莫紅平 丘宇茹 黃月華 黃春榮 汪紅秀 譚焯筠 李慧玲 葉金蘭 何敏瑩 歐陽(yáng)霞

ICU是危重病患者集中的病房，行氣管插管和氣管切開(kāi)套管的患者多。文獻(xiàn)顯示［1］，口腔清潔度下降是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生的相關(guān)因素之一，在機(jī)械通氣患者中，VAP發(fā)生率為9% ～27%，病死率高達(dá)20% ～50%。患者一旦發(fā)生VAP將造成撤機(jī)困難，明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。在平時(shí)的質(zhì)量檢查當(dāng)中，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的口腔護(hù)理是使用棉球擦拭為主，清潔口腔的效果較差。為提升患者舒適度，降低感染發(fā)生率，提高患者及家屬滿(mǎn)意度，最終促進(jìn)患者早日康復(fù)，我院ICU于2013年8月18日成立品管圈，以“提高危重癥患者口腔清潔度”為活動(dòng)主題，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月入住重癥醫(yī)學(xué)科的危重病患者97例為對(duì)照組，男58例，女39例;平均年齡(63.73±10.51)歲;平均 APACHEⅡ評(píng)分(28.51 ±5.62)分;患者的疾病類(lèi)型:呼吸系統(tǒng)疾病47例，外科手術(shù)后29例，多發(fā)性損傷11例，其他10例。選擇2013年10月入住重癥醫(yī)學(xué)科的危重病患者97例為觀察組，其中男51例，女46例;平均年齡(61.47±8.32)歲;平均 APACHEⅡ評(píng)分(26.93 ±4.77)分;患者的疾病類(lèi)型:呼吸系統(tǒng)疾病41例，外科手術(shù)后33例，多發(fā)性損傷9例，其他14例。兩組患者均排除原有的口腔疾患，性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、疾病類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)口腔護(hù)理，觀察組患者采用品管圈進(jìn)行口腔護(hù)理，具體如下:

1.2.1 成立品管圈 圈員共有8名，其中1名主管護(hù)師，4名護(hù)師，3名護(hù)士。小組成員年齡23～34歲，平均年齡28.1歲。學(xué)歷均為本科。成員投票選出圈長(zhǎng)，護(hù)理部副主任擔(dān)任輔導(dǎo)員。每周召開(kāi)圈會(huì)4次，在第二次圈會(huì)上投票確定“救生圈”為圈名，制作了圈徽，其寓意是ICU全體護(hù)理人員以安全品質(zhì)管理為工作目標(biāo)，尊重生命，安全第一，拯救生命是我們的職責(zé)，呵護(hù)生命是我們的使命。

1.2.2 主題選定 全體成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，列出ICU需要解決的問(wèn)題，以評(píng)價(jià)法選定主題，對(duì)候選主題以“上級(jí)政策、迫切性、重要性、圈能力”作為評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行打分，得分最高的作為此次QCC活動(dòng)的主題。最后確定“提高危重癥患者口腔清潔度”為本次活動(dòng)主題。

1.2.3 現(xiàn)況把握 2013年6月，品管圈小組成員根據(jù)查檢表調(diào)查危重癥患者口腔清潔度現(xiàn)狀情況，對(duì)收集的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，得出口腔護(hù)理清潔度現(xiàn)狀情況和改善前的柏拉圖，“經(jīng)口氣管插管”、“氣管切開(kāi)”各占 44.50%，29.20%，根據(jù)“80/20”原則，改善重點(diǎn)為“經(jīng)口氣管插管”和“氣管切開(kāi)”這兩類(lèi)患者的口腔護(hù)理質(zhì)量。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)選題過(guò)程中圈能力的得分情況，設(shè)定本題圈能力為65%。我們期望達(dá)到的總體危重患者口腔護(hù)理清潔度目標(biāo)值為7.93分。

1.2.4.1 全體危重患者的口腔清潔度目標(biāo)值 目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(最高分－現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力=6.03+(10－6.03)×73.7% ×65%=7.93 分。

1.2.4.2 經(jīng)口氣管插管患者的口腔清潔度目標(biāo)值 目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(最高分－現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力=2.93+(10 －6.03)×44.50% ×65%=4.08 分。

1.2.4.3 氣管切開(kāi)患者的口腔清潔度目標(biāo)值 目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(最高分－現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力=5.37+(10－6.03)×29.20% ×65%=6.12 分。

圖1 經(jīng)口氣管插管患者口腔清潔度低的魚(yú)骨圖分析

圖2 氣管切開(kāi)患者口腔清潔度低的魚(yú)骨圖分析

1.2.5 原因分析 全體成員通過(guò)對(duì)口腔護(hù)理的人、時(shí)間、材料器械、方法、環(huán)境等五方面的原因進(jìn)行頭腦風(fēng)暴討論、繪制魚(yú)骨圖(圖1、圖2)，使用列表評(píng)價(jià)法進(jìn)行要因選定，得出經(jīng)口氣管插管以及氣管切開(kāi)患者口腔清潔度低的要因是:(1)患者不配合。(2)口腔分泌物多。(3)護(hù)理人員能力不足。(4)時(shí)間及頻率安排不合理。(5)品種單一。

1.2.6 制定對(duì)策并實(shí)施

1.2.6.1 加強(qiáng)護(hù)士口腔護(hù)理培訓(xùn) 加強(qiáng)護(hù)士口腔護(hù)理培訓(xùn)(包括圈內(nèi)成員的培訓(xùn))，培訓(xùn)后統(tǒng)一考核，檢查口腔護(hù)理效果并定期抽考，檢查口腔護(hù)理方法是否正確。各組成員口腔護(hù)理方法得到統(tǒng)一。

1.2.6.2 每天進(jìn)行口腔護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià) 護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控組長(zhǎng)及管床護(hù)士每天進(jìn)行口腔護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。每次口腔護(hù)理時(shí)間10 min左右，圈內(nèi)成員承擔(dān)主要的口腔護(hù)理工作并培訓(xùn)圈外護(hù)士執(zhí)行操作。

1.2.6.3 口腔護(hù)理的時(shí)間要合理安排 氣管插管患者每天口腔護(hù)理的時(shí)間為 7∶00，14∶00，22∶00，圈內(nèi)成員承擔(dān)主要的口護(hù)工作并培訓(xùn)圈外護(hù)士執(zhí)行操作，口腔護(hù)理安排的時(shí)間及頻率比較合理，護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理的時(shí)間充分;氣管切開(kāi)患者每天口腔護(hù)理的時(shí)間為7∶00，20∶00，口腔護(hù)理安排的時(shí)間及頻率較合理，護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理的時(shí)間充分。

1.2.6.4 統(tǒng)一使用手動(dòng)抽吸式牙刷 統(tǒng)一選用抽吸式牙刷(根據(jù)患者凝血功能情況，凝血功能好的一般選用中毛，凝血功能不好的選用軟毛)，牙刷至少2周更換1次，牙刷統(tǒng)一方法放置。

1.3 評(píng)價(jià)方法 比較兩組患者口腔清潔度評(píng)分。口腔護(hù)理清潔度評(píng)分項(xiàng)目:無(wú)異味、牙縫無(wú)污跡、口腔內(nèi)無(wú)液體狀胃內(nèi)容物、無(wú)食物殘?jiān)?、舌苔無(wú)增厚、口腔分泌物不多、口腔無(wú)血跡、口腔無(wú)潰瘍、口腔無(wú)真菌感染、口腔無(wú)破損，以上均達(dá)到為10分，最清潔，0分為最不清潔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 有形成果(表1)

表1 兩組患者口腔清潔度評(píng)分比較(分±s)

表1 兩組患者口腔清潔度評(píng)分比較(分±s)

組別 例數(shù) 口腔護(hù)理清潔度評(píng)分觀察組97 8.37 ±1.03對(duì)照組 97 4.72 ±1.05 t值＜0.001 22.441 P值

2.2 無(wú)形成果 綜合應(yīng)對(duì)過(guò)程的投入和取得的結(jié)果，我們認(rèn)為所選擇的改善方案是有價(jià)值的，通過(guò)這次活動(dòng)，我們小組成員除了收獲有形成果以外，還收獲了無(wú)形成果。在操作能力、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、品管能力、解決問(wèn)題能力、積極性、自信心、溝通協(xié)調(diào)能力方面都有明顯的提高。

3 討論

有國(guó)外研究顯示，口腔清潔度的提高對(duì)氣管插管危重患者的病情恢復(fù)及減少并發(fā)癥起到不可言喻的作用［2］。改善方案中，我們采用抽吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理，使用抽吸式牙刷比傳統(tǒng)棉球口腔護(hù)理能更有效地清除口腔異味、污跡、液狀的胃內(nèi)容物、食物殘?jiān)?，顯著提高口腔清潔度，與文獻(xiàn)的研究［3－5］結(jié)果一致;統(tǒng)一培訓(xùn)氣管插管固定方法、調(diào)整了口腔護(hù)理操作時(shí)間。事實(shí)證明:邊帶成本低廉，材質(zhì)為純棉布，具有柔軟、吸水、吸汗、透氣性好的特點(diǎn)。采用邊帶固定方法只需每天更換1次邊帶即可，節(jié)省護(hù)理時(shí)間，又方便實(shí)用。而且每次行口腔護(hù)理時(shí)，只需要把雙側(cè)邊帶從耳廓上取下，把氣管插管移向一側(cè)，就可以完全暴露口腔。行口腔護(hù)理后，把雙側(cè)邊帶重新放回耳廓上則可，此方法與膠布常規(guī)固定法相比更方便、簡(jiǎn)單，而且護(hù)士更愿意接受，相對(duì)減少工作量。對(duì)煩躁患者，我們建議使用雙邊帶固定方法固定氣管插管，可減少氣管插管非計(jì)劃性拔管率。文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示［6－7］，邊帶固定法的固定效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)膠布固定法，能有效改善口腔清潔度。調(diào)整口腔護(hù)理操作時(shí)間，更能節(jié)省我們的時(shí)間。借此機(jī)會(huì)將院內(nèi)的“危重患者使用抽吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理的工作流程”、“操作程序”標(biāo)準(zhǔn)化，具有實(shí)用的價(jià)值。

［1］ 陳 潔，佘丹陽(yáng)，梁志欣，等.52例ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及病原學(xué)分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(6):1173－1175.

［2］ Feider LL，Mitchell P，Bridges E.Oral Care Practices for Orally Intubated Critically ill Adults［J］.Am J Crit Care，2010，19(2):175 －183.

［3］ 唐慧婷，盧惠娟，楊曉莉，等.口腔沖洗用于氣管插管危重患者口腔護(hù)理效果的meta分析［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48(11):965－970.

［4］ 羅玉玲，汪海芹.抽吸式牙刷在ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(14):91 －92.

［5］ 張 俐，陳 玲，匡飄飄.電動(dòng)牙刷刷牙沖洗法用于經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011.26(10):75 －76.

［6］ 王建鳳，孫凌靈.反∞字法與傳統(tǒng)固定氣管導(dǎo)管效果比較［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(9):861.

［7］ 陳 慧，陳友紅，何寶麗，等.雙環(huán)套固定氣管導(dǎo)管與牙墊的方法［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(10):922.