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        肱骨髁間骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定臨床分析

        2015-03-19 12:42:07李建甫
        河南外科學(xué)雜志 2015年3期
        關(guān)鍵詞:鷹嘴滑車(chē)肘關(guān)節(jié)

        李建甫

        河南鄭州頤和醫(yī)院骨科 鄭州 450047

        肱骨髁間骨折是指內(nèi)外髁上2 cm 及內(nèi)外髁部的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,是非常嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)損傷。隨著交通事業(yè)的不斷發(fā)展,肱骨髁間粉碎性骨折發(fā)生率有逐年增高的趨勢(shì)。2013 -07—2014 -12 間,我科對(duì)45例肱骨髁間骨折患者實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療,效果肯定,報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組45例患者中男25例,女20例;年齡23~45 歲,平均34 歲。右側(cè)26例,左側(cè)19例。按Riseborough 肱骨髁間骨折分型[1]:Ⅰ型5例,Ⅱ型10例,Ⅲ型21例,Ⅳ型9例。合并尺骨鷹嘴骨折4例,橈骨頭骨折3例,尺神經(jīng)損傷2例。Ⅰ度開(kāi)放骨折3例,Ⅱ度開(kāi)放骨折2例。受傷至手術(shù)治療時(shí)間3 h~14 d。

        1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全麻。仰臥位、肘屈曲于胸前或側(cè)臥位肘支架位,上臂上空氣止血帶。肘后正中皮膚切口,切開(kāi)皮膚、皮下深筋膜達(dá)肱三頭肌腱膜。常規(guī)做尺神經(jīng)松解前置,根據(jù)術(shù)前方案取Campbell(肱三頭肌腱膜縱向切開(kāi)入路)或尺骨鷹嘴截骨入路或肱三頭肌腱膜兩側(cè)入路。首先使用克氏針做導(dǎo)引,復(fù)位髁間骨折并用空心螺釘由外上髁下0.5 cm 由外向內(nèi)橫行固定,將髁間骨折轉(zhuǎn)為髁上骨折。再使用鋼板固定內(nèi)外上髁。固定外上髁常用外側(cè)柱解剖型鋼板、J 型鋼板、Dupont 鋼板或使用可塑形重建鋼板。內(nèi)上髁使用遠(yuǎn)端90°解剖型鋼板或可塑形重建鋼板。先固定外側(cè)后固定內(nèi)測(cè),外側(cè)鋼板應(yīng)盡可能遠(yuǎn),直到近肱骨小頭軟骨的后側(cè)界。最遠(yuǎn)側(cè)的螺釘指向近端,以避開(kāi)肱骨小頭并可以提供機(jī)械的交鎖結(jié)構(gòu)。除去影響固定的關(guān)節(jié)內(nèi)小骨塊,用人工骨或自體髂骨填充缺損。C 臂機(jī)透視骨折復(fù)位內(nèi)固定情況,螺釘不能進(jìn)入尺骨鷹嘴窩,注意保持肱骨滑車(chē)寬度。術(shù)畢C 臂機(jī)透視骨折復(fù)位固定穩(wěn)定情況,結(jié)合關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)估內(nèi)固定穩(wěn)定程度。穩(wěn)定者不予輔助外固定,否則予以石膏托或支具固定三周。尺骨鷹嘴截骨者使用克氏針張力帶固定鷹嘴截骨部分。關(guān)閉切口,皮片引流,加壓包扎。

        1.3 術(shù)后處理 24~48 h 拔出皮片,切口換藥觀察腫脹和皮瓣血供情況。無(wú)外固定者三角巾懸吊3 d 后開(kāi)始CPM 被動(dòng)功能鍛煉。第2 周開(kāi)始主動(dòng)屈伸鍛煉,爭(zhēng)取達(dá)到肘關(guān)節(jié)屈伸>90°。同時(shí)結(jié)合CPM 功能鍛煉,術(shù)后6~10 周復(fù)查X 線片,有骨痂生長(zhǎng)方可開(kāi)始進(jìn)行力量訓(xùn)練或提重物。有外固定者,間斷使用CPM 功能鍛煉,2~3 次/d,2 h/次,3 周后除去石膏或支具托,改用吊帶固定。每天繼續(xù)CPM 功能鍛煉,并逐漸加行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉。

        2 結(jié)果

        45例患者均獲6~16個(gè)月隨訪,平均10個(gè)月。骨折全部愈合,愈合時(shí)間11~21 周。按Jupiter[1]肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu);伸直丟失<15°,屈曲>130°,無(wú)痛疼及功能障礙。良;伸直丟失<30°,屈曲>120°,輕微痛疼,輕度功能障礙。尚可:伸直丟失<40°,屈曲>90°,活動(dòng)時(shí)痛疼,中度功能障礙。差;伸直丟失<40°,屈曲>90°,經(jīng)常痛疼,嚴(yán)重功能障礙。本組優(yōu)23例,良14例,尚可7例,差1例,優(yōu)良率82.2%。本組未發(fā)生皮膚壞死,切口感染。4例尺神經(jīng)傷隨訪3個(gè)月均有明顯改善,合并血管損傷1例經(jīng)術(shù)后活血擴(kuò)容等處理未見(jiàn)血栓形成。無(wú)鋼板螺釘斷裂,1例尺骨鷹嘴截骨患者延遲愈合。

        3 討論

        肱骨髁間骨折是一種較難處理的骨折,尤其是粉碎性骨折,手法復(fù)位效果不佳,克氏針內(nèi)固定結(jié)合石膏長(zhǎng)期外固定極易造成肘關(guān)節(jié)功能喪失。肘關(guān)節(jié)固定不動(dòng)超過(guò)3 周就能造成肘關(guān)節(jié)不同程度的粘連僵硬。切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)并術(shù)后早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,是治療肱骨髁間骨折較好的治療方法[2]。

        骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵。肱骨髁間骨折的解剖學(xué)特點(diǎn)決定了其復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[3]:⑴恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端三角型結(jié)構(gòu)的完整性和關(guān)節(jié)軟骨的平整。⑵恢復(fù)鷹嘴窩和冠狀窩的解剖形態(tài)。⑶恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的30°前傾角。肱骨滑車(chē)呈卷軸狀,兩側(cè)寬中間窄,內(nèi)固定物不能進(jìn)入鷹嘴窩和冠狀窩,也不能穿透關(guān)節(jié)面。重建肱骨小頭與滑車(chē)結(jié)構(gòu),恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系是復(fù)位的最重要環(huán)節(jié)。固定髁間骨折不能使用拉力螺釘,以防滑車(chē)關(guān)節(jié)面變窄,可使用空心釘固定。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肱骨滑車(chē)和肱骨小頭有缺損或壓縮,必須植骨。內(nèi)固定物有克氏針,Y 型鋼板,雙鋼板等??耸厢樄潭ú环€(wěn)定且易滑脫,需要輔助石膏長(zhǎng)期外固定,肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果差。Y 型鋼板不能完全符合肱骨下端的解剖關(guān)系,鋼板易侵占鷹嘴窩,且可塑性性差,近年逐漸被淘汰。雙鋼板固定剛度及抗疲勞強(qiáng)度最強(qiáng),并可防止后期骨折延遲愈合或骨不愈合。固定外上髁常用外側(cè)柱解剖型鋼板、J 型鋼板、Dupont 鋼板或可塑形重建鋼板。內(nèi)上髁使用遠(yuǎn)端90°解剖型鋼板或可塑形重建鋼板。先固定外側(cè)后固定內(nèi)測(cè),外側(cè)鋼板應(yīng)盡可能遠(yuǎn),直到近肱骨小頭軟骨的后側(cè)界,最遠(yuǎn)側(cè)的螺釘指向近端,以避開(kāi)肱骨小頭并可以提供機(jī)械的交鎖結(jié)構(gòu)。兩塊鋼板垂直放置可以提高其生物力學(xué)強(qiáng)度。外側(cè)鋼板一般放于外后側(cè),內(nèi)側(cè)鋼板放于內(nèi)側(cè)。合并滑車(chē)或肱骨小頭骨折及肱骨內(nèi)外髁碎骨折塊,需加用空心鈦釘或短伯特鈦釘固定,注意釘頭不可穿出關(guān)節(jié)面。術(shù)后早期使用肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)器行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),可以維持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,改善關(guān)節(jié)功能,防止粘連和僵硬。對(duì)于關(guān)節(jié)部軟骨骨折,特別是粉碎性骨折,能利用關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)面間的互相適應(yīng)力量對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位。張貴林[4]認(rèn)為,可增加軟骨的營(yíng)養(yǎng)代謝能力,刺激多能間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨,加強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨及其周?chē)M織愈合,縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間,提高治療效果。CPM 功能鍛煉活動(dòng),其速度及范圍視患者的疼痛及切口等情況進(jìn)行調(diào)整,同時(shí)注意結(jié)合主動(dòng)功能鍛煉。

        [1]Riseboroug EJ . Intercondylar T fracture of the humerus in the adult .A comparison of operative and non-operative treatment in twenty-nine cases[J].J Bone Joint Surg (Am),1969,51(1):130 -141.

        [2]Muller ME ,Allgoner A ,Schneider R ,et al . Manual of interal fixation Srded[M],Berlin :sprigner ,1991 :446 .

        [3]陶玉平,王靜成,馮新民,等. 三種入路治療成人肱骨髁間骨折療效比較[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(5):328-329.

        [4]張貴林,榮國(guó)威,吳新寶,等. 脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)服為效果不佳的原因分析[J]. 中華骨科雜志,2000,20(4):219 -221.

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