楊 光，周勇安，張志培，田 豐，程少毅，王 艷，李小飛

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸腔外科，西安 710038)

診斷學(xué)是一門在運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本原理的基礎(chǔ)上，用專業(yè)的職業(yè)技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的學(xué)科［1］。診斷學(xué)作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的一門橋梁學(xué)科，在醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中具有重要的地位。同時(shí)，診斷學(xué)本身特點(diǎn)又決定是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，在其教學(xué)過(guò)程中不僅要重視理論的學(xué)習(xí)，更應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐運(yùn)用能力，這樣才能提高診斷學(xué)的教學(xué)水平與效果，診斷學(xué)知識(shí)與技能掌握與否，將影響醫(yī)學(xué)生能否成為一名合格的醫(yī)師。

傳統(tǒng)教學(xué)中以教師教授為主，教學(xué)手段單一，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，且理論與實(shí)驗(yàn)分開教學(xué)，臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少，教學(xué)效果多不理想。同時(shí)，考核措施較匱乏，不能真實(shí)地反應(yīng)水平，實(shí)用性較差［2－3］。所以，德國(guó)海德堡大學(xué)所推出的Sandwich教學(xué)法是在小班教學(xué)中穿插小組討論、交叉學(xué)習(xí)、學(xué)生匯報(bào)等環(huán)節(jié)，教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間不斷交流、溝通，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，提高其自我學(xué)習(xí)、思考，以及探索新知識(shí)能力的新型教學(xué)方式。該校大部分學(xué)科已經(jīng)采用此法，得到廣泛好評(píng)。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校也逐漸將Sandwich教學(xué)法廣泛應(yīng)用［4－5］。而以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem－based learning，PBL)教學(xué)法，即由加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院率先倡導(dǎo)的“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”模式。經(jīng)典的PBL教學(xué)模式包括提出問(wèn)題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、總結(jié)五個(gè)教學(xué)階段，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)，實(shí)施以問(wèn)題為基礎(chǔ)的小組討論式學(xué)習(xí)，也已成為較具影響的教學(xué)模式［6－8］。

為增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，本校在本科生診斷學(xué)教學(xué)中引入Sandwich教學(xué)法及PBL教學(xué)法，現(xiàn)將教學(xué)改革效果與經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)分享，供大家參考。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2013年進(jìn)入診斷學(xué)學(xué)習(xí)的本科生90人作為研究對(duì)象，分為3組。30人為實(shí)驗(yàn)組，采用Sandwich教學(xué)法;30人為對(duì)照組，采用PBL教學(xué)法;30人為空白對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)法;以上教學(xué)過(guò)程均由同一團(tuán)隊(duì)完成。3組學(xué)生的年齡、性別、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1．2 研究方法

1．2．1 Sandwich教學(xué)實(shí)施過(guò)程 將30位學(xué)生隨機(jī)分為6 組，每組5 人，命名為 A、B、C、D、E、F 組及 1、2、3、4、5號(hào)學(xué)生，將學(xué)生們隨機(jī)編為 A －1、A －2、A －3、A －4、A －5，B －1……，C －1……，D －1……，E －1……，F(xiàn)－1……共30個(gè)編號(hào)。課堂時(shí)長(zhǎng)2個(gè)學(xué)時(shí)(約90 min)。基本流程:①開場(chǎng)白(約5 min)。教師以合適的方式引入本次教學(xué)的議題，簡(jiǎn)要介紹議題的背景資料。提出本次課的學(xué)習(xí)目標(biāo)，列出在臨床見(jiàn)習(xí)中遇到的6個(gè)問(wèn)題供6組分別討論。②分組討論(約15 min)。學(xué)生根據(jù)自己的編號(hào)分別進(jìn)入6組，分組討論對(duì)應(yīng)的問(wèn)題。③交叉學(xué)習(xí)(約15 min)。學(xué)生根據(jù)自己的羅馬數(shù)字編號(hào)重新組合為 a(A －1，B －1，C －1，D －1，E －1，F(xiàn)－1)、b(A －2……，F(xiàn)－2)、c(A －3……，F(xiàn)－3)、d(A －4……，F(xiàn)－4)、e(A －5……，F(xiàn)－5)5組，每組6位同學(xué)，每位學(xué)生匯報(bào)分組討論時(shí)自己所在小組討論的結(jié)果，每人均可分享6個(gè)問(wèn)題的結(jié)果，并交換新的意見(jiàn)。④學(xué)生匯報(bào)(約15 min)。全體學(xué)生再次集中，總結(jié)歸納，補(bǔ)充不足。A、B、C、D、E、F 組每組選擇一位表達(dá)能力較強(qiáng)的學(xué)生匯報(bào)自己小組討論的結(jié)果。⑤教師總結(jié)(約20 min)。教師根據(jù)本次課的學(xué)習(xí)目標(biāo)詳細(xì)解析每個(gè)問(wèn)題，進(jìn)一步補(bǔ)充學(xué)習(xí)要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)難點(diǎn)，再次提出新問(wèn)題，檢驗(yàn)學(xué)生們運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。⑥金魚缸討論(約15 min)。根據(jù)學(xué)生編號(hào)選出A－1，B－2，C －3，D －4，E－5，F(xiàn)－6共6名學(xué)生組成新的小組，討論教師總結(jié)中提出的新問(wèn)題，其余學(xué)生旁聽，也可隨時(shí)加入討論并發(fā)表自己的意見(jiàn)。⑦反饋(約5 min)。學(xué)生暢談學(xué)習(xí)心得體會(huì)、收獲等，對(duì)本次課做出評(píng)價(jià)，以利于教師以后教學(xué)的改進(jìn)。

1．2．2 PBL教學(xué)實(shí)施過(guò)程 將30位學(xué)生隨機(jī)分為6組，每組5 人，命名為，A、B、C、D、E、F 組及 1、2、3、4、5號(hào)學(xué)生。課堂時(shí)長(zhǎng)2個(gè)學(xué)時(shí)(約90 min)。基本流程:①開場(chǎng)白(約5 min)。由帶教教師提出同樣的6個(gè)問(wèn)題供6組分別討論。②分組討論(約30 min)。學(xué)生根據(jù)自己的編號(hào)分別進(jìn)入6個(gè)小組，分組討論對(duì)應(yīng)的問(wèn)題。③學(xué)生匯報(bào)(約30 min)。各小組選舉一名表達(dá)能力較強(qiáng)的學(xué)生代表依次發(fā)言闡述對(duì)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)及看法，其他組員討論并補(bǔ)充發(fā)言。④歸納總結(jié)(約25 min)。在學(xué)生討論完畢后，由教師對(duì)學(xué)生的回答進(jìn)行歸納、補(bǔ)充、總結(jié)，解釋同學(xué)們提出疑難問(wèn)題，對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性講解。需要注意的是，在此過(guò)程中的教師對(duì)于學(xué)生主要是引導(dǎo)、啟發(fā)及協(xié)調(diào)的輔助作用。

1．2．3 傳統(tǒng)教學(xué)實(shí)施過(guò)程 傳統(tǒng)教學(xué)以臨床見(jiàn)習(xí)中遇到的問(wèn)題為核心，向?qū)W生傳授相關(guān)診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐知識(shí)，以教師講授、學(xué)生接受為主。

1．3 教學(xué)效果評(píng)估 主觀評(píng)價(jià)。制定3種教學(xué)法教學(xué)效果調(diào)查表，采用不記名問(wèn)卷的形式調(diào)查學(xué)生對(duì)3種教學(xué)法的滿意度。發(fā)放調(diào)查表90份，收回有效問(wèn)卷86份，有效率為95．56%。

客觀評(píng)價(jià)。學(xué)習(xí)結(jié)束后，從診斷學(xué)題庫(kù)隨機(jī)抽取試題及制定相關(guān)實(shí)踐技能考題，同時(shí)考核3組學(xué)生的診斷學(xué)理論知識(shí)及實(shí)踐操作技能，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由同一團(tuán)隊(duì)教師評(píng)卷。分值比:理論知識(shí):實(shí)踐操作=4∶1，滿分100分。將3組學(xué)生考試成績(jī)應(yīng)用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，行SNK－q檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 主觀評(píng)價(jià)結(jié)果 相比PBL及傳統(tǒng)教學(xué)法，學(xué)生對(duì)Sandwich教學(xué)法主觀認(rèn)為教學(xué)效果較好，能夠更多地激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，并且充分地培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力，同時(shí)，還提高學(xué)生表達(dá)、溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，面對(duì)患者不會(huì)感到非常緊張，從容應(yīng)對(duì)(表1)。學(xué)生普遍可接受Sandwich教學(xué)法。

表13 種教學(xué)法學(xué)生主觀評(píng)價(jià)對(duì)比(N=30，n，%)

2．2 客觀評(píng)價(jià)結(jié)果 出科考試包括診斷學(xué)理論及實(shí)踐操作考核。結(jié)果顯示，Sandwich教學(xué)組學(xué)生成績(jī)?yōu)?1．7 ±3．8，PBL 教學(xué)組學(xué)生成績(jī)?yōu)?2．3 ±2．7，傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生成績(jī)?yōu)?5．6±3．1，Sandwich教學(xué)組學(xué)生理論及實(shí)踐考試成績(jī)均優(yōu)于其他組(P＜0．05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

3 討論

圖1 3種教學(xué)法客觀評(píng)價(jià)對(duì)比

3．1 新時(shí)期下教師和學(xué)生角色的變化 教師的作用自古就有著明確的詮釋，韓愈在《師說(shuō)》中指出:“師者，所以傳道授業(yè)解惑也”。邁入21世紀(jì)，高等教育要求素質(zhì)教育，強(qiáng)調(diào)知識(shí)、能力協(xié)調(diào)發(fā)展，其目標(biāo)是為國(guó)家建設(shè)和民族發(fā)展培養(yǎng)高素質(zhì)的創(chuàng)造性及創(chuàng)新性人才。所以，新的教學(xué)理念油然而生，更加強(qiáng)調(diào)學(xué)生是課堂的主體，問(wèn)題讓學(xué)生提，疑點(diǎn)讓學(xué)生辯，結(jié)論讓學(xué)生得，而教師更多是起到答疑解惑、畫龍點(diǎn)睛的引導(dǎo)作用。這樣不但提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，而且還培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，同時(shí)還增強(qiáng)學(xué)生之間的協(xié)作能力，學(xué)會(huì)分享資源，達(dá)到互惠互利、共同學(xué)習(xí)的作用，從而更好地適應(yīng)當(dāng)今時(shí)代的需要。

3．2 Sandwich教學(xué)法－理論實(shí)踐有機(jī)結(jié)合 提升教學(xué)效果 Sandwich教學(xué)法就是這樣一種合作型學(xué)習(xí)方式。從本文可以看出，學(xué)生普遍接受Sandwich教學(xué)法，并且認(rèn)為此教學(xué)法相比其他教學(xué)法存在明顯優(yōu)勢(shì)，學(xué)生可對(duì)各組的問(wèn)題展開討論，有組合有交叉，學(xué)生與教師的角色相互交替，形式多樣，課堂氣氛輕松，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，增加學(xué)習(xí)責(zé)任感，變被動(dòng)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。交叉學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)可分享多個(gè)問(wèn)題，使學(xué)習(xí)要點(diǎn)和難點(diǎn)多次重復(fù)和強(qiáng)化，學(xué)習(xí)效率更高，記憶更牢固。經(jīng)過(guò)Sandwich教學(xué)法學(xué)習(xí)，每位學(xué)生都參與到整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生提升獨(dú)立思考、分析和解決問(wèn)題的能力，并學(xué)會(huì)分享成果給其他學(xué)生，共同學(xué)習(xí)，隨后運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)解決新的問(wèn)題，實(shí)踐與理論得到更好的結(jié)合，便于檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果，隨時(shí)改進(jìn)學(xué)習(xí)方法。學(xué)生進(jìn)行匯報(bào)討論結(jié)果，鍛煉其表達(dá)和與患者溝通能力，為今后臨床工作打下較好的語(yǔ)言溝通表達(dá)基礎(chǔ)。在隨后的結(jié)業(yè)考試中，Sandwich教學(xué)法成績(jī)明顯高于其他兩種教學(xué)法，從而進(jìn)一步證明Sandwich教學(xué)法對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)診斷學(xué)有很大的幫助和促進(jìn)，使學(xué)生在相同的教學(xué)時(shí)間內(nèi)，更牢固、更靈活地掌握所學(xué)知識(shí)。

PBL教學(xué)法是指以臨床實(shí)際病例為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為教學(xué)手段，兩者相結(jié)合形成的一種新的案例學(xué)習(xí)方法［9］。與Sandwich教學(xué)法相比，PBL教學(xué)法也能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高其自學(xué)能力，分析、解決問(wèn)題的技能，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)中存在的實(shí)踐性及實(shí)用性欠缺的問(wèn)題。但PBL教學(xué)多強(qiáng)調(diào)教師與學(xué)生的互動(dòng)交流，而Sandwich教學(xué)既有教師與學(xué)生的互動(dòng)交流，也有學(xué)生之間的溝通和交流，在交流過(guò)程中極大地提高學(xué)生的表達(dá)及溝通能力，學(xué)會(huì)分享的精神。鼓勵(lì)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決新的問(wèn)題，迅速將所學(xué)理論運(yùn)用于實(shí)踐，同時(shí)，學(xué)習(xí)要點(diǎn)和難點(diǎn)再次重復(fù)和強(qiáng)化，學(xué)習(xí)效率更高［10］。傳統(tǒng)教學(xué)采用教師講解理論為主，學(xué)生被動(dòng)地接受理論知識(shí)，教師占據(jù)課堂的主導(dǎo)地位，學(xué)生很少參與課堂的活動(dòng)中，學(xué)生易對(duì)課堂教學(xué)產(chǎn)生厭倦情緒，不利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)和鍛煉，學(xué)習(xí)目的不明確，缺乏主動(dòng)性。傳統(tǒng)教學(xué)中，理論知識(shí)和解決問(wèn)題的實(shí)踐能力分開，這樣會(huì)造成當(dāng)面對(duì)臨床真實(shí)的患者時(shí)，不知道把所學(xué)到的理論知識(shí)與遇到的實(shí)際問(wèn)題相結(jié)合并靈活運(yùn)用，解決問(wèn)題。

3．3 醫(yī)學(xué)院校建立完善的教學(xué)體系和制度 Sandwich教學(xué)法較其他兩種教學(xué)法是一種更加有效、實(shí)用的教學(xué)方法。但是，我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)行傳統(tǒng)教學(xué)模式，對(duì)于Sandwich教學(xué)法推廣運(yùn)用還存在很多潛在的問(wèn)題，需要客觀地面對(duì)和認(rèn)真解決。由于受長(zhǎng)期傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，中國(guó)學(xué)生的主觀能動(dòng)性普遍不高。師生雙方對(duì)于Sandwich這種新的教學(xué)方式均缺乏必要的心理和技能上的準(zhǔn)備，很可能會(huì)導(dǎo)致教學(xué)效果不佳，甚至事與愿違?，F(xiàn)有的教學(xué)體系不夠科學(xué)，學(xué)生缺乏自學(xué)和討論的時(shí)間，并且，無(wú)相應(yīng)的教材與之配合，現(xiàn)行傳統(tǒng)教學(xué)課程制約Sandwich教學(xué)模式的推廣。師資力量匱乏及教師能力欠缺，教學(xué)硬件條件與經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，也大大地限制Sandwich教學(xué)模式的推廣運(yùn)用。為了能更好地推廣應(yīng)用Sandwich教學(xué)模式，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該全力配合，設(shè)置合理的課程體系，給予教學(xué)更多的資源和空間，總體協(xié)調(diào)人員配置，系統(tǒng)培訓(xùn)授課教員，并充分共享資源，為新的教學(xué)模式的推廣提供更大、更好的發(fā)展空間。同時(shí)，對(duì)于Sandwich教學(xué)模式的推廣，應(yīng)配置相應(yīng)的系統(tǒng)教材和考核體系，使其成為一個(gè)完整的教與學(xué)模式。

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