房金芳 孫秀云 楊 燕 韋小翠 姚 燕 孫 云

手術(shù)是治療食管癌最有效的手段，胸中上段食管癌一般采用頸、胸、腹三切口食管癌根治術(shù)，胸下段食管癌一般采用左(右)胸徑路食管癌根治術(shù)。手術(shù)破壞了胸廓的完整性，切開了膈肌、肋間肌，嚴(yán)重影響了肺的通氣泵作用，加上氣管插管機(jī)械通氣、各種麻醉藥鎮(zhèn)痛藥物的影響，導(dǎo)致術(shù)后患者呼吸功能明顯減弱，其肺部并發(fā)癥成為術(shù)后死亡率高的重要原因［1］。我科使用呼吸助力器幫助食管癌手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的呼吸功能鍛煉，有效降低了開胸患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月～2014年3月在本科住院行食管癌手術(shù)的患者303例，男185例，女118例。年齡45～82歲，平均年齡63.5歲。其中經(jīng)頸、胸、腹三切口根治術(shù)218例，左(右)胸徑路一切口食道手術(shù)85例。隨機(jī)分為對照組151例和觀察組152例，兩組患者在性別、年齡、術(shù)前心肺功能、手術(shù)方式等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 訓(xùn)練方法 對照組患者入院時(shí)即戒煙，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，包括深呼吸(腹式呼吸)、爬樓梯、有效咳嗽等，每日至少督促患者2次并要求患者示范。術(shù)后全麻清醒生命體征平穩(wěn)后即半臥位，每2 h坐起叩背1次，鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽，按醫(yī)囑給予普米克令舒+沐銘鹽酸氨溴索行霧化吸入每日3次、沐銘鹽酸氨溴索靜脈注射每8 h 1次，術(shù)后48 h下床活動。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用呼吸助力器進(jìn)行深吸氣鍛煉，責(zé)任護(hù)士在入院宣教時(shí)即向患者介紹呼吸助力器的使用要領(lǐng)及注意事項(xiàng)，根據(jù)患者的年齡、身高設(shè)定吸氣量，連接好吸氣軟管，調(diào)整好吸氣筒浮標(biāo)，指導(dǎo)并確定患者完全掌握深吸氣方法，強(qiáng)調(diào)鍛煉時(shí)鼓起腹部以使膈肌得到鍛煉，每日3～5次，每次5 min，每分鐘深吸氣6～8次。每天檢查患者的鍛煉情況2次，根據(jù)患者的具體情況增減鍛煉次數(shù)與時(shí)長。手術(shù)當(dāng)天停止鍛煉，術(shù)后第1天繼續(xù)進(jìn)行鍛煉，直至術(shù)后5～7 d停止。

1.2.2 評價(jià)方法 記錄兩組患者呼吸功能障礙和肺炎肺不張的發(fā)生情況。呼吸功能障礙［2］:患者自覺有明顯的胸悶、氣急，伴呼吸頻率大于24次/min，血氧飽和度小于96%。肺部并發(fā)癥:記錄術(shù)后監(jiān)測患者體溫、痰液量及性質(zhì)，檢查血白細(xì)胞數(shù)，術(shù)后第1，3天拍胸X線片，了解肺部情況，綜合判斷是否發(fā)生肺炎或肺不張。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者呼吸功能障礙及肺炎肺不張發(fā)生情況比較(例)

3 討論

導(dǎo)致食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的因素較多，如高齡患者肺功能降低或有肺部慢性病史，術(shù)中較長時(shí)間的單肺機(jī)械通氣，對肺組織的牽拉與擠壓，應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后誤吸等均可導(dǎo)致肺組織損傷、水腫、炎性滲出，使肺的彌散功能下降，分泌增加;手術(shù)切開了膈肌和肋間外肌，切斷了支氣管的神經(jīng)血管，喉返神經(jīng)損傷，麻醉用藥及術(shù)后切口疼痛等均可導(dǎo)致術(shù)后患者通氣功能下降，清理呼吸道分泌物的能力嚴(yán)重受限。一般胸部手術(shù)后患者的肺活量可減少50%［3］，肺部并發(fā)癥成為食管癌患者術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是圍手術(shù)期死亡的主要因素。文獻(xiàn)報(bào)道即使在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心，食管癌術(shù)后嚴(yán)重的肺部感染發(fā)生率也可達(dá)30%［4］，幫助患者進(jìn)行有效的深呼吸及咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，是減少肺部并發(fā)癥的主要護(hù)理措施。表1顯示，對照組患者雖然進(jìn)行了呼吸功能鍛煉，但因無客觀可視的鍛煉效果評價(jià)，術(shù)前患者往往不能認(rèn)真進(jìn)行鍛煉，術(shù)后患者加上切口疼痛等原因，深呼吸鍛煉不易堅(jiān)持，甚至根本不進(jìn)行深呼吸導(dǎo)致肺通氣不足，呼吸道分泌物聚積，易產(chǎn)生呼吸功能障礙，以及肺炎肺不張和呼吸窘迫等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

呼吸助力器設(shè)有的吸氣測量桶和流量測量桶，患者及家屬可直接觀察到深吸氣量和氣體流量的變化，鍛煉時(shí)會努力按要求進(jìn)行緩慢而均勻的深吸氣，使吸氣肌能得到較好的鍛煉，減輕疼痛，增加肺泡通氣量，促進(jìn)肺擴(kuò)張，可預(yù)防肺不張或使萎陷的肺泡重新膨脹，促進(jìn)氣體交換，提高血氧飽和度［5］。同時(shí)，患者訓(xùn)練后呼吸肌力增強(qiáng)，呼吸深慢，可使霧化吸入的藥液更多的進(jìn)入下呼吸道，更好的稀釋痰液松動痰痂;亦可間接減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者及時(shí)的清理呼吸道分泌物，有效預(yù)防術(shù)后肺部感染，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。因切口疼痛、虛弱，其深吸氣量不可能達(dá)到術(shù)前的水平，故適當(dāng)調(diào)整鍛煉幅度，以降低患者的挫折感，提高自信心從而更好地配合治療。

利用呼吸助力器進(jìn)行呼吸功能鍛煉，操作方便、可視性強(qiáng)，患者可以立即觀察到自己的進(jìn)步而提高了鍛煉的自覺性［6］，切實(shí)有效地減少了手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床推廣。因此，我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)共同努力，加強(qiáng)對肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素評估，注重食管手術(shù)患者圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)的完善處理，以切實(shí)降低食管癌術(shù)后患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 任光國，周允中.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:100.

［2］ 王曉莉，于海榮，徐麗麗，等.深呼吸訓(xùn)練器在老年開胸術(shù)后患者中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(4):32 －33.

［3］ 張志庸.協(xié)和胸外科學(xué)［M］.2版.北京:科學(xué)出版社，2010:90.

［4］ 馬良赟，廖澤飛，王耿杰.食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析［J］.中國危重病急救醫(yī)，2011，23(10):625－628.

［5］ 趙文汝，霍 速，蘇洪泉，等.FG－01型肺功能鍛煉器的設(shè)計(jì)原理和臨床適應(yīng)證［J］.中國臨床康復(fù)，2004，8(27):5857.

［6］ 禹 亮，張 健，孫大強(qiáng)，等.肺癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用呼吸功能鍛煉器的臨床意義研究［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，39(6):542－544.