胡伯斌 ，付嘉鑫 ，杜曼 ，劉宇

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西南寧 530000

我國是乙肝高發(fā)國家，乙肝表面抗原攜帶率高達10%～11%，現(xiàn)存乙肝患者約2000萬例[1]。肝硬化是臨床常見病多發(fā)病，我國肝硬化發(fā)病率約為3%～5%[1]。乙肝是肝硬化最常見病因，約15%～45%的乙肝患者可進展為肝硬化，多數(shù)患者尚不自知。肝硬化危害極大，有癥狀者5年內(nèi)生存率不足15%，肝硬化已成為乙肝患者死亡最常見病因之一[2]。乙肝肝硬化還可并發(fā)腹水、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，還可繼發(fā)惡性腫瘤，惡變率高達20%～25%，即使獲得治療，惡變率也高達10%～15%。核苷類藥物是治療乙型肝炎肝硬化常用藥，臨床證實安全可靠、服用方便、效價比較好[3]。但乙肝肝硬化抗病毒治療是一個長期的過程，許多研究證實患者依從性極大地影響治療效果[4-5]。對于乙肝肝硬化抗病毒治療期間健康教育策略尚無系統(tǒng)規(guī)范可供遵循，但大體可分為路徑健康教育、個體化健康教育兩種，對于健康知識教育，一般采用傳統(tǒng)宣教法，但患者往往出現(xiàn)新情況新問題，健康教育質(zhì)量差強人意。為此，醫(yī)院試建立新的系統(tǒng)健康教育方案，取得一定成效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

以2014年1月—2015年4月，醫(yī)院傳染科收治乙肝后肝硬化患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，性別不限；②臨床確診；③尚未并發(fā)肝癌，未合并其他類型惡性腫瘤、高致死性疾病，如重度心力衰竭，非姑息治療；④知情同意。退出標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲得隨訪；②脫離研究；③參與其他研究；④因主客觀原因失訪，如遭遇車禍等意外事件死亡。共納入患者95例，其中男61例、34 例，年齡 26～68 歲、平均（44.6±9.5）歲。 乙肝確診時間10 日～11 年、平均（4.2±1.5）年。 Child-Pugh 分級：A 級26例、B級29例、C級40例。文化水平：小學(xué)及以下18例、中學(xué)及中專61例、大專及以上16例。已婚72例、喪偶或離異20例、未婚3例。醫(yī)療費用支付方式：新農(nóng)合42例、社保32例、復(fù)合21例。從家到醫(yī)院時間：1 h～1 d、平均（4.2±2.0）h。 據(jù)入院順序，將患者分為對照組（n=48）、觀察組（n=47），兩組患者年齡、性別、病程、文化水平、Child-Pugh分級、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、路程等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1治療方法 參照《慢性乙型肝炎防治指南》[1]推薦方法治療。

1.2.2健康知識教育 （1）對照組：①入院時，先與患者及其陪護者，進行溝通，評價其知識水平、理解能力、學(xué)習(xí)興趣，分析規(guī)范治療可能存在的困難，制定培訓(xùn)計劃；②住院期間，在治療的同時，進行階段性健康教育，鞏固強化，不斷復(fù)習(xí)，以提高患者知識水平，出院后發(fā)放乙肝防治手冊；③出院后按照醫(yī)囑復(fù)查，每次復(fù)查時進行1次健康教育，強調(diào)規(guī)范治療的重要性、不良反應(yīng)自我鑒別、獲取醫(yī)療服務(wù)，特別強調(diào)禁止擅自停藥、按時復(fù)查，鼓勵病友間相互交流。

（2）觀察組在對照組基礎(chǔ)上，強化健康知識教育方法，主要包括以下幾個方面:①設(shè)立督導(dǎo)員，并對督導(dǎo)員進行健康教育，入院時，與患者、陪護者進行溝通，了解家庭成員情況，選擇1名合適的督導(dǎo)員，對督導(dǎo)員加強健康教育，與患者、督導(dǎo)員一起深入交流，了解可能影響治療的因素、知識掌握程度，發(fā)放聯(lián)系卡，重點圈出需注意事項，若患者不識字，配以圖片說明；②治療初期針對性健康教育，在治療初期3個月，每周與督導(dǎo)員聯(lián)系1次，了解督導(dǎo)員督導(dǎo)情況，并進行反饋，發(fā)現(xiàn)治療期間新問題、新情況，主動聯(lián)系患者，進行針對性的健康教育，解決患者困惑；③復(fù)查時醫(yī)護一體化健康教育，醫(yī)護共同分析焦點問題，分析用藥落實困難原因，對于個別患者，進行家訪，現(xiàn)場考察；④做好日常知識教育，建立微信、QQ群，每日發(fā)布相關(guān)信息，進行持續(xù)健康性健康教育，鼓勵病友間相互交流，整理病友常見問題，逐一解答，并公示保存在群文件夾中，以供患者查閱，對于無QQ群、微信群者，可以電話、短信提醒。

1.2.3研究 分別在入院時、治療后，晨起8點，采集空腹外周肘部靜脈血5 mL，抗凝，離心，分批送檢，以全自動生化分析儀及其配套試劑進行肝功能檢測，同時評價患者Child-Pugh等級。分別在教育前、治療后，采用問卷調(diào)查法，調(diào)查患者乙肝、肝硬化相關(guān)知識掌握水平，主要內(nèi)容包括乙肝后肝硬化危害、癥狀表現(xiàn)、乙肝傳播途徑、抗病毒治療方法、抗病毒治療目的、治療原則、核苷類藥物不良反應(yīng)、生活管理，每項分別完全知曉、基本知曉、知曉、有一定了解、完全不了解，分別記作4-0分，滿分32例，分值越高表示患者健康知識掌握水平越高，信效度0.78。

1.3觀察指標(biāo)

入院時、治療后，患者 CHE、ALB、CHO、TBA 水平，Child-Pugh分級。健康教育前、出院前、初次復(fù)查、治療后，患者乙肝、肝硬化相關(guān)知識掌握水平。

1.4統(tǒng)計方法

WPS收集錄入數(shù)據(jù)資料，以SPSS 18.0軟件包統(tǒng)計處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，若服從正態(tài)分布采用t檢驗，否則采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，等級檢驗采用秩和檢驗，以P＜0.05表示檢驗水平。

2結(jié)果

2.1肝功能指標(biāo)變化

觀察組獲得隨訪47例，對照組獲得隨訪46例。治療后，觀察組與對照組CHE、ALB高于治療前、觀察組高于對照組，觀察組與對照組TBA低于治療前、觀察低于對照組，觀察組與對照組CHO高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表 1）。

表1 觀察組與對照組治療前、治療后肝功能指標(biāo)變化對比（±s）

表1 觀察組與對照組治療前、治療后肝功能指標(biāo)變化對比（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與觀察組相比，△P＜0.05。

組別 指標(biāo)CHE（U/L）ALB（g/L）CHO（mmol/L）TBA（μmol/L）觀察組對照組治療前治療后治療前治療后2351.7±717.5(4974.2±1376.7)*2470.9±664.2(4360.0±1236.5)*△31.9±5.8(39.0±6.4)*31.0±6.3(36.8±5.4)*△2.9±0.5(4.2±0.9)*3.0±0.4(4.0±0.7)*47.3±21.0(10.3±5.6)*45.8±17.9(17.3±6.4)*△

2.2 Child-Pugh分級

觀察組、對照組治療前、治療后，組內(nèi)對比Child-Pugh分級分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組與對照組組內(nèi)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表 2）。

表2觀察組與對照組治療前、治療后Child-Pugh分級對比[n(%)]

2.3健康知識掌握水平

出院前觀察組與對照組健康知識掌握評分高于健康教育前，初次復(fù)查時對照組低于出院前，治療后觀察組與對照組低于初次復(fù)查與出院前、高于初次次復(fù)查，初次復(fù)查、治療后觀察組健康知識掌握評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表 3）

表3 觀察組與對照組不同時間段健康教育知識評分對比（±s）

表3 觀察組與對照組不同時間段健康教育知識評分對比（±s）

注：與觀察組相比，*P＜0.05；與健康教育前相比，△P＜0.05；與出院前相比，▲P＜0.05；與初次復(fù)查相比，#P＜0.05。

組別 健康教育前 出院前 初次復(fù)查 治療后觀察組對照組21.2±4.2 20.8±5.9(28.4±3.1)△(27.8±2.7)△(27.4±3.7)△(25.1±2.5)*△▲(26.8±3.5)△▲(24.0±4.3)*△▲#

3討論

乙肝后肝硬化患者需了解的知識主要包括乙肝國內(nèi)外流行趨勢、危害、傳播途徑、癥狀表現(xiàn)、抗病毒治療方法與重要性、治療原則、治療意義、相關(guān)國家政策、肝功能保護生活管理等，核心內(nèi)容多、知識冗雜、涉及衛(wèi)生知識專業(yè)性強，對患者學(xué)習(xí)能力提出了一定的要求。傳統(tǒng)的健康知識教育方案，注重系統(tǒng)性健康教育，使患者在住院期間盡可能的掌握相關(guān)知識，以指導(dǎo)生活、疾病管理，增強對規(guī)范治療、疾病管理的重視程度。階段性健康教育還起到鞏固強化作用。

但傳統(tǒng)健康教育仍存在一定的弊端：①不注重家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建，部分患者因疾病、年齡較大、記憶能力不足、文化水平低等原因，看似掌握的健康知識，但很快便忘記，同時也不能很好地運用所學(xué)知識指導(dǎo)實踐，通過設(shè)立家庭督導(dǎo)員，并對其進行健康教育，可提高家屬對疾病的認(rèn)識程度，減輕恐懼感，提高家庭支持強度[6]；②院外健康教育針對性不足，傳統(tǒng)健康教育對患者家中疾病管理情況缺乏足夠的了解，通過家屬報告、必要的現(xiàn)場考核，了解患者疾病管理中遇到的問題，并進行針對性的健康教育，提高健康教育針對性；③利用信息技術(shù)，克服時空局限性，隨時隨地開展健康教育，不斷鞏固強化，還為病友間溝通搭建了平臺，通過查閱聊天信息，還可了解患者遇到的共性問題、個體化問題，如疲勞與負(fù)性情緒管理，進行詳細(xì)解答[7-8]。

研究顯示，通過強化健康教育后，兩組患者盡管治療后Child-Pugh分級差異不顯著，但觀察組患者各項肝功能指標(biāo)改善更顯著，健康教育提升患者治療、疾病管理水平，減輕了肝負(fù)荷，使量變達到質(zhì)變。需注意的是，隨著時間的推移，兩組患者健康知識評分均呈下降趨勢，反映了時間記憶曲線效應(yīng)，醫(yī)院需加強院外健康教育。

綜上所述：強化健康教育有助于增進治療效果，減輕肝功能負(fù)荷，延緩肝硬化進展，提高患者知識掌握水平。

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