張江霞

應(yīng)用PDCA循環(huán)法提高合理用藥水平

張江霞

目的 研究PDCA循環(huán)在合理用藥管理中的效果。方法 收集不合理用藥病例, 運(yùn)用PDCA循環(huán)法分析問(wèn)題、找出原因、制定措施并實(shí)施干預(yù)。對(duì)實(shí)施PDCA前后不合理用藥類(lèi)型、例數(shù)進(jìn)行研究。結(jié)果 應(yīng)用PDCA循環(huán)法后本院合理用藥水平有了顯著提升。改善前不合理用藥發(fā)生頻數(shù)為621例次, 改善后為326例次；10種不合理用藥類(lèi)型中有7項(xiàng)指標(biāo)顯著下降, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 其中6項(xiàng)指標(biāo)極顯著下降, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 應(yīng)用PDCA循環(huán)可以有效地減低不合理用藥率, 提高合理用藥水平。

PDCA循環(huán)法；合理用藥；改進(jìn)

WHO報(bào)道, 全世界>50%的藥品是以不恰當(dāng)?shù)姆绞教幏?、調(diào)配和銷(xiāo)售的, 同時(shí)有50%的患者未能正確使用［1］。不合理用藥的后果導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長(zhǎng), 病情延誤, 甚至導(dǎo)致死亡。為保障患者用藥安全、有效、合理, 本院采用了PDCA循環(huán)法來(lái)提高病區(qū)合理用藥水平, 現(xiàn)就具體應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取未應(yīng)用PDCA循環(huán)管理前隨機(jī)抽取(2013年1～6月)1020份病區(qū)醫(yī)囑的不合理用藥類(lèi)型例數(shù)及比例為對(duì)照組, 以應(yīng)用該循環(huán)法后隨機(jī)抽取(2013年7～12月)共計(jì)1020份病區(qū)醫(yī)囑的不合理用藥類(lèi)型例數(shù)及比例為實(shí)驗(yàn)組, 觀察實(shí)施PDCA循環(huán)前后不合理用藥情況變化。

1.2 方法 ①判定合理用藥依據(jù)：藥品說(shuō)明書(shū)、《處方管理辦法》、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南、專(zhuān)家共識(shí)等。②藥品分類(lèi)依據(jù)：《新編藥物學(xué)》第16版。③不合理用藥類(lèi)型依據(jù)：《處方點(diǎn)評(píng)辦法》。根據(jù)不合理用藥構(gòu)成因素, 采用描述性分析法計(jì)算不合理用藥構(gòu)成比, 并進(jìn)行帕累托圖分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel2007進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05, P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 計(jì)劃階段

2.1 找出問(wèn)題 2013年1～6月不合理用藥類(lèi)型有10類(lèi), 涉及到的不合理用藥藥品種類(lèi)12種, 共計(jì)621例, 合理率為39.12%。不合理用藥類(lèi)型舉例如下：①適應(yīng)證不適宜舉例：吲哚美辛用于頭痛患者鎮(zhèn)痛。分析：該藥臨床上主要用于急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及癌性發(fā)熱等。不良反應(yīng)發(fā)生率高且重, 不作為日常的解熱、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用。②遴選藥品不適宜舉例：患者無(wú)過(guò)敏史, 膽管手術(shù)選用氨曲南針預(yù)防感染, 根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào)推薦,此類(lèi)手術(shù), 該藥非首選［2］。③藥品劑型或給藥途徑不適宜舉例：治療艱難羧菌引起腹瀉時(shí), 靜脈給予萬(wàn)古霉素。分析：口服劑型萬(wàn)古霉素對(duì)艱難羧菌有效, 而靜脈用藥無(wú)效［3］。

2.2 繪制帕累托圖

2.2 .1 對(duì)不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行帕累托圖分析。問(wèn)題分為10類(lèi), 根據(jù)各類(lèi)問(wèn)題例數(shù)進(jìn)行降序排列。并計(jì)算構(gòu)成比例、累計(jì)構(gòu)成比例, 具體見(jiàn)表1。以不合理用藥類(lèi)型為X軸, 以不合理用藥病例數(shù)為Y軸做柱狀圖, 以累計(jì)構(gòu)成比例為Y軸作折線圖, 繪制帕累托圖, 見(jiàn)圖1。

2.2.2 不合理用藥情況按藥品類(lèi)別分為12類(lèi), 按藥物品別例數(shù)進(jìn)行降序排列, 并計(jì)算出構(gòu)成比例和累計(jì)構(gòu)成比例,見(jiàn)表2。以藥物類(lèi)別為X軸, 以不合理病例數(shù)為Y軸作柱狀圖, 同時(shí)以累計(jì)構(gòu)成比例為Y軸作折線圖, 繪制帕累托圖,見(jiàn)圖2。

表1 不合理用藥類(lèi)型及因素類(lèi)型 (n, %)

表2 不合理用藥藥品類(lèi)別及因素類(lèi)型 (n, %)

圖1 不合理用藥類(lèi)型帕累托圖

2.3 分析原因 依據(jù)帕累托圖原理, 主要因素(A類(lèi))：累計(jì)構(gòu)成比在0～80%區(qū)間的因素；次要因素(B類(lèi))：累計(jì)構(gòu)成比在80%～90%區(qū)間的；一般因素(C類(lèi))：累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%的。從表1、圖1可以看出, 用法、用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、有配伍禁忌或者不良相互作用、適應(yīng)證不適宜、重復(fù)用藥累計(jì)構(gòu)成比為85.03%。

這可能與醫(yī)師對(duì)藥物作用機(jī)理、藥動(dòng)學(xué)、藥代學(xué)、藥物之間相互作用、聯(lián)合用藥、用法和用量、配伍禁忌等方面了解不足有關(guān)。要求臨床藥師加大對(duì)醫(yī)師這些方面內(nèi)容的培訓(xùn)力度。同時(shí)日常工作中將重點(diǎn)監(jiān)測(cè)此類(lèi)問(wèn)題。

從表2、圖2可以看出, 抗微生物藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、循環(huán)系統(tǒng)藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物累計(jì)構(gòu)成比為80.19%?？刮⑸锼幬锔?lián)Q代較快, 醫(yī)師不能及時(shí)地全面掌握抗菌藥物的特點(diǎn), 相互作用以及準(zhǔn)確的用法用量,并且大多數(shù)為經(jīng)驗(yàn)治療［4］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥所占比例較大,與本院神經(jīng)科患者占較大比例有關(guān)。部分醫(yī)師用藥經(jīng)驗(yàn)不足或?qū)λ幤烦煞?、作用機(jī)理不了解, 造成重復(fù)用藥。

圖2 不合理用藥藥品類(lèi)別帕累托圖

2.4 制定目標(biāo) 分析不合理用藥類(lèi)型及比例, 了解了主要不合理用藥藥品類(lèi)別后, 召開(kāi)臨床藥學(xué)會(huì)議, 根據(jù)各臨床藥師查房科室, 制定提高用藥合理率的具體目標(biāo)。力爭(zhēng)使本院不合理用藥率下降10%, 計(jì)劃6個(gè)月完成。

2.5 制定措施 針對(duì)分析的原因, 制定以下措施：①制定培訓(xùn)計(jì)劃, 對(duì)全院醫(yī)師加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)。②加強(qiáng)查房力度,及時(shí)反饋不合理用藥問(wèn)題。③開(kāi)展多種合理用藥點(diǎn)評(píng), 對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行公示。

2.5.1 實(shí)施階段 ①制定培訓(xùn)計(jì)劃, 利用院周會(huì)、月度大會(huì)以及每日晨會(huì)機(jī)會(huì)對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行合理用藥培訓(xùn), 使其掌握本院常見(jiàn)的不合理用藥類(lèi)型。②重視合理用藥支持系統(tǒng)提示的問(wèn)題, 每月總結(jié), 向全院公示, 起到提醒作用。③把全院科室合理用藥情況包干給專(zhuān)職臨床藥師, 并對(duì)其中重點(diǎn)科室(不合理用藥情況高發(fā)科室)、普通科室進(jìn)行區(qū)分。要求重點(diǎn)科室病例用藥情況每日查看, 普通科室則每月查看1次即可。發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況通過(guò)多種方式及時(shí)進(jìn)行干預(yù), 并下發(fā)反饋整改單。④對(duì)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)、月度前十藥品評(píng)價(jià)分析、重點(diǎn)疾病合理用藥點(diǎn)評(píng)、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物合理用藥點(diǎn)評(píng)、抗腫瘤藥物合理用藥點(diǎn)評(píng)、門(mén)診處方、住院醫(yī)囑合理用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)分析, 對(duì)不合理情況進(jìn)行全院公示。⑤針對(duì)抗微生物藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、循環(huán)系統(tǒng)藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物不合理用藥情況多問(wèn)題, 要求每次查房前應(yīng)用科室藥品銷(xiāo)量排名查詢(xún)系統(tǒng), 對(duì)使用排在科室前五種以上類(lèi)別藥品病例重點(diǎn)查看。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋, 要求整改。⑥院領(lǐng)導(dǎo)高度重視合理用藥問(wèn)題, 對(duì)不合理用藥問(wèn)題多且拒不改正的個(gè)人給予暫停處方權(quán)、經(jīng)濟(jì)處罰等措施。

2.5.2 檢查階段 整改措施落實(shí)后, 2013年7～12月病例合理用藥檢查過(guò)程中, 發(fā)現(xiàn)不合理用藥例數(shù)在逐漸減少, 當(dāng)月檢查存在問(wèn)題及時(shí)反饋給科室及開(kāi)醫(yī)囑醫(yī)師, 使之持續(xù)改進(jìn)。

2.5.3 處理階段 根據(jù)查房結(jié)果, 對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行總結(jié)分析。將其中成功的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié), 并使之固化, 以便在以后工作中繼續(xù)實(shí)施。對(duì)沒(méi)有解決的問(wèn)題在下一個(gè)PDCA循環(huán)中繼續(xù)整改。

3 結(jié)果

2013年7～12月, 通過(guò)對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行PDCA循環(huán)法干預(yù)后, 合理用藥率上升。應(yīng)用PDCA循環(huán)法后本院合理用藥水平有了顯著提升, 表現(xiàn)如下：改善前不合理用藥發(fā)生頻數(shù)為621例次, 改善后為326例次；10種不合理用藥類(lèi)型中有7項(xiàng)指標(biāo)顯著下降, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 其中6項(xiàng)指標(biāo)極顯著下降, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表 3 2013年前半年、后半年不合理用藥情況對(duì)照 (n=1020)

4 討論

合理用藥是對(duì)用藥行為的規(guī)范化管理, 是確?；颊哂盟幇踩?、有效、經(jīng)濟(jì)的重要保障。通過(guò)PDCA循環(huán)法, 以合理用藥為研究對(duì)象, 取得良好效果, 不合理用藥情況呈下降趨勢(shì)。體現(xiàn)了PDCA循環(huán)法管理合理用藥的可行性。

但遴選藥物不適宜等情況改善不明顯, 可能與醫(yī)師用藥經(jīng)驗(yàn)不足, 患者及家屬要求等方面因素有關(guān), 是需要下一個(gè)PDCA循環(huán)亟待解決的問(wèn)題。

綜上所述, PDCA循環(huán)是運(yùn)用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)觀念和處理方法, 讓工作質(zhì)量不斷提升, 提高工作效率, 為合理用藥管理提供一個(gè)新的思路。

［1］ Word Health Organization.Promoting rational use of medicines：core components.Geneva:WHO, 2002.

［2］ 丁玉峰, 杜光.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》述評(píng).中國(guó)藥師, 2013, 16(8):1228-1232.

［3］ 桑福德.熱病——桑福德抗微生物治療指南.第41版.范洪偉, 呂瑋, 吳東, 等, 譯.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2011:71.

［4］ 劉憲章, 陳世才.我院急診處方用藥分析.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析, 2009, 9(4):269.

Improvement of rational drug use by applying PDCA circulation method

ZHANG Jiang-χia.
Department of Pharmacy, Nanyang Nanshi Hospital, Nanyang 473001, China

Objective To research the effect of PDCA circulation method in the management of rational drug use.MethodsAmong collected irrational drug use cases, PDCA circulation method was applied to analyze their questions, find causes, establish measures, and carry out intervention.The types and amount of irrational drug use before and after application of PDCA were researched.ResultsAfter the implement of PDCA circulation method, the rational drug use level was increased in our hospital.Before improvement, the frequency of irrational drug use was 621 cases, and that after improvement was 326 cases.There were 7 indexes obviously decreased in 10 kinds of irrational used drugs, and the difference had statistical significance (P<0.05).There were 6 indexes among them decreased with remarkably extent, and the difference had statistical significance (P<0.01).ConclusionThe application of PDCA circulation can effectively reduce the incidence of irrational drug use, and improve the level of rational drug use.

PDCA circulation method; Rational drug use; Improvement

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.005

2014-09-28］

473001 南陽(yáng)南石醫(yī)院藥學(xué)部