王雅玲

摘要：狂犬病是一種臨床高度致死性、危害極大的傳染病，接種狂犬疫苗是目前挽救暴露于狂犬病病毒者的惟一有效途徑。在預防接種過程中會遇到個別受種者發(fā)生接種異常反應（AEFI），如果處理不當，往往會造成一定的社會影響?，F(xiàn)就一例接種狂犬疫苗致過敏性紫癜案例進行分析，為解決類似問題提供參考。

關(guān)鍵詞：過敏性紫癜；狂犬疫苗；免疫接種異常反應

過敏性紫癜又稱出血性毛細血管中毒癥或Henoch-Schnlein綜合征。是一種侵犯皮膚和其他器官細小動脈和毛細血管的過敏性血管炎，引起毛細血管通透性和脆性增加，屬Ⅱ型變態(tài)反應。主要病理基礎為廣泛的毛細血管炎，以皮膚紫癜、消化道粘膜出血、關(guān)節(jié)腫脹疼痛和腎炎等癥狀為主要臨床表現(xiàn)。

接種異常反應（AEFI）是指合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程中或者實施規(guī)范接種后造成受種者機體組織器官功能損害，相關(guān)各方均無過錯的藥品不良反應。

1臨床資料

患者顏X，男，2007年2月14日出生，2014年4月10日14時去串門被鄰居家小狗咬傷左手無名指。在家長的帶領下，患兒于當日15時到天津市疾病預防控制中心門診就診。經(jīng)檢查，患兒手指第一指節(jié)處有2處輕微抓傷，均有少量出血，屬Ⅱ級暴露。接診醫(yī)生按操作規(guī)范處理用20%中性肥皂水和流動的清水反復沖洗傷口15min后，用醫(yī)用碘酊涂擦、消毒。因創(chuàng)面淺表且出血較少，未進行包扎、縫合。并告之患兒家屬應按0、3、7、14、28d程序注射狂犬病疫苗。患者家屬主訴患者無接種禁忌證、無過敏史、患病史和家族史。接診醫(yī)生詳細告知注意事項后，監(jiān)護人簽署知情同意書，遂予第0（注射當天）于左臀三角肌外側(cè)肌內(nèi)注射接種1個劑量狂犬病疫苗0.5ml。觀察30min無異常后回家。

2發(fā)病及就診情況

按上述程序接種3針后2d（即就診后第9d），患者于4月19日出現(xiàn)精神萎靡倦怠，眼瞼輕微水腫，發(fā)熱T37.8℃，同時伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)痛，面部皮膚散在出現(xiàn)針尖樣紅色皮疹。家長前往接種門診咨詢，接診醫(yī)師查看、記錄后建議到三甲綜合醫(yī)院-天津醫(yī)大總醫(yī)院進行就治。

3臨床表現(xiàn)及實驗室檢測結(jié)果

經(jīng)臨床檢查除接種部位、面部，四肢及軀干皮膚散在有突出皮面、大小不一的皮疹，壓之不退色并伴輕微癢感。雙膝腱反應正常，兩腿膝關(guān)節(jié)有輕微腫痛。實驗室檢查：白細胞9.99×109/L，紅細胞壓積34.10%，C反應蛋白<8mg/L，淋巴細胞比率11.00%，中性細胞比率80.80%，嗜酸粒細胞5.15%，尿檢無蛋白、潛血陰性。束臂試驗陽性，堿性磷酸酶208U/L、肌酸激酶117U/L、血沉27.6mm/h、IgG10. 3 g/L、IgA5.2 g/L。毛細血管脆性試驗：陽性。臨床診斷為過敏性性紫癜，收住入院。

4診療措施

采用中西醫(yī)結(jié)合治療，口服蘆丁、復方甘草素、葡萄糖酸鈣、維生素C，靜脈點滴潑尼松。并囑嚴格控制孩子的飲食，以易吸收清淡的食物為主。經(jīng)6d予抗過敏、抗炎等對癥支持治療后，痊愈出院。30d后隨訪，身體狀況良好。

5操作流程調(diào)查

接種點為衛(wèi)生局指定的預防接種門診；接種人員接受過專業(yè)技能培訓并考核合格，具有紅橋區(qū)衛(wèi)生局發(fā)放的接種人員資格證。接種操作流程符合衛(wèi)生部下發(fā)的《預防接種工作規(guī)范》。疫苗由天津市疾控中心于2014年3月28日用冷藏車2～8℃避光運送，接種、運輸、儲存均符合冷鏈管理要求。疫苗為賽諾菲巴斯德生物制品股份有限公司生產(chǎn)的狂犬疫苗，規(guī)格為1人份制劑（5支），批號為201301211-2，效期為2015-06-28，規(guī)格為每安瓿0.5ml，效價≥2.5IU。注射器由社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)一購買。生產(chǎn)企業(yè)為上海市成大醫(yī)療器材有限公司、規(guī)格2ml、批號20141105、效期20151230。疫苗、注射器均有批檢合格證明。接種同批號狂犬疫苗211人份未有類似病例報告。

6結(jié)論

根據(jù)該患兒的疫苗接種情況、發(fā)病就診情況、臨床、實驗室資料等綜合考慮，市異常反應鑒定組認為該病例臨床診斷明確，其過敏性紫癜癥狀與疫苗接種之間的有一定的時間關(guān)聯(lián)性，定性為"不能排除狂犬疫苗接種誘發(fā)的過敏性紫癜"。

有相關(guān)資料表明，初次免疫巴斯德狂犬疫苗，中和抗體在接種疫苗開始7～10d即可出現(xiàn)，注后14d血清保護性抗體陽轉(zhuǎn)率可達100%，保護率可達90%。因此綜合考慮，患兒剩余2劑次疫苗不做繼續(xù)接種。

根據(jù)《天津市疑似預防接種異常反應處置工作程序（2014年版）》、《天津市預防接種異常反應補償辦法》的有關(guān)規(guī)定，最終對該兒童在治療該病期間的醫(yī)藥費共計3565元給予一次性補償，對其家長提出的其他經(jīng)濟補償（交通費、營養(yǎng)費、陪護費）不予支持。

7討論

巴斯德狂犬疫苗為Vero細胞培養(yǎng)后收獲病毒液，經(jīng)濃縮、滅活、純化，并加入適量的人血白蛋白制成。此疫苗經(jīng)純化，雜質(zhì)白極少，接種副反應輕微。此例異常反應的發(fā)生[1]與疫苗中所含的抗原能激活多克隆B細胞有關(guān)。免疫復合物在血管壁沉積激活補體，增加特異性抗體的產(chǎn)生，導致毛細血管和小血管壁及其周圍產(chǎn)生炎癥，使血管壁通透性增高，從而引起的抗體細胞毒作用。預防接種是最經(jīng)濟、最簡單、最有效的防制傳染病的手段。國內(nèi)曾有數(shù)十例接種狂犬疫苗后過敏性紫癜的報道[2]，其性質(zhì)屬于第Ⅱ型變態(tài)反應。不良反應出現(xiàn)時段大多數(shù)在第三針和第四針接種之后，分別為451.38 %、311.23 %[3]接種疫苗引起發(fā)生率很低。異常反應的發(fā)生與受種者個體差異有關(guān)。建議在今后作中，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早處理，提高預防接種異常反應的識別和處理能力。

參考文獻：

[1]萬敏.犬傷患者全程接種狂犬疫苗現(xiàn)狀調(diào)查[J].按摩與康復醫(yī)學，2011，02（5）：32-33.

[2]Kamoltham T， Thinyounyong W， Khawplod P， et al. Immunogenicityof simulated PCECV postexposure booster doses 13， and 5 years after 2-dose and 3-dose primary rabies vaccination

in schoolchildren[J].Adv Prev Med， 2011（2011）：403201-403201.

[3]Jagannathan S，Vijayakumar R， RahulGandhi P，et al.Analysisof carbohydrates in newly developed liquid state rabies vaccine[J].J Microb Biochem Technol，2010，2（6）：147-151.

編輯/孫杰