朱登鳳 劉金云 葛志蘭

建立和維護(hù)良好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是終末期腎臟病患者進(jìn)行維持性血液透析(MHD)治療的重要前提。但MHD患者的AVF由于糖尿病、血管炎、低血壓等自身疾病的影響，加之長(zhǎng)期反復(fù)穿刺造成血管壁損傷和內(nèi)膜增厚，以及穿刺不當(dāng)造成內(nèi)瘺狹窄和血栓形成等諸多因素，直接影響了內(nèi)瘺血管功能，降低了透析效果，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量和生存率下降［1］。我科對(duì)已成熟并使用的AVF失功能的患者，在原位行二次AVF吻合術(shù)，對(duì)術(shù)后不同時(shí)間穿刺造成的內(nèi)瘺血流量及內(nèi)瘺狹窄、假性動(dòng)脈瘤、內(nèi)瘺閉塞等穿刺并發(fā)癥情況進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月～2013年5月我科收治的規(guī)律MHD≥6個(gè)月、病情穩(wěn)定但出現(xiàn)AVF失功能的MHD患者50例。將入組患者隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組術(shù)后即行深靜脈臨時(shí)置管維持正常透析，1個(gè)月后再進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，觀察組術(shù)后首次透析即進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺。其中對(duì)照組男14例，女11例;年齡24～65歲，平均年齡(46.1±18.2)歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病7例，高血壓性腎損害4例，梗阻性腎病3例，多囊腎1例。觀察組男12例，女13例，年齡21～63歲，平均年齡(29.2±14.5)歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病6例，高血壓性腎損害5例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例。兩組患者首次AVF手術(shù)均行橈動(dòng)脈－頭靜脈端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合，透析中血流量維持在200～250 ml/min;首次AVF使用時(shí)間為6～52月，平均(26.3±13.9)月。所有患者二次手術(shù)前AVF血管搏動(dòng)和震顫均減弱或消失，透析中血流量均明顯下降，經(jīng)血管彩色多普勒超聲(GE 730PRO)證實(shí)均出現(xiàn)AVF血栓形成或狹窄，予急診行內(nèi)瘺原位探查術(shù)，并重新行橈動(dòng)脈－頭靜脈端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后所有患者AVF血管搏動(dòng)和震顫明顯，切口均無(wú)滲血和感染。

1.2 方法 兩組每次穿刺均采用繩梯法，每次透析時(shí)按1～2 cm距離更換動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)，穿刺結(jié)束后無(wú)菌創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)。具體穿刺區(qū)別如下:

1.2.1 穿刺方法 對(duì)照組動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇在AVF血管距離吻合口5 cm以上，離心方向且針尖斜面向上穿刺，靜脈穿刺點(diǎn)可選擇在AVF血管(距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)8～10 cm)或同側(cè)貴要靜脈，向心方向且針尖斜面向下穿刺。觀察組動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇在AVF血管距離吻合口8 cm以上，靜脈穿刺點(diǎn)選擇同側(cè)貴要靜脈或者是下肢足靜脈，動(dòng)靜脈穿刺針均向心方向且針尖斜面向下穿刺，1月后待吻合口完全愈合，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)選擇可同對(duì)照組，均行向心方向且針尖斜面向下穿刺。

1.2.2 選擇穿刺針 觀察組術(shù)后1月內(nèi)選用17 G穿刺針(尼普洛株式會(huì)社)，1月后采用16 G穿刺針;而對(duì)照組術(shù)后1月采用16 G穿刺針。

1.2.3 按壓方法 對(duì)照組患者先后拔除動(dòng)脈和靜脈穿刺針，用無(wú)菌紗布疊成兩塊紗布方塊(長(zhǎng)寬約4 cm，厚約2 cm)，用大拇指指腹分別縱向按壓AVF穿刺點(diǎn)約3 min，再用彈力繃帶加壓約30～120 min，按壓力度以穿刺點(diǎn)無(wú)滲血及能觸及震顫為宜。觀察組患者在上述按壓方法的基礎(chǔ)上，為減小動(dòng)脈血流對(duì)吻合口的沖擊力，在術(shù)后前3次透析拔針前，先用紗布方塊(長(zhǎng)寬約4 cm，厚約2 cm)在彈力繃帶加壓下輕輕壓迫吻合口，力度以能觸及震顫為宜。

1.2.4 透析方法 兩組患者均使用費(fèi)森尤斯4008 S血液透析機(jī)或金寶AK－95機(jī)型進(jìn)行血液透析，透析器為FB－150 U，每周透析3次，每次4 h，血流量200～250 ml/min，透析液為標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽，透析液速度500 ml/min。觀察組術(shù)后首次透析予無(wú)肝素，以后據(jù)穿刺點(diǎn)和手術(shù)切口情況和對(duì)照組一樣均采用低分子肝素個(gè)體化抗凝。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在術(shù)后第1，3，6，12個(gè)月使用彩色多普勒超聲檢測(cè)兩組患者的內(nèi)瘺血流量，并記錄兩組患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)瘺狹窄、假性動(dòng)脈瘤、內(nèi)瘺閉塞等穿刺并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)AVF血流量比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)AVF血流量比較(ml/min，±s)

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)AVF血流量比較(ml/min，±s)

注:兩組患者術(shù)后AVF血流量比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)以及組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05

個(gè)月對(duì)照組組別 例數(shù) 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月 12 25 241 ±14.8 237 ±15.8 241 ±16.5 246 ±13.9 25 237 ±18.2 239 ±16.9 239 ±17.6 243 ±14.6觀察組

2.2 兩組患者術(shù)后12個(gè)月AVF穿刺并發(fā)癥的比較(表2)

3 討論

AVF是MHD患者賴以生存的“生命線”。前臂橈動(dòng)脈、頭靜脈內(nèi)瘺因其具有較強(qiáng)的手術(shù)可行性，較高的穿刺利用率成為MHD患者首次建立永久性血管通路的首選［2］。但由于有些患者自身血管條件欠佳，透析后的低血壓，醫(yī)護(hù)人員穿刺與壓迫方法不當(dāng)?shù)榷喾N因素而造成AVF管腔狹窄、血栓形成、穿刺破裂出血等諸多并發(fā)癥，最終導(dǎo)致AVF失功能，其中以內(nèi)瘺血栓形成最為常見［3］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血栓形成發(fā)生在4 h內(nèi)的AVF可選擇尿激酶溶栓治療，而發(fā)生在12 h內(nèi)的AVF可行手術(shù)取栓和內(nèi)瘺重建、影像介入等方式治療［4－5］。然而透析后由于患者血栓形成時(shí)毫無(wú)感覺(jué)而疏于對(duì)AVF的定時(shí)檢查，從而喪失了溶栓治療的機(jī)會(huì)，而介入治療費(fèi)用又較昂貴，因此在原位行二次內(nèi)瘺動(dòng)靜脈吻合術(shù)是絕大多AVF失功能的主要治療方法。但通過(guò)長(zhǎng)期的走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多透析中心特別是基層單位，術(shù)后行中心靜脈臨時(shí)置管作為透析的過(guò)渡治療手段，既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又影響了患者的生活質(zhì)量?；诖?，我科MHD患者在發(fā)生AVF失功能后，急診行原位取栓并行二次內(nèi)瘺動(dòng)靜脈吻合術(shù)。觀察組動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇在距離吻合口8 cm以上，較大程度上遠(yuǎn)離吻合口，這樣既可以防止距離過(guò)短造成的穿刺點(diǎn)壓力較大而導(dǎo)致的血管損傷和局部出血后血腫的形成，又可以防止拔針后按壓過(guò)度靠近吻合口而導(dǎo)致局部再次血栓形成，加之采用繩梯法穿刺，極大地減少了血管內(nèi)膜增厚和血管腔狹窄的發(fā)生幾率，從而避免引起AVF的再次失功能。此外，觀察組動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行針面朝下穿刺，使得針面朝上穿刺形成的創(chuàng)面由“v”型變?yōu)椤啊毙?，明顯減小了血管的創(chuàng)面大?。?］，從而進(jìn)一步保護(hù)了二次AVF術(shù)后的使用壽命。

本科通過(guò)1年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后第1，3，6，12個(gè)月的AVF血流量均能達(dá)到230 ml/min以上，與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，表明術(shù)后首次透析即行AVF穿刺，既不會(huì)影響吻合口的愈合，又能保證充足的血流量，達(dá)到較好的透析效果，完全避免了術(shù)后中心靜脈臨時(shí)管的置入。同時(shí)對(duì)兩組患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥加以觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組假性動(dòng)脈瘤及吻合口狹窄的發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，分析其原因可能與兩組動(dòng)脈端采取不同的穿刺方向有關(guān)。長(zhǎng)期離心穿刺使在穿刺點(diǎn)與吻合口之間的血管局部擴(kuò)張，加之較強(qiáng)的動(dòng)脈血流的對(duì)血管壁長(zhǎng)期沖擊，血管彈性減弱，極易導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生［7］。動(dòng)脈端向心方向穿刺，增加了穿刺點(diǎn)距吻合口的距離，減少了穿刺點(diǎn)壓力，降低了拔針按壓時(shí)局部滲血的發(fā)生率，最終有效防止了血栓形成而導(dǎo)致的吻合口狹窄［8］。此外，動(dòng)脈端向心方向穿刺進(jìn)針操作方便、血流量充分，進(jìn)一步減少了觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，原位二次AVF吻合術(shù)后首次透析即可行內(nèi)瘺穿刺，再由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作，不僅能保證充足的血流量，采用合適的穿刺方法，還能減少術(shù)后穿刺相關(guān)并發(fā)癥。避免了因置入深靜脈臨時(shí)導(dǎo)管給患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神痛苦，臨床中值得借鑒。

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