王醊恩，楊毅，丁曉潔，孔祥勇（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)校區(qū)，山東 煙臺(tái)　264003）

《金匱要略》基于類證案例群的教學(xué)改革

王醊恩，楊毅，丁曉潔，孔祥勇
（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)校區(qū)，山東 煙臺(tái)264003）

關(guān)鍵詞：金匱要略；類證案例群；教學(xué)改革

中醫(yī)學(xué)課程體系中的《金匱要略》（后簡(jiǎn)稱《金匱》）是我國(guó)東漢著名醫(yī)學(xué)家張仲景所著《傷寒雜病論》之雜病部分，其所創(chuàng)立的雜病辨證論治理論千百年來(lái)一直為歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中所應(yīng)用、充實(shí)、發(fā)揮。作為一門臨床基礎(chǔ)課程，在培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生成為一個(gè)既有扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，又有較強(qiáng)臨床應(yīng)變能力的合格人才方面起著重要的作用。其教學(xué)應(yīng)該注重結(jié)合課程特色，著重培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用《金匱》方藥解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力和臨床辨證論治的思維。為此我們?cè)诮虒W(xué)中進(jìn)行了基于類證案例群的教學(xué)實(shí)踐的改革，在教學(xué)中取得了比較好的效果，本文就相關(guān)問(wèn)題及方法論述如下。

1　類證案例群內(nèi)涵

“類證案例群”的教學(xué)改革實(shí)踐源自于我國(guó)醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)廣泛引用的PBL（problem-based learning）教學(xué)模式。該教學(xué)模式能夠提高醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的綜合能力，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)習(xí)者為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的指導(dǎo)下，圍繞某一個(gè)專題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過(guò)程。課堂上學(xué)生才是教學(xué)舞臺(tái)上的主角，教師只是舞臺(tái)中的配角，是引導(dǎo)者。

中醫(yī)作為醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，自然也可以利用該教學(xué)方式，但西醫(yī)課程所使用的病例多為一個(gè)單一而復(fù)雜的病例，與中醫(yī)的辨證論治體系并不吻合。中醫(yī)的特色是辨證論治，即使不同的病只要證相同，就采用同樣的治療措施，也就是說(shuō)中醫(yī)的一個(gè)方證可以對(duì)應(yīng)數(shù)種不同的病?！督饏T》作為一門臨床基礎(chǔ)課程，在教學(xué)的內(nèi)容中更是體現(xiàn)了這一原則。比如防己黃芪湯之濕病、水氣同治，白虎加人參湯之暍病、消渴同治，小建中湯之虛勞、婦人雜病同治，諸如此類，不勝枚舉。因此該種教學(xué)模式需要建立一個(gè)不同的病卻是相同的證并以相同的方藥治療的病例群以提供給學(xué)生學(xué)習(xí)。這樣的案例群本課題組將之命名為“類證案例群”。

顧名思義，“群”選擇的是幾個(gè)不同的“病”，而這些不同的“病”卻用同樣的“方藥”治療?！邦愖C案例群”的建立是為了使學(xué)生能夠掌握一個(gè)方證的病機(jī)，并辨證論治，以靈活治療不同的病?！邦愖C案例群”建立的前提是將不同的“病”中相同的“證”融合在一起進(jìn)行對(duì)比分析探討。因此，“類證案例群”的教學(xué)模式更能體現(xiàn)中醫(yī)“辨證論治”特色，更適合中醫(yī)專業(yè)課程的教學(xué)模式；將“類證案例群”與PBL教學(xué)法相結(jié)合較傳統(tǒng)教育方法更有利于提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)其自學(xué)能力；在“類證案例群”進(jìn)行教學(xué)之時(shí)，將教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合，將類證對(duì)比引入教學(xué)，讓學(xué)生在比較中更容易掌握經(jīng)方的臨床應(yīng)用。

2　“類證案例群”的案例選擇原則

在“類證案例群”教學(xué)模式的改革中尤為關(guān)鍵的是醫(yī)案的選擇，在選擇醫(yī)案時(shí)應(yīng)把握以下幾個(gè)原則。

2.1科學(xué)性為了增強(qiáng)醫(yī)案的可信度和可靠性，本課題組所選擇的經(jīng)方醫(yī)案以歷代醫(yī)學(xué)名家公開(kāi)發(fā)表或者廣泛流傳的醫(yī)案為主。醫(yī)案的選擇應(yīng)該古今結(jié)合，包括古代案例和現(xiàn)代案例，現(xiàn)代案例的時(shí)間以20世紀(jì)60年代以前的案例為最佳選擇。比如我們選擇曹穎甫的《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》、余無(wú)言醫(yī)案及醫(yī)話、劉渡舟醫(yī)案、秦伯未醫(yī)案、胡希恕醫(yī)案等。

2.2實(shí)用性醫(yī)案能夠很好的體現(xiàn)湯證的應(yīng)用指征或者體現(xiàn)一些湯證的鑒別思維方式。比如《吳鞠通醫(yī)案》中記載著治一浮腫案例［1］，案中吳鞠通與前醫(yī)陳頌帚所開(kāi)方藥物組成完全相當(dāng)，只是藥量有差別結(jié)果療效卻迥異。這個(gè)醫(yī)案讓學(xué)生切實(shí)體會(huì)到中藥嚴(yán)謹(jǐn)用量的重要性。

2.3拓展性一個(gè)好的醫(yī)案還可以將方證之應(yīng)用很好拓展，可以更好地誘導(dǎo)學(xué)生對(duì)方證的應(yīng)用進(jìn)行深入思考。比如:黃道六用下瘀血湯治狂犬病一案［2］，既拓展了下瘀血湯的適應(yīng)證，又使學(xué)生對(duì)狂犬病“瘀血發(fā)狂”的病機(jī)有了形象的認(rèn)識(shí)，為中醫(yī)從瘀論治狂犬病提供了臨床證明。

2.4綜合性好的醫(yī)案不僅能夠體現(xiàn)某個(gè)湯證的辨證論治思想，還可以體現(xiàn)某一個(gè)中醫(yī)理論、醫(yī)德或是藥后反應(yīng)。比如曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》用葛根湯治一封姓縫匠之項(xiàng)背強(qiáng)痛，患者服后有背內(nèi)患部微熱感［3］；同樣劉渡舟《臨證驗(yàn)案精選》用葛根湯治偏頭痛一案，患者服后亦有脊背熱感［4］134。這樣的醫(yī)案使得學(xué)生對(duì)方證療效的發(fā)生有可預(yù)見(jiàn)性。

2.5探究性有的醫(yī)案則能夠很好地體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治之精髓，如劉渡舟以桂枝附子湯治一胸痛案。所用“桂枝附子湯”《金匱》用治濕病“風(fēng)濕在表兼表陽(yáng)虛證”，而劉渡舟將其用于治療胸痛［4］38，即《金匱》中之胸痹。引用此醫(yī)案，能讓學(xué)生由疑惑產(chǎn)生興趣，從而能對(duì)胸痹與濕病“異病同治”的機(jī)理進(jìn)行深一步的探討，更能體會(huì)中醫(yī)辨證論治之特點(diǎn)。

大量的病案選擇好后，經(jīng)過(guò)課題組成員的集體討論、篩選、完善；根據(jù)“類證”原則將病案進(jìn)行類證分類，再按由易到難的原則進(jìn)行排序。

3　“類證案例群”教學(xué)模式的實(shí)施

“類證案例群”教學(xué)模式的實(shí)施除了醫(yī)案的選擇之外，還涉及到《金匱》中部分教學(xué)內(nèi)容的整合，包括①濕病、水氣病與溢飲；②濕病與歷節(jié)病；③百合病與臟燥病；④肺癰病與腸癰??；⑤咳嗽上氣病與支飲??；⑥腎氣丸系列方證。這些病證或者病因和病機(jī)相同，如濕病、水氣病和溢飲；或者臨床表現(xiàn)相近，如濕病和歷節(jié)病、百合病與臟燥?。换蛘吲R床表現(xiàn)有共同的特點(diǎn)，如肺癰與腸癰均為癰，其臨床表現(xiàn)中均有惡寒發(fā)熱、局部固定痛等特點(diǎn)。因?yàn)檫@些病的相關(guān)聯(lián)性，在臨床治療之時(shí)，也就必然有許多的共同點(diǎn)，因此我們?cè)诮虒W(xué)中將這些內(nèi)容進(jìn)行整合教學(xué)。

內(nèi)容整合以后，進(jìn)行教學(xué)實(shí)施時(shí)，我們參考了PBL的教學(xué)模式。在教學(xué)過(guò)程中，每個(gè)單一出現(xiàn)的復(fù)雜的病例能使學(xué)生置身其中，隨著學(xué)生自己對(duì)病案的分析，不斷激發(fā)學(xué)生的思考、探索，最終解決問(wèn)題，提高其診斷分析辨治能力；另一方面，“病案群”的建立又將不同章節(jié)中不同的“病”中相同的“證”融合在一起進(jìn)行對(duì)比分析探討，使學(xué)生能夠掌握一個(gè)方證的病機(jī)，并辨證論治，以靈活治療不同的病。在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中，老師的工作方式從“授之以魚(yú)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆谥詽O”，學(xué)生由“被動(dòng)學(xué)習(xí)”而變?yōu)椤爸鲃?dòng)探索”。

從授課對(duì)象來(lái)講，大班授課并不利于開(kāi)展“病案群”的教學(xué)模式，因此首先需要成立一個(gè)學(xué)習(xí)小組。組成成員的選擇由學(xué)生主動(dòng)報(bào)名，繼而參與選拔考試。然后，再經(jīng)由一二年級(jí)一線帶教老師通過(guò)前期的教學(xué)過(guò)程觀察對(duì)這些學(xué)生進(jìn)行評(píng)定，從中選拔中醫(yī)資質(zhì)較為優(yōu)異的6～8名學(xué)生成立學(xué)習(xí)小組。在每次學(xué)習(xí)過(guò)程中由小組中一人來(lái)做文檔記錄，一人做板書(shū)分析。

執(zhí)教老師的選擇也很重要。首先，所選擇的教師必須有對(duì)案例式教學(xué)改革的熱情，通過(guò)他對(duì)專業(yè)的熱情感染每一個(gè)學(xué)生；其次，執(zhí)教老師應(yīng)為副高級(jí)職稱以上或者講師五年以上的年資較長(zhǎng)的教師，他們有比較豐富的駕馭課堂的能力。執(zhí)教老師選好以后，再經(jīng)課題組統(tǒng)一進(jìn)行集體備課，對(duì)教學(xué)方法及內(nèi)容做到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。這樣才能使課堂教學(xué)有序，學(xué)生既能積極發(fā)表不同的意見(jiàn)，又能控制在不混亂的程度，能創(chuàng)造一個(gè)良好的平等學(xué)習(xí)交流的氛圍。

4　“類證案例群”教學(xué)模式的實(shí)例

對(duì)于如何進(jìn)行這一教學(xué)，試以腎氣丸方證群的教學(xué)予以說(shuō)明。

腎氣丸在金匱要略中凡五見(jiàn)，分別見(jiàn)于《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇之“腳氣上入，少腹不仁”［5］74；《血痹虛勞病脈證并治》篇之“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利”［5］84；《痰飲咳嗽病脈證并治》篇之“短氣有微飲”［5］152；《消渴小便不利淋病脈證并治》篇之“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗”［5］178；《婦人雜病脈證并治》篇之“婦人轉(zhuǎn)胞不得溺”［5］316。其歸病分別為“腳氣”、“腰痛”、“短氣”、“消渴”、“轉(zhuǎn)胞”病。但其病機(jī)均屬“腎氣不足證”:氣不化水，濕邪下注則腿足腫脹而發(fā)為“腳氣”；氣不化水，停于膀胱，故少腹拘急不仁；腎氣虧虛，腰為腎府，因無(wú)所養(yǎng)，故生腰痛；腎氣虧虛，不能化水，小便量多，則為消渴；腎失氣化，膀胱水停，故不得溺，則為“轉(zhuǎn)胞”。五病之病機(jī)相同，因此其治療當(dāng)同用腎氣丸振奮腎氣，使氣化復(fù)常，諸病自愈。

為了讓學(xué)生掌握腎氣丸的病機(jī)特點(diǎn)，我們使用“一婦人，素性急，先因飲酒難化，月水不調(diào)，或用理氣藥化痰反吐，腹膨脹，大便泄瀉。又加烏藥、蓬術(shù)，肚腹腫脹，小便不利。加豬苓、澤瀉，痰喘氣急，手足厥冷，頭面肢體腫脹，指按成窟。脈沉細(xì)，右寸尤甚”［6］526以及《蒲輔周醫(yī)案》中“小便不利”一案［7］、《秦伯未醫(yī)學(xué)名著全書(shū)》中“顧次香患血淋”一案［8］、《名醫(yī)類案正續(xù)編》中“失足落水后痛泄案”［6］38、《經(jīng)方傳真》“尿頻、遺尿案”［9］等五個(gè)醫(yī)案。

首先，我們將五個(gè)病案布置下去，由學(xué)習(xí)小組對(duì)醫(yī)案進(jìn)行病情分析并給出辨證、治法、方藥。在學(xué)習(xí)小組對(duì)病案進(jìn)行分析時(shí)，學(xué)生會(huì)給出很多不同的答案。拿其中第一個(gè)醫(yī)案舉例。根據(jù)病史情況，有學(xué)生由“腹膨脹，大便泄瀉”得出病位在脾、有學(xué)生由“頭面肢體腫脹，指按成窟”得出病位在腎、又有學(xué)生由“痰喘氣急”得出病位在肺、而又因醫(yī)案中有“素性急”有學(xué)生又提出肝脾不和、而因病患“脈沉細(xì)，右寸尤甚”又得出病位在肺的結(jié)論。此時(shí)的答案五花八門，學(xué)生們陷入了沉思中。有學(xué)生提出，“能不能用一個(gè)病機(jī)解釋所有的癥狀呢？”這時(shí)，會(huì)有學(xué)生從“腹膨脹、小便不利、頭面肢體腫脹”中得出此時(shí)患者主訴的病機(jī)主要在于“水飲停滯”。針對(duì)這一病機(jī)，如何治療，有學(xué)生提出了用“豬苓湯”，立刻就有學(xué)生提出“治療過(guò)程有加豬苓、澤瀉，已有豬苓湯之意了，并無(wú)效”；同理，大家從前醫(yī)的烏藥、蓬術(shù)排除了舒肝理氣之法；從前醫(yī)的理氣化痰無(wú)效排除了從脾入手。隨著討論的不斷深入，其它臟腑以及相關(guān)病機(jī)的排除，只留下了“腎不化水”這一可能的病機(jī)，最后學(xué)生以此機(jī)理解釋了其它所有的癥狀。自然，其治療采用腎氣丸以振奮腎氣，使氣化復(fù)常。

其它幾個(gè)醫(yī)案也仿此進(jìn)行，在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中學(xué)生才是教學(xué)舞臺(tái)上的主角，而教師只是配角，是旁觀者。在學(xué)生討論過(guò)程中，通過(guò)對(duì)病案的抽絲剝繭，學(xué)生對(duì)每個(gè)醫(yī)案都有了深入的體會(huì)。而老師則通過(guò)觀察，可以獲知學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中所暴露出的學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)中的知識(shí)薄弱點(diǎn)，這有利于授課老師今后有針對(duì)性的教學(xué)。

5　存在的問(wèn)題和展望

通過(guò)這一教學(xué)方式的改革，既能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)水平，還能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在進(jìn)行完一輪的教學(xué)改革以后，我們通過(guò)學(xué)校的“考易”網(wǎng)絡(luò)考試系統(tǒng)進(jìn)行了試卷分析并對(duì)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷。結(jié)果反映，通過(guò)此種教學(xué)方式的改革，學(xué)生具備了良好的經(jīng)方立法及處方能力，最為關(guān)鍵的是對(duì)中醫(yī)產(chǎn)生了強(qiáng)烈興趣，很好地改善了理論與臨床脫離的狀況。

但是，這樣的授課方式亦同樣存在著一定的弊端。首先，這種教學(xué)方法只適用于小班授課，受益群體僅為少數(shù)的優(yōu)秀學(xué)生；其次，目前尚未形成專門的“類證案例群”的教材，整個(gè)教學(xué)過(guò)程中所需材料均由授課老師自行組織。這些不利因素都有待于我們今后不斷進(jìn)行探索研究。

參考文獻(xiàn)

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（編輯湯敏華）

中圖分類號(hào)：R222.3；G642.0

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4441（2015）02-0120-03

收稿日期:2015-05-13

基金項(xiàng)目:山東省高等醫(yī)學(xué)教育研究中心教育科研規(guī)劃課題（編號(hào):YJKT201319）

作者簡(jiǎn)介:王醊恩（1976-），女，學(xué)位碩士，副教授，研究方向:經(jīng)方的臨床應(yīng)用與實(shí)驗(yàn)研究