的總體難易度師生意見不一，81%的學(xué)生、83%裁判員、63%的領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為難度適中，3%的學(xué)生認(rèn)為非常難，12%學(xué)生、17%的裁判員、38%領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為難，3%的學(xué)生認(rèn)為容易。對于有同學(xué)模擬扮演病人（SP）的效果，大多數(shù)師生認(rèn)為好，27%的學(xué)生、25%的裁判員和38%的領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為效果一般。通過SP形式能否發(fā)反映選手的溝通交流能力，多數(shù)學(xué)生、裁判員及領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為能夠反映，9%學(xué)生、14%裁判員及8%領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為不能反映。原因：SP因沒有陽性體征而部分降低考試難度，而且同校同學(xué)充當(dāng)SP，選手的臨床思維及溝通交流能力難免受人為因素干擾。對于本次考試站點(diǎn)的總體質(zhì)量而言認(rèn)為需要改進(jìn)的站點(diǎn)，按比例由大到小排序，學(xué)生：健康評估站、護(hù)理計(jì)劃站、護(hù)理措施站；裁判員：護(hù)理計(jì)劃站、護(hù)理措施站及健康教育站；領(lǐng)隊(duì)：護(hù)理計(jì)劃站、健康教育站、健康評估站、護(hù)理措施站。李青文等［3］報(bào)告，OSCE能夠準(zhǔn)確客觀地評價(jià)護(hù)生的臨床能力。

4.3 對于OSCE考試效果的評價(jià) 由表3可見，對于OSCE考試中的多站式考核方式在評判學(xué)生的臨床技能水平方面以及區(qū)分學(xué)生的臨床技能水平差別方面的效果，沒人認(rèn)為不好，反而大多數(shù)學(xué)生、裁判員及領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為效果好。多數(shù)學(xué)生、裁判員以及領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為這種競爭形式考試能夠幫助學(xué)生了解學(xué)習(xí)中的薄弱環(huán)節(jié)，在引導(dǎo)、督促學(xué)生加強(qiáng)全方位知識的追求與掌握作用大，多站式考核形式能夠適應(yīng)臨床和教學(xué)實(shí)際，改變學(xué)生的學(xué)習(xí)，改變裁判員及領(lǐng)隊(duì)老師的帶教方式有很大的幫助，因此多站式考試形式值得推廣。

5 思考與建議

首次舉辦的OSCE考試結(jié)束后，針對以上考核過程及師生評價(jià)進(jìn)行分析，得出以下結(jié)論：①進(jìn)一步規(guī)范OSCE考試流程，制定相應(yīng)的考試大綱，給學(xué)生提出明確的考試目標(biāo)，便于學(xué)生考試順利完成。對于考站設(shè)計(jì)及組織方面進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，尤其是對于健康評估站及護(hù)理措施站的題目、案例、考試時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，使案例的難易度適中，提高各考站之間護(hù)理問題的連貫性。護(hù)理計(jì)劃站建議不要直接在設(shè)計(jì)好的“護(hù)理計(jì)劃單”上進(jìn)行選擇，增設(shè)開放性問題，盡量給學(xué)生提供自我發(fā)揮的平臺，能夠體現(xiàn)各選手真實(shí)分析問題和判斷問題能力方面的個(gè)體差異。②對于SP進(jìn)行規(guī)范化管理，尤其是SP的選擇，規(guī)范化培訓(xùn)等方面進(jìn)一步研究，提高SP在OSCE考核中的應(yīng)用［4］?？紤]本次考核所使用的SP是醫(yī)學(xué)專業(yè)而跟選手同校同學(xué)的原因，考核過程中扮演模擬病人的效果及其跟選手交流能力受人為因素的干擾。除此之外，因?yàn)楸敬慰荚嚨腟P基本上沒有任何陽性體征而部分降低了考試難度。建議設(shè)立統(tǒng)一規(guī)范的OSCE培訓(xùn)和考核體系，通過培養(yǎng)逼真SP和實(shí)施OSCE，以確保OSCE質(zhì)量。③因首次應(yīng)用OSCE舉辦技能大賽，學(xué)生對考核模式的認(rèn)識，態(tài)度以及適應(yīng)能力有一定的局限性，因此本次考試不能完全反映學(xué)生的實(shí)際能力。通過本次考試，各選手認(rèn)識到采用OSCE考試，不僅可以給考生提供一個(gè)客觀、公正的評分標(biāo)準(zhǔn)，而且還可使學(xué)生真正地認(rèn)識到自己的不足，在整個(gè)過程中，不斷地糾正存在的問題，達(dá)到考試的真正目的，同時(shí)有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)道德和溝通能力，適應(yīng)今后工作以及滿足社會的需要。建議：今后OSCE考核形式不僅僅在技能大賽使用，在高年級護(hù)生各種考試中值得使用和推廣，從而提高高等護(hù)理教育的質(zhì)量。

總之，實(shí)施OSCE能夠獲得更加客觀，全面和公平的考試結(jié)果，學(xué)生能夠把知識和技能真正轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力，縮短由“護(hù)生”到“護(hù)士”的距離［4］，因此 OSCE在護(hù)理教育領(lǐng)域中應(yīng)用需要不斷研究和推廣。

［1］Harden RM，Mang SW，Wilson D，etal.Assessment of clinical competence using object structured examination［J］.British Medical Journal，1975（1）：447－451.

［2］景匯泉，于曉松，孫寶志.OSCE在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)教育分冊，2002，23（2）：29－33.

［3］李青文，劉雅玲，王立野.OSCE在本科護(hù)生畢業(yè)實(shí)踐考核中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2013，27（3B）：759－760.

［4］舒濤，劉文勵(lì)，張存泰，等.注重臨床技能培養(yǎng)的OSCE考試實(shí)踐［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2005，15（5）：524－526.