張青松　霍彥平　李茹捧

摘要 目的：探討新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)治療老年局部晚期乳腺癌的臨床價(jià)值。方法：82例老年局部晚期乳腺癌患者給予TC化療方案2～4周期，符合保乳條件的進(jìn)行保乳手術(shù)。評(píng)價(jià)保乳手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率以及術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率等。結(jié)果：新輔助化療的有效率81%，進(jìn)行保乳手術(shù)的比例85.4%（70/82），總并發(fā)癥的發(fā)生率20%，局部復(fù)發(fā)率5.7%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率8.6%。結(jié)論：采用新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)治療老年局部晚期乳腺癌患者，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣。

關(guān)鍵詞 乳腺癌；老年人；保乳手術(shù)；新輔助化療

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率隨年齡的增加不斷升高。全球約1/3的乳腺癌患者>65歲，發(fā)達(dá)國家則占50%左右。如何提高老年局部晚期乳腺癌患者的長期生存率并盡可能的兼顧生活質(zhì)量就成為我們的關(guān)注重點(diǎn)。通過對我院近年來收治的82例老年局部晚期乳腺癌患者進(jìn)行新輔助化療，對其中符合條件的70例進(jìn)行保乳手術(shù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2009年1月-2011年12月收治老年女性期乳腺癌患者82例，年齡65～75歲，中位年齡68歲。所有患者經(jīng)麥默通空心針穿刺活檢確診為乳腺癌，并進(jìn)行IHC及FISH檢測，取得雌孕激素受體情況及Her-2基因表達(dá)情況；化療前臨床分期為Ⅱb期（T3N0）42例，Ⅲa期29例，Ⅲb期11例；確定無放化療和手術(shù)禁忌證，Karnofsky評(píng)分≥70分；化療前經(jīng)高分辨率彩超及乳腺鉬靶片證實(shí)為單發(fā)病灶，瘤體大小5～7cm，平均5.7cm；排除炎性乳癌患者。

治療方法：①新輔助化療：考慮到表柔比星的心臟毒性以及老年患者多合并高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病的情況，選擇TC方案：多西他賽75mg/m²，環(huán)磷酰胺500mg/m²，21天1個(gè)周期，進(jìn)行2～4周期。每2周期評(píng)價(jià)瘤體大小變化。②保乳手術(shù)：對于經(jīng)過新輔助化療后，符合保乳條件的患者，征得患者知情同意后進(jìn)行保乳手術(shù)，即實(shí)施患側(cè)乳房廣泛切除術(shù)或象限切除術(shù)，范圍包括距瘤體至少1cm的正常乳腺組織，經(jīng)快速冰凍病理證實(shí)切緣陰性者保乳手術(shù)成功，而切緣陽性者可繼續(xù)擴(kuò)大切除再次送檢，兩次病理證實(shí)切緣陽性者改行改良根治術(shù)。腋窩另取口行淋巴結(jié)清掃術(shù)。③術(shù)后綜合治療：術(shù)前未滿足4周期化療的術(shù)后繼續(xù)完成4周期化療，而后序貫放療，雌激素受體陽性者給予芳香化酶抑制劑內(nèi)分泌治療。

觀察指標(biāo)：所有患者定期隨訪，記錄保乳手術(shù)后皮瓣壞死率、皮下積液及患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率；記錄患者的局部復(fù)發(fā)情況和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，之后每6個(gè)月1次。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：按照UICC實(shí)體瘤客觀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解（CR）：可測病灶完全消失；②部分緩解（PR）：各病灶最大兩垂直徑乘積總和減少>50%；③穩(wěn)定（SD）：乘積總和增大<25%，或減少<50%；④進(jìn)展（PD）：乘積總和增大>25%或出現(xiàn)新的病灶。

結(jié)果

所有患者均順利完成至少2個(gè)周期TC方案化療，未出現(xiàn)因重度化療不良反應(yīng)終止化療的情況。其中2周期化療后出現(xiàn)PD2例，改行改良根治術(shù)。經(jīng)過2～4周期新輔助化療后，CR18%（15/82），PR63%（52/82），SD16%（13/82），新輔助化療有效率81%。經(jīng)影像學(xué)評(píng)估72例患者具備保乳條件，成功實(shí)施保乳手術(shù)70例，2例患者因2次切緣陽性放棄保乳。

保乳手術(shù)后皮瓣壞死率1.4%（1/70）、皮下積液率4.3%（3/70）、患側(cè)上肢水腫率11.4%（10/70），總并發(fā)癥發(fā)生率20%。

所有患者隨訪26～42個(gè)月，中位隨訪32.2個(gè)月，無失訪情況。保乳患者同側(cè)乳房復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率5.7%（4/70）；同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例（2.9%）；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率8.6%（6/70），其中肝轉(zhuǎn)移2例，肺轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移3例。

討論

許多研究顯示，老年乳腺癌患者腫瘤分化好，病理類型主要為浸潤性導(dǎo)管癌（74.3%），ER、PR陽性率高，Her-2表達(dá)率低，Ki-67比例低，細(xì)胞增值率低。但是老年患者死亡率仍然比較高，可能與就診晚和診斷后治療不足有關(guān)。所以一方面需要大力普及乳腺癌知識(shí)，另一方面要努力提高因就診晚導(dǎo)致的局部晚期患者的治療效果。

老年乳腺癌患者生物學(xué)特點(diǎn)和預(yù)后較好，但常合并多種慢性疾病，因此保乳手術(shù)是一項(xiàng)合適的選擇。歐洲癌癥治療與研究組織（EORTC）10850試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)改良根治和腫瘤區(qū)段切除聯(lián)合內(nèi)分泌治療在無進(jìn)展生存和總生存上無明顯差異。這項(xiàng)研究支持對老年婦女惡性腫瘤局部廣泛切除術(shù)聯(lián)合他莫昔芬的治療方案。但在老年局部晚期乳腺癌患者的治療上尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前也無公認(rèn)的臨床診治規(guī)范。而我們對于老年局部晚期乳腺癌患者通過TC方案新輔助化療，擇期后再行保乳手術(shù)等綜合治療，患者耐受好，局部復(fù)發(fā)率5.7%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率8.6%，相仿于國內(nèi)類似研究中行改良根治術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)，但并發(fā)癥發(fā)生率低于改良根治術(shù)。因此新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)在此類患者的臨床應(yīng)用價(jià)值在一定程度上是值得肯定和推廣的。

在今后的研究中仍有兩方面的問題亟待解決，一是老年患者多合并多種慢性病，一般情況較差，如何選擇有效且不良反應(yīng)較輕的化療方案或者新輔助內(nèi)分泌治療需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持；另一個(gè)是繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，在無進(jìn)展生存和總生存率上進(jìn)一步肯定本研究中兼顧療效和生活質(zhì)量的治療方式，希望我國老年乳腺癌患者的治療水平得到更大的提高。