蘇云鋒

[摘要] 目的 研究經(jīng)鼻盲探插管術(shù)在張口受限患者中的應(yīng)用。方法 選擇2013年7月—2014年5月收治的口腔科手術(shù)患者52例，ASA評分Ⅰ～Ⅱ級。其中32例張口度﹤2 cm，完全張口受限患者20例。導(dǎo)管選擇ID 4.0～7.0 mm。麻醉前給予足量抗膽堿藥物，必要時給予小劑量咪唑安定和芬太尼靜脈注射，在充分表面麻醉下行經(jīng)鼻盲探插管術(shù)，觀察在操作過程中血壓、心率、脈搏血氧飽和度的變化。 結(jié)果 該組52例患者在充足的麻醉前準(zhǔn)備和完善的表面麻醉下經(jīng)鼻盲探插管全部成功。在插管前與插管后即刻SBP分別為（123.0±9.3）mmHg、（129.0±9.7）mmHg，DBP分別為（72.0±6.2）mmHg、（74.0±6.5）mmHg， HR分別為（82.0±2.4）次/min、（85.3±2.6）次/min，SPO2分別為（99.7±0.5）%、（99.6±0.6）%，盲探插管操作過程的血壓、心率、脈搏血氧飽和度無明顯變化。術(shù)后隨訪患者無喉痛、聲嘶、喉頭水腫等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)鼻盲探插管在張口受限患者的應(yīng)用是切實安全、有效地。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)鼻盲探插管術(shù)；張口受限；應(yīng)用

[中圖分類號] R614.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（b）-0041-02

經(jīng)鼻盲探插管術(shù)即是在未用或應(yīng)用小量麻醉性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上，對麻醉前估計有氣管插管困難而又比較配合的患者實施的一種簡單、實用的插管方法[1]。它要求有足夠的經(jīng)驗和良好的表面麻醉。張口受限困難插管的患者多見顳頜關(guān)節(jié)病變、頜面部瘢痕攣縮、腫瘤、先天性小頜癥、小口伴小口畸形及頜面部腫瘤等所致[2]。近年來隨著全麻手術(shù)的逐年增多，困難氣管插管的比例也逐年增加，尤其是有解剖因素及特殊情況的病人更加棘手，如不能順利插管，不僅麻醉及手術(shù)無法實施，也將危及患者的的生命。該研究以2013年7月—2014年5月來該院就診的20例張口受限患者進行的經(jīng)鼻盲探插管術(shù)成功應(yīng)用進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期口腔科手術(shù)患者52例，ASA評分Ⅰ～Ⅱ級，其中男性34例，女性18例，年齡6～40歲。張口受限原因：顳下頜關(guān)節(jié)強直致完全性張口受限并偏頜、小頜畸形18例，頜面部骨折16例，牽張成骨后小頦畸形10例，先天性小頜癥8例，其中32例張口度<2 cm，完全張口受限患者20例。

1.2 治療方法

導(dǎo)管選擇ID 4.0～7.0 mm，擬在清醒、表面麻醉下行經(jīng)鼻盲探插管術(shù)。麻醉前給予足量的抗膽堿藥物阿托品0.25～0.5 mg靜推，以減少盲探插管刺激所致的分泌物增多。入室前常規(guī)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度、心電圖等。雙側(cè)鼻孔輪流滴入1%麻黃素和1%丁卡因以收縮鼻粘膜血管減少出血及進行表面麻醉。建立靜脈通路后，1%丁卡因1～2 mL行環(huán)甲膜穿刺快速注入氣管內(nèi)，注藥后立即囑患者用力咳嗽，以促進藥物充分?jǐn)U散，發(fā)揮其效能。經(jīng)口可暴露間隙噴入1%丁卡因行舌體及舌根會厭部的表面麻醉，盡可能減少盲探插管時的不適刺激，降低由于患者不能耐受而導(dǎo)致的插管失敗[3]。操作者位于患者頭前或稍偏左前方，面對患者頭部，多采用頭部后仰位，若無特殊盡量選擇左鼻孔進入。將涂有抗生素軟膏的導(dǎo)管經(jīng)鼻循腔進入咽后壁，囑患者經(jīng)鼻呼吸，尋找氣流最通暢處緩慢調(diào)整導(dǎo)管進入聲門[4]。開始插管前對于諸如骨折引起疼痛所致的張口受限并有一定張口條件的患者，可給予小量的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物如咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、芬太尼1～2 μg/kg靜推，也可用利多卡因1 mg/kg或艾司洛爾1～2 mg/kg靜推，減少插管時的心血管反應(yīng)。在盲探操作受阻時可先退導(dǎo)管至氣流明顯處充起導(dǎo)管氣囊或調(diào)整患者頭位（后仰→平臥→前屈），邊調(diào)整邊操作，頸部外視診及捫診均有助于導(dǎo)管前端的判斷。聽診確定在氣管或患者嗆咳明顯，即固定好導(dǎo)管，立即給予靜脈全麻藥物實施麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

插管過程中要嚴(yán)密注意心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、心電圖等的變化并及時處理。記錄患者插管前、插管時、插管后即刻的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）的改變，并記錄插管所需時間。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，其中，計量資料采用t檢驗，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組患者經(jīng)鼻盲探插管全部成功。一次成功者43例，且無任何嗆咳反應(yīng)順利插入氣管；7例2～3次成功，為氣囊充氣后使導(dǎo)管頭端自然上抬而成功，原因系喉頭位置高（短頸）；4例經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管方向及患者頭位而盲探成功；1例由于術(shù)前未發(fā)現(xiàn)患者處于月經(jīng)期故導(dǎo)致黏膜刺激后易出血，水腫影響盲探操作，在給予充分負(fù)壓吸引及激素預(yù)防性處理后盲探成功；1例因顳頜關(guān)節(jié)強直并先天性偏頜畸形致頸部解剖位置變異，環(huán)甲膜穿刺困難，表面麻醉效果不佳，在充分表面麻醉后也盲探成功，均順利實施復(fù)合麻醉。插管時間2～15 min，插管操作過程中的血壓、心率、脈搏血氧飽和度與插管前的基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。術(shù)后隨訪無聲嘶，喉水腫及其他并發(fā)癥。

表1 經(jīng)鼻盲探插管對血壓、心率、脈搏血氧飽和度的影響（x±s）

3 討論

清醒盲探插管是全麻手術(shù)中的常規(guī)操作，由于操作過程中，患者神志清楚，因此在訪視時與患者進行溝通，說明麻醉的必要性及操作中的配合，取得患者的理解，消除患者的緊張情緒[6]。其次患者保留自主呼吸，要保持呼吸道通暢，并及時清除口腔中的分泌物和血液，保持通氣。在插管前給予足量的抗膽堿藥物，麻黃素滴鼻收縮鼻腔血管，完善的咽喉部和氣管內(nèi)表面麻醉也非常重要，不僅可以消除盲探插管時對氣道的敏感性刺激，同時還避免了操作中患者血壓、心率的激烈波動。由以上結(jié)果可知，在該組患者中，插管前與插管后即刻SBP分別為（123.0±9.3）mmHg、（129.0±9.7）mmHg，DBP分別為（72.0±6.2）mmHg、（74.0±6.5）mmHg，HR分別為（82.02.4）次/min、（85.32.6）次/min，SPO2分別為（99.7±0.5）%、（99.6±0.6）%，52例患者在充足的麻醉前準(zhǔn)備和完善的表面麻醉下經(jīng)鼻盲探插管全部成功且患者血壓、心率、脈搏血氧飽和度與插管前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，以上結(jié)果均與趙鋼，吳蔚，葉玨名[5]，等在關(guān)于經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)在急診創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用中所研究的結(jié)果相一致，具有臨床意義?；颊卟骞芾щy是因為有解剖因素、聲門高、會厭長或偏大、腫物壓迫等，該研究在充分完善的表面麻醉基礎(chǔ)上，清醒患者絕大部分能配合順利完成麻醉且插管刺激不明顯，無明顯嗆咳，未發(fā)生任何副損傷及不良反應(yīng)[7-8]。因此認(rèn)為對術(shù)前清醒可配合的患者實施此法，只要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥（對于術(shù)前已知患者有凝血障礙、顱底骨折、鼻部或鼻旁竇畸形的患者禁用），權(quán)衡其利弊，應(yīng)用于張口受限患者的氣管插管既安全又有效，是值得臨床麻醉醫(yī)師充分掌握和實施的操作技能。而完善的表面麻醉可以減少插管刺激所引起的循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)和不良記憶，并可減輕患者的痛苦，是順利完成插管的關(guān)鍵。

[參考文獻]

[1] 廖林. 呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測在老年患者困難氣道經(jīng)鼻盲探插管中的應(yīng)用價值的臨床研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2014（10）：1110-1112.

[2] 石利男. 右旋美托咪定在經(jīng)鼻盲探氣管插管中的應(yīng)用[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2011.

[3] 王懿春，黎祖榮，聶靜，等.單次應(yīng)用右美托嘧啶對ICU患者經(jīng)鼻盲探氣管插管時氣道和循環(huán)的改變[A].中國醫(yī)學(xué)會第五次全國重癥醫(yī)學(xué)大會論文匯編[C].廣州：中國醫(yī)藥會第五次全國重癥醫(yī)學(xué)大會，2011：434.

[4] 戴繼，邱慶明，何梅，等.纖支鏡經(jīng)鼻健忘鎮(zhèn)痛插管在張口受限患者術(shù)中的臨床應(yīng)用[A].全國第四次麻醉藥理學(xué)學(xué)術(shù)會議暨2013年貴州省麻醉學(xué)術(shù)年論文會議文匯編[C].貴州全國第四次麻醉藥理學(xué)學(xué)術(shù)會議暨2013貴州省麻醉學(xué)術(shù)年會，2013：300.

[5] 趙鋼，吳蔚，葉玨名，等.經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)在急診創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2012，24 （13）：3754-3755.

[6] 杜寧，陳勁松.視可尼可視喉鏡在張口受限患者氣管插管中的應(yīng)用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（12）：1787-1788.

[7] 嚴(yán)研.Carisolv在張口受限患者齲齒治療中的應(yīng)用[J].廣東牙病防治， 2011，22（8）：.405-407.

[8] 段晨旺，徐剛，姜海，等.經(jīng)鼻盲探氣管插管在嚴(yán)重?zé)齻颊呔戎沃械淖饔肹A].中華醫(yī)學(xué)會燒傷外科學(xué)分會2012年學(xué)術(shù)年會論文匯編[C].北京：中華醫(yī)學(xué)會燒傷外科學(xué)分會2012年學(xué)術(shù)年會，2012.

（收稿日期：2014-09-16）endprint