任成龍，王小路，單希征

視神經(jīng)損傷鼻內(nèi)鏡減壓術(shù)療效觀察

任成龍1，王小路2，單希征2

目的 觀察視神經(jīng)損傷患者鼻內(nèi)鏡減壓術(shù)治療效果。方法 回顧性分析武警總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2012-08至2014-04收治的28例(28只眼)視神經(jīng)損傷患者的臨床資料。所有患者均實(shí)施經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)，觀察患者的臨床治療效果，并對(duì)患者的術(shù)后視力進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果 15例術(shù)后視力有所改善；24例術(shù)前無光感患者中，12例術(shù)后恢復(fù)光感；3例術(shù)前視力下降患者術(shù)后視力均有不同程度恢復(fù)。結(jié)論 針對(duì)視神經(jīng)損傷患者行經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)進(jìn)行治療，并根據(jù)患者視神經(jīng)損傷的程度和類型給予針對(duì)性的手術(shù)治療，可幫助改善患者視力，并且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，有較好的臨床療效。

視神經(jīng)；治療；視神經(jīng)損傷；內(nèi)鏡

外傷性視神經(jīng)病(traumatic optic neuropathy,TON)是指頭面部的直接或間接性撞擊導(dǎo)致的視神經(jīng)損傷。從解剖學(xué)上看，視神經(jīng)管內(nèi)段是最容易受傷的部分，主要是由于視神經(jīng)管對(duì)外傷后水腫的視神經(jīng)產(chǎn)生壓迫從而帶來一系列的神經(jīng)損傷。視神經(jīng)減壓術(shù)的目的是減少神經(jīng)水腫帶來的損傷[1]。有許多外科手術(shù)徑路用來處理TON，傳統(tǒng)的手術(shù)徑路包括經(jīng)顱、經(jīng)眼眶、外鼻經(jīng)篩竇、經(jīng)鼻腔徑路。20世紀(jì)90年代初期kennedy等[2]和michel等[3]報(bào)道了經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶減壓術(shù)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，逐漸發(fā)展為經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)。

文獻(xiàn)[4, 5]報(bào)道，經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療TON的有效率為47%～82%，雖然經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，但關(guān)于其應(yīng)用的時(shí)機(jī)及有效率仍然存在爭(zhēng)議。為探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療TON的有效率，筆者回顧性分析了2012-08至2014-04就診于我院的28例TON患者資料。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 28例(28眼)中，車禍傷18例，高處跌落致傷4例，打架致傷3例，其他原因致傷3例。右眼12例，左眼15例，雙眼同時(shí)受傷1例。受傷當(dāng)時(shí)無光感者15例(其中1例雙側(cè)視神經(jīng)管骨折，受傷當(dāng)時(shí)雙眼光感，至就診時(shí)左眼視力恢復(fù)至0.4，其余患者至就診時(shí)受傷眼仍無光感)。受傷當(dāng)時(shí)視力無明顯變化4例，但視力進(jìn)行性下降，至就診時(shí)無光感；受傷時(shí)視力下降3例，其就診時(shí)視力基本與受傷時(shí)相同；受傷時(shí)視力下降4例，視力進(jìn)行性減退，至就診時(shí)無光感。因傷情較重、視力情況不詳2例，其中1例至就診時(shí)無光感，另1例視力進(jìn)行性下降，至就診時(shí)視力為光感。

所有患者術(shù)前均行頭頸部CTA檢查，明確是否有骨折線，并排查頭頸部血管瘤(圖1)。發(fā)現(xiàn)明顯骨折線28例；大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例，行DSA檢查明確診斷。骨折28例中，視神經(jīng)管骨折同時(shí)有腦脊液鼻漏2例，術(shù)中行視神經(jīng)管減壓同時(shí)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)；行視神經(jīng)管減壓術(shù)26例，術(shù)前術(shù)后均配合大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。另有2例因受傷至就診時(shí)間較長(2周以上)，術(shù)中給予神經(jīng)干細(xì)胞移植。經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證為：(1)有明確的頭部外傷史，視力較受傷前明顯下降；(2)CT掃描見明確的骨折線。

圖1 視神經(jīng)管骨折(CT)

1.2 手術(shù)方法 所有患者靜脈誘導(dǎo)麻醉，控制性降壓以減少術(shù)中出血，0.1%腎上腺素棉片收縮鼻腔以擴(kuò)大手術(shù)空間。術(shù)中使用等離子刀切除鉤突，開放篩竇，充分開放蝶竇，辨認(rèn)視神經(jīng)管及相關(guān)解剖標(biāo)志。視神經(jīng)管定位方法：一方面自眶尖部向后延伸尋找視神經(jīng)管，另一方面憑借頸內(nèi)動(dòng)脈視神經(jīng)隱窩判斷視神經(jīng)管位置。磨除視神經(jīng)管表面骨質(zhì)，使用大號(hào)金剛石磨鉆，避免鉆頭過于深入而引起致命并發(fā)癥(頸內(nèi)動(dòng)脈破裂出血)；同時(shí)使用水泵沖水，以減少對(duì)視神經(jīng)的熱損傷(圖2)。術(shù)中磨除整個(gè)視神經(jīng)管內(nèi)段骨質(zhì)達(dá)視神經(jīng)周長1/2以上，總腱環(huán)充分切開，不切開視神經(jīng)鞘膜。整個(gè)過程在0°內(nèi)鏡下完成。術(shù)中出現(xiàn)海綿竇滲血者，使用速即紗壓迫止血。

2例同時(shí)有腦脊液鼻漏患者，同時(shí)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中取左側(cè)大腿肌肉脂肪及筋膜。充分減壓視神經(jīng)后，明確腦脊液漏口位置，使用人工硬腦膜覆蓋視神經(jīng)表面保護(hù)視神經(jīng)，用肌漿、筋膜覆蓋漏口，外覆人工硬腦膜加固，術(shù)區(qū)填塞碘仿紗條，術(shù)后患者床頭抬高30°臥床12～14 d。

圖2 經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)

2 結(jié) 果

術(shù)前無光感24例中，術(shù)后視力未見明顯恢復(fù)12例；恢復(fù)光感12例，其中術(shù)后可見手動(dòng)1例，可數(shù)指2例，視力基本恢復(fù)至正常視力1例。術(shù)前視力下降3例術(shù)后視力均有不同程度恢復(fù)；術(shù)前光感1例，術(shù)后視力未見明顯改變；伴有腦脊液鼻漏2例術(shù)后完全修補(bǔ)腦脊液鼻漏，未見漏出。1例術(shù)后2 h發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，經(jīng)開顱置管引流，后遺留偏癱；其余患者未見明顯并發(fā)癥。

3 討 論

TON是顱腦頓性損傷和銳性損傷后視力喪失的重要原因，治療措施包括激素沖擊治療、手術(shù)減壓，或兩者配合，但當(dāng)前對(duì)于最優(yōu)治療方案沒有統(tǒng)一意見。在20世紀(jì)80年代大劑量激素沖擊治療TON十分普遍。文獻(xiàn)[6]表明44%和82%的TON患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后視力有改善，然而也有研究表明，57%的患者視力能自行恢復(fù)。經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)的適應(yīng)證也備受爭(zhēng)議，有研究表明手術(shù)應(yīng)在大劑量激素沖擊無效后應(yīng)用[7]。有學(xué)者認(rèn)為無光感并且CT證實(shí)視神經(jīng)受壓也是手術(shù)適應(yīng)證[8]。本研究中術(shù)后視力有所改善的15例中，有11例受傷至手術(shù)時(shí)間短于3 d，3例在3～5 d內(nèi)手術(shù)，而1例受傷至手術(shù)的時(shí)間為19 d，術(shù)后視力也有所恢復(fù)?？梢娊邮苁中g(shù)治療越早，對(duì)于術(shù)后視力恢復(fù)越有利。

有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)高分辨率CT證實(shí)有明確視神經(jīng)管處骨折時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)，不應(yīng)推遲到激素治療無效時(shí)再手術(shù)，且當(dāng)患者有外傷史，視力在進(jìn)行性下降或完全喪失，即使高分辨率CT未證實(shí)有視神經(jīng)管骨折，手術(shù)探查十分有必要[9]。本研究24例術(shù)前無光感的患者接受手術(shù)治療后有12例視力較術(shù)前改善，3例術(shù)前視力下降患者接受手術(shù)治療后視力較術(shù)前改善，且恢復(fù)至有效視力。1例術(shù)后視力未見下降，可見術(shù)前視力下降手術(shù)治療的重要性。

研究表明，視神經(jīng)減壓術(shù)配合或不配合激素治療的有效率為27%～82%[10, 11]。Fujitani等[12]報(bào)道，視神經(jīng)減壓術(shù)的有效率為48%；Kountatakis等[11]報(bào)道，TON17例外科治療改善率為82%，而手術(shù)和激素配合治療則為74%。研究表明，如果就診時(shí)間較晚，不主張使用糖皮質(zhì)激素治療[13-15]。甚至有研究表明，外傷術(shù)后14 d的患者如果接受靜脈滴注糖皮質(zhì)激素會(huì)增加病死率[11]，本研究對(duì)于受傷時(shí)間較短患者給予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊配合手術(shù)治療，而對(duì)于受傷時(shí)間較長患者未給予激素治療，未引起明顯并發(fā)癥。

Osguthorpe和Sofferman[16]提出，視神經(jīng)減壓術(shù)三要素：(1)開放視神經(jīng)管全長；(2)切除管壁周神經(jīng)1/2；(3)全程切開視神經(jīng)鞘膜及前端的總腱環(huán)。本研究使用大鉆頭磨除視神經(jīng)管骨質(zhì)充分開放視神經(jīng)管，除1例因煙霧病術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血，其余患者無明顯手術(shù)并發(fā)癥。是否切開視神經(jīng)鞘膜是有爭(zhēng)議的，本研究沒有行視神經(jīng)鞘膜切開仍取得了較好的療效。切開視神經(jīng)鞘膜一方面可能帶來腦脊液鼻漏，另一方面有可能損傷眼動(dòng)脈。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)處理TON是一種有效、安全的治療選擇。與經(jīng)顱及經(jīng)眼眶手術(shù)，該術(shù)式具有很多優(yōu)點(diǎn)，如創(chuàng)傷小、對(duì)嗅覺無影響及恢復(fù)快。

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(2015-04-09收稿 2015-05-15修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Efficacy of endoscopic optic nerve decompression in optic nerve injury

REN Chenglong1,WANG Xiaolu2, and SHAN Xizheng2.

1.Department of Otolaryngology, Aviation General Hospital, Beijing 100021, China;2.Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery，General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces， Beijing 100039，China

Objective To investigate the clinical therapeutic efficacy of endoscopic optic nerve decompression in optic nerve injury. Methods Clinical data of 28 patients (28 eyes) diagnosed as having optic nerve injury in Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，General Hospital of People’s Armed Police Forces from August 2013 to April 2014 were analyzed retrospectively. All the patients were treated by endonasal optic nerve decompression.The clinical therapeutic efficacy and the postoperative visual acuity of these patients were obsereved and analyzed.Results Clinical symptoms improved in fifteen of the patients after the operation. Of 24 patients who had no light perception，12 cases (12 eyes) got better after operation.Three patients (3 eye) with poor vision before operation had improved vision after operation.Conclusions The endoscopic optic nerve decompression is effective in improving the visual acuity in optic nerve injury patients．

optic nerve; therapy; optic nerve injuriy;endoscopy

武警總醫(yī)院苗圃基金(WZ2010043)

任成龍，碩士研究生，E-mail:ren4023862@126.com

1.100021 北京，航空總醫(yī)院耳鼻喉科；2.100039 北京，武警總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

王小路，E-mail: wxl13341050@163.com

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