李婷,易巧云,孫玫(1．中南大學湘雅護理學院,湖南長沙410013; 2．中南大學健康護理研究中心)

健康素養(yǎng)評估工具的研究進展

李婷1,2,易巧云1,2,孫玫1,2
(1．中南大學湘雅護理學院,湖南長沙410013; 2．中南大學健康護理研究中心)

健康素養(yǎng)水平與健康結局密切相關,因此, 2004年,美國醫(yī)學研究所提出促進健康素養(yǎng)是美國急需解決的問題.2010年,聯(lián)邦政府的平價醫(yī)療方案和美國衛(wèi)生部促進健康的國家行動計劃也都強調(diào)了持續(xù)改善健康素養(yǎng)的必要性[1].2013年,我國國家計生委[2]提出“將健康素養(yǎng)納入經(jīng)濟社會發(fā)展綜合評價指標體系”.這些都說明健康素養(yǎng)的研究將從邊緣性轉(zhuǎn)變到最前沿.準確的健康素養(yǎng)評估工具是對這一轉(zhuǎn)變的積極響應,有利于研究者在研究過程中確定目標人群、調(diào)整干預措施、提供指標評估進展[3],本文對此進行綜述.

1　健康素養(yǎng)的概念

國際上尚未對健康素養(yǎng)形成統(tǒng)一的定義.美國醫(yī)學會[4]認為健康素養(yǎng)是“人們在醫(yī)療環(huán)境下所需要的基本的閱讀和計算能力”.這個定義將健康素養(yǎng)局限在醫(yī)療環(huán)境下,未能說明公共領域的健康素養(yǎng)內(nèi)涵.世界衛(wèi)生組織(World Health OrganizaG tion,WHO)[5]認為“健康素養(yǎng)代表著認知和社會技能,這些認知和技能決定個體具有動機和能力去獲得、理解健康信息,并通過這些途徑促進和維持健康”.在這個概念中,健康素養(yǎng)與健康促進、健康教育有關.目前廣泛認可的是美國國家圖書館[6]提出的定義,既“個體獲得、理解和處理基本健康信息或服務并做出正確的健康相關決策的能力”.從健康素養(yǎng)定義的發(fā)展來看,健康素養(yǎng)本質(zhì)是滿足健康需求的一種能力[7],而能力的內(nèi)涵尚在討論之中,目前有兩個視角:一個是臨床視角,即醫(yī)療環(huán)境之下個體的技能和認知能力,這個視角植根于傳統(tǒng)的臨床護理;另外一個是社會視角,以健康學習和健康促進為目標[8].S?rensen等[9]將健康素養(yǎng)的兩個視角融合在一起,認為健康素養(yǎng)是“在健康保健、疾病預防、健康促進領域獲得、理解、評價、應用健康知識的能力”.健康素養(yǎng)概念是開發(fā)健康素養(yǎng)評估工具的基礎.健康素養(yǎng)評估工具應該涵蓋健康素養(yǎng)內(nèi)涵的所有方面,反映健康素養(yǎng)的定義,而目前的健康素養(yǎng)評估工具還無法全面滿足這一需求.

2　健康素養(yǎng)評估工具的現(xiàn)狀

截至2013年,全球有51種健康素養(yǎng)評估工具, 26種用于公共衛(wèi)生領域,15種用于臨床領域,10種用于特殊人口[10].國外對健康素養(yǎng)的研究始于臨床,大多傾向于臨床的視角,所涉及的測評內(nèi)容與臨床環(huán)境有著密切的聯(lián)系,測試材料一般與健康相關.目前已經(jīng)開發(fā)了一系列的比較成熟的健康素養(yǎng)評估工具,很多工具在開發(fā)的過程中,會把成人醫(yī)學素養(yǎng)快速評估(the rapid estimateof adult literacy in medicine,REALM)[11]、成人功能性健康素養(yǎng)測試(the test of functional health literacy in adults, TOFHLA)[12]作為金標準進行相關分析.我國對健康素養(yǎng)的研究,始于公共衛(wèi)生領域,以公共衛(wèi)生為導向,更注重考查人們在日常生活中對重要健康信息的認知力及采取健康行為的意向與能力,現(xiàn)有的評估方法包括中國公眾健康素養(yǎng)評估問卷[13]、城市公眾健康素養(yǎng)快速評估問卷[14].

2．1成人醫(yī)學素養(yǎng)快速評估(REALM) 由Davis等[11]研制,是第一個健康素養(yǎng)篩查工具,主要通過患者對常見的醫(yī)療術語的識讀,也就是讓患者閱讀一系列的健康相關單詞來評估患者的健康素養(yǎng).其內(nèi)容包括詞匯認知檢查量表內(nèi)的66個單詞,依發(fā)音正確與否計分,正確1分,錯誤0分,總分66分,其結果將患者健康素養(yǎng)劃分為四個等級:三級以下(0～18分)、四至六級(19～44分)、七至八級(45～60分)、九級以上(61～66分),評估過程只需2～3 min,操作簡單,節(jié)省時間.該工具已在國外廣泛應用于公共衛(wèi)生、醫(yī)學研究和臨床領域.但該測評工具僅測試受試對象對相關詞的識別能力,無法測試出書寫、計算、理解能力,對文化程度較高的成人缺乏鑒別力,文化背景不同,也可能會存在語言隔閡和理解障礙等問題.2007年,Arozullah等[15]開發(fā)了縮減版的REALM,即REALMGSF,總共7個單詞,REALMGSF和REALM Pearson相關系數(shù)為0．959,適用于繁忙的門診篩查.該工具尚無中文版本,未來研究者可探索開發(fā)中文版本的REALM.

2．2成人功能性健康素養(yǎng)測試(TOFHLA) 由Ruth[12]等人于1995年發(fā)表,是第一個評估功能性健康素養(yǎng)的工具.它有兩個部分,一部分是閱讀理解,類似英語考試中的完形填空,有3篇文章,文章內(nèi)容來源于真實醫(yī)療環(huán)境中的閱讀材料,內(nèi)容包括一系列上消化道手術準備的指令、醫(yī)療補助申請表中的權力和義務、標準的醫(yī)院知情同意書等;另一部分是計算題,主要測試患者對用藥說明書的理解、監(jiān)測血糖、診療預約、獲得財政補助等方面的能力,由檢測人員給受試者展示實物,如文字卡或藥瓶,并詢問受試者所提供實物的有關信息.兩者的總分為100分,總的Cronbachα是0．98.雖然TOFHLA可以有效地預測患者慢性病知識、自我管理技能、健康水平、衛(wèi)生保健服務的使用情況,但是測評過程需花費22 min左右.1999年,Baker[16]研制出了簡短版的TOFHLA,包括計算題(4個)、完形填空(36個),其Cronbachα分別是0．68、0．97,與TOFG HLA有高度的內(nèi)部一致性,測量時間仍比較長,這決定了該工具主要用于健康素養(yǎng)的科研研究中,而在臨床應用中有一定的限制.已經(jīng)相繼翻譯出西班牙語版、葡萄牙語版、希伯來語版、塞爾維亞語版、粵語版、國語版(用于臺灣)、韓語版、德語版、意大利版、法語版[17]的SGTOFHLA.

2．3中國公眾健康素養(yǎng)評估問卷 由肖爍[13]編制,總共40個條目,有4個維度,分別是知識性健康素養(yǎng)(11條)、行為性健康素養(yǎng)(7條)、信念性健康素養(yǎng)(9條)和功能性健康素養(yǎng)(13條),其Cronbachα分別是0．801、0．584、0．725、0．649,該健康素養(yǎng)評價體系總的Cronbachα是0．847.該問卷考慮到每個指標之間的重要性不同,采用主觀賦權法和客觀賦權法相結合的方法,將健康素養(yǎng)評價體系指數(shù)化,取值范圍為0～10,5．00代表全國平均水平,指數(shù)值越大,表明健康素養(yǎng)水平越高.通過比較健康素養(yǎng)綜合指數(shù)值可以清楚地看到不同人群或者是個體的健康素養(yǎng)水平高低.指數(shù)值的大小只是用來綜合比較健康素養(yǎng)水平高低,還沒有反映公眾健康素養(yǎng)“及格與否”或者“好壞之分”的標準,再加上該評估工作需要大量的統(tǒng)計學分析處理,使用受到限制,但其可通過健康素養(yǎng)分指數(shù)對健康素養(yǎng)評價結果進行原因追溯,及時發(fā)現(xiàn)不足之處,并制定干預策略,從而促進健康素養(yǎng)水平的提高.

2．4城市公眾健康素養(yǎng)快速評估問卷 為國內(nèi)最簡短的評估系統(tǒng),由莊潤森[14]編制,總共20個條目,每個項目等值賦分,總分100分.低于60分為低健康素養(yǎng),高于75分者為高健康素養(yǎng),而介于60～74分者為邊際成本健康素養(yǎng).該量表有兩種模型:一是三維度健康素養(yǎng)模型,包括健康知識素養(yǎng)(8條)、健康行為素養(yǎng)(8條)、健康技能素養(yǎng)(4條), 其Cronbachα分別是0．87、0．78、0．90;二是四維度健康素養(yǎng)模型,包括健康知識素養(yǎng)(7條)、健康行為素養(yǎng)(7條)、健康技能素養(yǎng)(2條)、健康水平(2條), 其Cronbachα分別是0．84、0．74、0．90、0．80.三維度和四維度評估系統(tǒng)Crobachα分別達到了0．84和0．81,大于Cronbachα系數(shù)的可接受標準是0．65～ 0．80,信度好;評估時間比較適中,僅為5．9 min,比原健康素養(yǎng)評估系統(tǒng)分少7．3 min,提升了評估效率,可以迅速找出低健康素養(yǎng)者,并針對其實施干預,使得健康素養(yǎng)評估為健康管理和干預服務,值得社區(qū)護士推廣使用.該評估系統(tǒng)尚沒有針對臨床患者進行運用和驗證,能否從從臨床患者中快速篩選出低健康素養(yǎng)患者,還有待于進一步的研究.

3　健康素養(yǎng)評估工具的未來發(fā)展方向

3．1健康素養(yǎng)評估工具的標準化 健康素養(yǎng)的定義不同,導致了測量健康素養(yǎng)的工具不同[18].不同類型健康素養(yǎng)評估工具對健康素養(yǎng)評價結果影響較大,相互間基本沒有可比性[19].Jolie等[20]用3個健康素養(yǎng)評估工具(REALM,SGTOFHLA,BRIEF)測量了378名退伍軍人的健康素養(yǎng),發(fā)現(xiàn)只有37%的研究對象用3種工具測量的健康素養(yǎng)結果相同,究其原因很可能是3種工具蘊含的健康素養(yǎng)理念不同.形成標準化健康素養(yǎng)工具的前提是一個標準化的健康素養(yǎng)概念.反過來,標準化健康素養(yǎng)評估工具使人們對健康素養(yǎng)形成共同的理解.健康素養(yǎng)評估工具受被測試對象影響,健康素養(yǎng)標準化工具的發(fā)展必須遵循目標人群的文化和語言特征,所以測量工具的跨文化適應對于國際之間健康素養(yǎng)比較非常重要[1].Mirjam等[21]開發(fā)了荷蘭版的健康素養(yǎng)評估工具——Newest Vital Sign,并且指出開發(fā)跨文化的健康素養(yǎng)工具對高質(zhì)量的健康素養(yǎng)研究極其重要,為荷蘭及其他國家進一步開發(fā)適應本土的健康素養(yǎng)工具做出了貢獻.標準化的測量工具有利于國家之間、各地區(qū)之間以及同地區(qū)前后的健康素養(yǎng)水平比較,為健康管理以及健康素養(yǎng)干預效果評估提供參考.

3．2健康素養(yǎng)測評工具的網(wǎng)絡化 現(xiàn)有的紙質(zhì)化的健康素養(yǎng)測評工具使用耗費大量的人力和物力,增加了評估負擔;同時,其對于隱私性的問題評分亦不夠準確.計算機的評估工具可以準確記錄問卷完成時間,使得健康素養(yǎng)評估工具評估時間比較更加科學.以計算機為基礎的研究工具能提高健康素養(yǎng)研究的效率和成本.Chesser等[22]在中西部家庭醫(yī)學學習計劃中用網(wǎng)絡版和紙質(zhì)版的STOFHL評估健康素養(yǎng),發(fā)現(xiàn)兩者健康素養(yǎng)評估結果是等同的,說明網(wǎng)絡版的健康素養(yǎng)評估問卷可以代替紙質(zhì)版的功能.Hahn等[23]應用會說話的觸屏技術開發(fā)了健康素養(yǎng)測評工具,將會說話的健康素養(yǎng)測評工具安裝在診所的候診區(qū),即使沒有接觸網(wǎng)絡技術的患者,也可以獨立完成測評.臨床醫(yī)生應該知道患者的健康素養(yǎng)狀況,很多患者也很樂意將自己的測評結果匯報給醫(yī)生[24].會說話的健康素養(yǎng)測評工具能快速地將健康結果回報,成為即刻干預依據(jù).Ownby 等[25]研發(fā)的計算機施測的健康素養(yǎng)評價方法,測量的健康素養(yǎng)包括多個方面,并且在測量過程中創(chuàng)造性地使用了健康相關的情景視頻,測量方法簡單,娛樂性強,很多評估對象想再次參與測評.

3．3健康素養(yǎng)的簡潔化 國內(nèi)現(xiàn)有的健康素養(yǎng)評估工具涉及內(nèi)容過多,評估時間過長,導致患者產(chǎn)生負性情緒,甚至影響低健康素養(yǎng)人群的評估積極性和可靠性[26],所以開發(fā)簡潔的健康素養(yǎng)評估工具是必然的.目前健康素養(yǎng)評估工具有兩種,一種是健康知識問卷,另外一種是問題篩查.Chew等[27]開發(fā)的健康素養(yǎng)篩查問題有16條,隨后被精減為3條,后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)3條健康素養(yǎng)篩查問題比1條健康素養(yǎng)篩查問題(多大的信心完成醫(yī)療表格的填寫)沒有更多的優(yōu)越性[28].自此,很多研究開始嘗試用簡單的健康素養(yǎng)篩查問題.Jain等[29]發(fā)現(xiàn)在腹膜透析患者中的低健康素養(yǎng)人群的篩查中用單條目健康素養(yǎng)(singleGitem health literacy,SHL)篩查問題有效,以REALM為參考,SHL篩查低健康素養(yǎng)患者的靈敏度為80%,特異性為85%,陽性似然比為6．9.Cawthon等[30]發(fā)現(xiàn)簡短的健康素養(yǎng)測評工具可以嵌入患者的電子健康病歷,既可以提供大量的健康素養(yǎng)研究資料,又可以評估健康素養(yǎng)干預措施的效果.

4　小結

簡潔的健康素養(yǎng)評估工具,可快速篩查低健康素養(yǎng)人群,使得護士可針對性地給予低健康素養(yǎng)人群進行健康教育,并且快速評估健康教育效果.網(wǎng)絡化的健康教育工具增加了評估工具的趣味性,提高了被調(diào)查者參與積極性,減少了護理人力資源的耗費,而標準化的健康素養(yǎng)測評工具有利于健康素養(yǎng)水平的比較,從而形成衡量護理工作中健康教育的依據(jù).所以,在未來的健康素養(yǎng)評估工具的研究中,必須以健康素養(yǎng)的內(nèi)涵為指導,以紙質(zhì)類工具為基礎,進一步研發(fā)網(wǎng)絡化的健康素養(yǎng)評估工具,而我國的評估工具還需要向簡潔化的方向進一步發(fā)展.

【關鍵詞】健康素養(yǎng);評估工具;研究進展

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(本文編輯:陳曉英)

【文章編號】1008G9993(2015)18G0029G04

【中圖分類號】R197．323

【文獻標志碼】A

doi:10．3969/j．issn．1008G9993．2015．18．009

【通信作者】易巧云,EGmail:yiqiaoyun90＠126．com

【作者簡介】李婷,碩士在讀,研究方向為護理教育

【基金項目】金岸研究項目資助(JA2014G06);湖南省重點學科資助(重點學科號B121053337)

【收稿日期】2014G12G02【修回日期】 2015G05G03