齊 璇，劉 輝

早期宮頸癌術后骨轉移9例

齊 璇1，劉 輝2

宮頸腫瘤；惡性；早期；骨轉移

我國是宮頸癌發(fā)病率較高的國家之一，每年新增發(fā)病數(shù)超過13萬，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病的73%～93%[1]。骨轉移是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，宮頸癌患者也存在骨轉移，但文獻報道不多，而早期宮頸癌骨轉移的報道就更為少見。武警上海總隊醫(yī)院婦科2008-03至2014-04收治9例早期宮頸癌術后骨轉移患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例中，7例先期在外院和2例在本院(均為三級醫(yī)院)行根治性子宮切除術及術后輔助治療。術后因疼痛，進一步行核磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT)或全身骨顯像(ECT)檢查診斷為骨轉移。年齡35～53歲，中位年齡41歲。

1.2 FIGO分期及輔助治療 Ⅰb期6例，Ⅱa期2例, Ⅱb期1例。術前1例Ⅱb期接受1療程PT方案化療，所有患者術后均接受輔助治療，6例接受化療和放療聯(lián)合治療，放療劑量為5000 cGy。3例僅接受PT方案化療(表1)。

1.3 病理分型 宮頸鱗狀細胞癌8例，其中非角化性鱗癌3例，中-低分化鱗癌5例，分化程度均為中或中-低分化。1例小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者為臨床Ⅰb1期，術后聯(lián)合放化療，但術后4個月即發(fā)生多處且遠處骨轉移。9例宮頸浸潤深度均超過1/2，其中達3/4者5例，全層浸潤4例。除1例病歷資料不完整，未記錄淋巴脈管間隙浸潤(LVSI)情況外，7例LVSI，1例Ⅱb期潰瘍型患者術前行PT方案化療一療程，術后標本雖未發(fā)現(xiàn)LVSI，但術后3個月即出現(xiàn)左側恥骨轉移。盆腔淋巴結陽性2例均發(fā)生多處或遠處骨轉移；7例盆腔淋巴結陰性患者骨轉移發(fā)生于骨盆及腰椎，均無遠處轉移(表1)。

1.4 骨轉移情況 術后2～40個月，中位數(shù)為8個月。術后行PT方案化療的3例發(fā)生骨轉移時間平均為6.3個月，6例行放化療聯(lián)合治療的患者骨轉移發(fā)生時間平均15.5個月，放射總劑量為5000 cGy，同時行順鉑1次/周增敏治療。單處轉移7例，其中轉移至骨盆4例，分別發(fā)生于骶骨、坐骨、恥骨、髂骨；轉移至腰椎3例。多處轉移2例，其中1例發(fā)生于骶椎和顱骨，1例發(fā)生于腰椎和胸骨(表1)。

1.5 預后 隨訪8～24個月，7例骨轉移后6～19個月死亡，平均12個月。

表1 早期宮頸癌術后骨轉移患者詳細資料

2 討 論

宮頸癌患者臨床采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的臨床分期標準，將宮頸癌分為Ⅰ～Ⅳ期，臨床分期決定了治療方案及預后，臨床分期Ⅰ期、Ⅱ期為早期宮頸癌，其腫瘤轉移發(fā)生率低，而骨轉移實屬少見。

2.1 發(fā)生率 惡性腫瘤患者尸檢發(fā)現(xiàn)30%～79%伴有骨轉移，但臨床確診骨轉移的發(fā)病率遠遠低于上述比例。文獻[2]報道，宮頸癌骨轉移的發(fā)生率為4%～6%，而Mohanty等[3]報道為0.8%～2.3%。而早期宮頸癌骨轉移暫無大樣本報道，趙旸等[4]報道167例宮頸癌患者中5例發(fā)生骨轉移，占2.99%，其中3例為早期，占1.8%。張茜等[5]報道了40例宮頸癌骨轉移中7例為早期宮頸癌，占17.5%。本組9例臨床分期為Ⅰb1～Ⅱb期，其中6例為Ⅰ期，提示宮頸癌骨轉移并非發(fā)生于晚期患者，早期患者也要警惕骨轉移發(fā)生的可能。

2.2 骨轉移發(fā)生情況 本組發(fā)現(xiàn)骨轉移為術后2～40個月，中位數(shù)為8個月。因此，宮頸癌患者術后復查，除常規(guī)檢查外，有疼痛、活動受限等主訴時，應考慮有骨轉移的可能，即使是早期患者，術后有主訴時應行MRI、PET-CT或ECT檢查以明確診斷。特別是有下列情況：(1)病理類型為中、低分化的小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和鱗癌。本組中8例鱗癌發(fā)生早期骨轉移，未發(fā)現(xiàn)宮頸腺癌骨轉移的病例，考慮宮頸癌的發(fā)病中鱗癌比例高，腺癌發(fā)生率低，是否腺癌容易發(fā)生淋巴轉移尚不確定。翟明慧等[6]報道，宮頸鱗癌與腺癌的腫瘤生長方式存在差異。(2)腫瘤浸潤深、發(fā)生LVSI。本組中腫瘤浸潤深度均超過3/4，腫瘤細胞穿透內(nèi)皮細胞層到LVSI被認為是腫瘤轉移的重要步驟，一旦出現(xiàn)LVSI就有淋巴結和遠處轉移的可能。文獻[7]報道宮頸癌Ⅰa期中LVSI的發(fā)生率為6%～71%，但淋巴結轉移率僅2%～3%，LVSI出現(xiàn)時不一定有淋巴結轉移。筆者認為，腫瘤浸潤深度超過3/4、有LVSI的患者骨轉移的危險性大大增加，而化療后無淋巴脈管間隙浸潤不能作為判斷預后的參考。

2.3 轉移途徑、部位 骨轉移的途徑包括：(1)腫瘤細胞直接浸潤宮旁組織，到達骨盆；(2)經(jīng)脊椎靜脈系統(tǒng)(Batson靜脈系統(tǒng))轉移至骨盆和椎骨；(3)血行轉移，多至四肢骨、胸骨、肋骨等；(4)淋巴結轉移，常由腹主動脈旁淋巴結引流至椎體形成轉移[2]。好發(fā)部位以椎骨最常見，可能的原因：(1)椎體有豐富的無瓣膜的靜脈叢，血供豐富；(2)宮頸癌主動脈旁淋巴結轉移較多，可直接浸潤或淋巴引流至椎體。其次為骨盆，同樣，盆腔也存在豐富的無瓣膜的靜脈叢，宮頸癌也易轉移至骨盆骨[8]。本組7例單處轉移，轉移至骨盆4例，分別發(fā)生于骶骨、坐骨、恥骨、髂骨；轉移至腰椎3例。多處且遠處轉移2例，發(fā)生于骶椎和顱骨、腰椎和胸骨轉移。楊琳琳等[9]報道1例宮頸癌顱骨轉移，估計與腫瘤外周血微轉移有關。

2.4 預后 腫瘤患者一旦發(fā)生骨轉移預示預后不良，多于一年內(nèi)死亡。對宮頸癌而言，骨轉移也是預后不良的標志。宮頸癌發(fā)生骨轉移后的平均生存時間為7個月，發(fā)生骨轉移的患者從宮頸癌的診斷到死亡時間平均小于24個月[10]。本組7例于發(fā)現(xiàn)骨轉移后6～19個月死亡，平均12個月，2例隨訪中。

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(2014-12-29收稿 2015-05-25修回)

(責任編輯 武建虎)

齊 璇，本科學歷，主任醫(yī)師，E-mail: qxljy111@163.com

1.201103，武警上海總隊醫(yī)院婦科；2.073000 定州，武警8640部隊醫(yī)院婦產(chǎn)科

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