馮愛,詹海霞,金紅梅,陳光明(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院兒科,福建福州350025)

血漿置換救治兒童蓖麻子中毒的護(hù)理體會(huì)

馮愛,詹海霞,金紅梅,陳光明
(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院兒科,福建福州350025)

蓖麻樹外觀好看,果實(shí)誘人,蓖麻子果實(shí)呈球形,表面有軟刺,內(nèi)含種子2～4粒,種子橢圓行,黃豆大,兒童易誤食蓖麻子而致中毒[1G3].有研究[4G6]指出,成人亦有誤服含有蓖麻子成分的草藥或注射蓖麻子提取物而死亡.2012年11月5日,中國(guó)福建某鎮(zhèn)發(fā)生兒童誤食事件,共有22例患兒誤食生蓖麻子而中毒,其中8例重癥患兒轉(zhuǎn)來我科搶救治療,我們對(duì)其中7例患兒給予早期血漿置換(plasma exchange,PE)治療,所有患兒均痊愈出院,無一例患兒病亡,隨訪3個(gè)月均未遺留任何系統(tǒng)器官功能障礙和后遺癥.

1　臨床資料

1．1一般資料 本組7例患兒均為學(xué)齡期兒童,其中男6例、女1例.年齡7～8歲,平均(8．17± 0．42)歲;體質(zhì)量22～31．2 kg,平均(25．69± 3．17)kg;除1例患兒誤食前有上呼吸道感染病史外,其余患兒均健康無病.誤食生蓖麻子少者5粒,多者12粒.所有患兒在誤食后3～4 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀,以消化道癥狀為首發(fā),表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛.嘔吐3～10次,有4例患兒出現(xiàn)腹瀉,其中1例患兒以出血性腸炎為突出表現(xiàn).除消化道癥狀外本組患兒均出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損害,表現(xiàn)為心率減慢、竇性心律不齊和偶發(fā)房性早搏,其中1例患兒以心率減慢為突出表現(xiàn).2例患兒出現(xiàn)發(fā)熱,體溫波動(dòng)在38～ 39．5℃,發(fā)熱持續(xù)時(shí)間24～36 h;1例患兒以表情淡漠、嗜睡、手抖動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)損害為突出表現(xiàn).血常規(guī)顯示:2例患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,6例患兒白細(xì)胞升高(12～20)×109/L,分類以中性粒細(xì)胞為主,占78%～92%,紅細(xì)胞和血小板正常.糞常規(guī)顯示: 1例患兒糞便見大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞,潛血強(qiáng)陽性,但糞細(xì)菌培養(yǎng)陰性,7例患兒無異常.尿常規(guī)顯示: 4例患兒輕度異常,表現(xiàn)為微量蛋白及少量的紅細(xì)胞和白細(xì)胞,4例患兒正常.C反應(yīng)蛋白(CGreactive protein,CRP)明顯升高2例,輕度升高2例,4例患兒正常.心電圖檢查顯示:所有患兒均有一過性竇性心律不齊和竇性心動(dòng)過緩.心臟彩超顯示:1例患兒左室擴(kuò)大、左房飽滿,7例患兒無異常;腦電圖顯示:4例患兒輕度異常腦電圖及腦電地形圖,4例患兒正常;8例患兒肝、腎功能檢查均未見明顯異常.

1．2方法 所有患兒均給予常規(guī)催吐、洗胃及導(dǎo)瀉和補(bǔ)液、禁食脂肪及油類食物等治療,7例重癥患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上于誤食生蓖麻子后30～91 h給予PE治療.股靜脈置管,首先用25 U/ml肝素鈉生理鹽水循環(huán)管路30 min,然后將預(yù)先備好的100 ml與患兒血型相同的紅細(xì)胞懸液(少漿血)輸人血管通路待機(jī).血流速率為50～80 ml/min,置換速度為600～800 ml/h,置換量1440～1950 ml,平均(1781．43±168．27)ml.采用后置換方式,血漿分離率12．5%～19．05%,首劑肝素用量(0．39± 0．04)mg/kg,于血濾前1 min從動(dòng)脈端推入,維持肝素速度根據(jù)跨膜壓(transmembrane pressure, TMP)和靜脈壓(venous pressure,VP)調(diào)整,于PE結(jié)束前15 min停用肝素[7].

1．3治療效果 住院10 d,所有患兒均痊愈出院. 1例患兒表情淡漠與嗜睡,PE治療后精神神經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn);1例患兒心臟彩超左室擴(kuò)大和左房飽滿, PE治療2 d后復(fù)查心臟彩超恢復(fù)正常.1例患兒以出血性腸炎為突出表現(xiàn),PE治療后12 h后大便轉(zhuǎn)為黃色干糊狀,復(fù)查大便常規(guī)正常.4例腦電圖異?；純撼鲈簳r(shí)復(fù)查正常.4例尿常規(guī)異?；純撼鲈簳r(shí)復(fù)查正常.所有患兒出院時(shí)心率正常,隨訪3個(gè)月所有患兒均未遺留任何系統(tǒng)器官功能障礙和后遺癥.

2　護(hù)理

2．1血漿置換術(shù)前準(zhǔn)備

2．1．1患兒及家屬心理準(zhǔn)備 本組患兒屬于學(xué)齡期兒童,因認(rèn)知能力差而發(fā)生集體中毒.患兒由于疾病的影響,環(huán)境的改變均表現(xiàn)出恐懼不安、緊張等情緒;患兒家長(zhǎng)因擔(dān)心患兒的病情,擔(dān)心患兒存在生命危險(xiǎn)表現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁不安的心理反應(yīng).因此,做好家長(zhǎng)及患兒的心理護(hù)理至關(guān)重要[8].為患兒安排責(zé)任護(hù)士并且相對(duì)固定,安撫患兒及家長(zhǎng)的情緒,熱情為患兒服務(wù),加強(qiáng)與患兒及家屬的溝通,了解患兒及家長(zhǎng)的思想動(dòng)態(tài)及心理需求,解決實(shí)際問題.在進(jìn)行血漿置換時(shí),責(zé)任護(hù)士應(yīng)耐心做好解釋工作,介紹治療的目的、注意事項(xiàng)、治療時(shí)間及治療效果以取得患兒及家長(zhǎng)的配合,以保證血漿置換順利進(jìn)行.

2．1．2環(huán)境準(zhǔn)備 盡量將患兒安置在單人房間,在血漿置換置換前應(yīng)用等離子空氣消毒機(jī)消毒1 h,嚴(yán)格控制人員進(jìn)入,室溫25～26℃,濕度50%～60%,操作過程中減少不必要的人員走動(dòng).

2．1．3用物準(zhǔn)備 1000～2000 ml同型血漿,生理鹽水、葡萄糖酸鈣、鹽酸異丙嗪、地塞米松等常規(guī)用藥及急救藥品、器械,穿刺針2個(gè),穿刺盤1個(gè),用肝素鹽水2000 ml沖洗血漿分離器及回路.

2．2血漿置換術(shù)中病情觀察及護(hù)理

2．2．1嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程 各管路連接緊密,防止空氣進(jìn)入;打開流量泵進(jìn)行血漿置換,保持血流速度,血流速率為50～80 ml/min,置換速度為600～ 800 ml/h,置換量1440～1950 ml.進(jìn)行血漿置換所采用的血漿是新鮮的同型冰凍血漿,含凝血因子.我們采用現(xiàn)取、現(xiàn)融、現(xiàn)用的方法,保證凝血因子不失去活性.使用恒溫箱控制水溫在37℃,保證了治療效果.

2．2．2嚴(yán)密觀察病情變化 血漿置換中應(yīng)密切觀察患兒生命體征,應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀,嚴(yán)密觀察患兒的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、皮膚黏膜等情況.注意保暖,必要時(shí)予以氧氣吸入.15～30 min監(jiān)測(cè)并記錄1次,密切監(jiān)測(cè)患兒的尿量、顏色和水、電解質(zhì)及酸堿的平衡.若發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好護(hù)理記錄.

2．3血漿置換術(shù)后護(hù)理

2．3．1患兒一般護(hù)理 血漿置換術(shù)后指導(dǎo)患兒注意臥床休息,避免情緒激動(dòng),減少探視、定時(shí)開窗通風(fēng).做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理,囑其穿寬松、棉質(zhì)的衣服.

2．3．2飲食護(hù)理 在治療后24～72 h內(nèi),給予高糖、低脂、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白及豐富維生素的易消化食物,少量多餐,避免暴飲暴食,避免海鮮、辛辣等刺激食物.

2．3．3導(dǎo)管護(hù)理 做好交接班工作,留置導(dǎo)管期間,指導(dǎo)患兒臥床休息,避免下床活動(dòng),及90°角端坐,避免用力,以免管道脫落.每周更換敷料2～3次,并觀察穿刺部位皮膚有無紅腫、分泌物,保持敷料外觀干燥,無滲血.

2．4主要不良反應(yīng)的觀察及處理

2．4．1血漿過敏反應(yīng) 與供血血漿中抗白細(xì)胞抗體有關(guān),臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹,嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克[9G10].防止血漿過敏反應(yīng)的發(fā)生,在術(shù)前須嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對(duì)”,了解患者有無藥物及食物過敏史,嚴(yán)密觀察患者病情.本組患兒中有1例在PE結(jié)束后2 h出現(xiàn)皮疹,2例患兒PE過程中出現(xiàn)皮疹,均在給予鹽酸異丙嗪肌內(nèi)注射和地塞米松靜脈推注治療1 h后皮疹逐漸消失,患兒在PE過程及結(jié)束后均未應(yīng)用其他藥物,故考慮皮疹同血漿過敏有關(guān).

2．4．2血壓下降 血壓下降主要與患兒血液引入體外循環(huán)管路,致使其外周血容量減少有關(guān)[11],故在開始時(shí)血流量不宜過大,約在40～60 ml左右,然后緩慢階梯性增加至目標(biāo)流量,有助于減少低血壓的發(fā)生.術(shù)中每15 min監(jiān)測(cè)血壓1次,發(fā)現(xiàn)血壓偏低及時(shí)報(bào)告醫(yī)生.本組患兒在實(shí)施PE時(shí)先預(yù)沖了100 ml同型紅細(xì)胞懸液,減少了PE開始時(shí)患兒血容量的快速下降,在PE過程中患兒平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸和經(jīng)皮血氧飽和度均持續(xù)穩(wěn)定,未出現(xiàn)明顯波動(dòng).1例患兒因疼痛刺激、過于緊張出現(xiàn)一過性血壓下降,給與安撫情緒指導(dǎo)患兒深呼吸、講故事轉(zhuǎn)移注意力后癥狀緩解.

2．4．3低鈣血癥 血漿中的抗凝劑為枸櫞酸鈉,可以與血液中的鈣離子結(jié)合,致使血鈣濃度降低[12],臨床表現(xiàn)為畏寒、不自主肌肉顫動(dòng),口周、舌、手足麻木及針刺感,重者出現(xiàn)手足抽搐.本組患兒術(shù)前遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10 ml靜脈泵入,未出現(xiàn)抽搐,且術(shù)后復(fù)查血鈣正常.

2．4．4出血傾向 PE過程中為防止血漿分離器及體外循環(huán)管路凝血,需要使用大劑量的肝素抗凝.由于兒童個(gè)體差異較大,肝素用量需要個(gè)體化.PE過程中需密切觀察患兒有無出血傾向,特別注意觀察穿刺部位有無出血、皮膚有無出血點(diǎn)等,并及時(shí)復(fù)查凝血功能,調(diào)整肝素用量.本組患兒術(shù)中觀察未見出血點(diǎn),1例患兒術(shù)后置管處有少許滲血,給予更換敷料、復(fù)查凝血功能、壓迫止血后未見異常.

2．4．5機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)異常 PE治療中隨時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)參數(shù)變化,特別是靜脈壓和跨膜壓.掌握壓力報(bào)警的意義,各種參數(shù)維持在正常范圍內(nèi)是成功的關(guān)鍵.同時(shí),保持各種管道通暢、不扭曲、打折、堵塞、脫落是至關(guān)重要.

總之,PE是搶救蓖麻子中毒患兒的有效手段,而在PE過程中,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、熟練操作、細(xì)心護(hù)理是治療成敗的關(guān)鍵.

【關(guān)鍵詞】蓖麻子;中毒;治療;血漿置換;護(hù)理

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(本文編輯:郁曉路)

【文章編號(hào)】1008G9993(2015)18G0050G03

【中圖分類號(hào)】R595．7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi:10．3969/j．issn．1008G9993．2015．18．016

【通信作者】詹海霞,EGmail:13706964633＠163．com

【作者簡(jiǎn)介】馮愛,本科,護(hù)師,研究方向?yàn)閮嚎婆R床護(hù)理

【收稿日期】2014G12G18【修回日期】 2015G05G20