董明　董彥君　周麗紅

(秦皇島市第四醫(yī)院，1.北區(qū)外科護(hù)理部；2.南區(qū)腫瘤二病區(qū)護(hù)理部,河北 秦皇島 066000)

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老年腹部手術(shù)患者肺部感染的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策*

董明1董彥君2周麗紅1

(秦皇島市第四醫(yī)院，1.北區(qū)外科護(hù)理部；2.南區(qū)腫瘤二病區(qū)護(hù)理部,河北 秦皇島 066000)

【摘要】目的探討老年患者腹部手術(shù)后肺部感染的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素及護(hù)理對策。方法收集行腹部手術(shù)的107例患者為研究對象，根據(jù)患者術(shù)后至出院期間是否發(fā)生肺部感染分為感染組(19例)和對照組(88例)。對可能影響患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果107例患者中，發(fā)生肺部感染的患者19例(17.76%)，未發(fā)生肺部感染的患者88例(82.24%)。單因素分析提示：感染組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中失血量、術(shù)后留置鼻胃管時(shí)間和上腹部手術(shù)比例均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間急診手術(shù)、術(shù)中氣管置管、術(shù)后靜脈置管分布無差異(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析提示：上腹部手術(shù)(OR=5.26，95%CI: 1.18~23.48)、手術(shù)時(shí)間長(OR=10.259，95%CI: 2.56~41.04)和置胃管時(shí)間長(OR=4.00，95%CI: 1.68~9.49)是影響老年腹部腫瘤手術(shù)術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；并且均會(huì)增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。結(jié)論上腹部手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長和置胃管時(shí)間長可能增加老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)；采用綜合護(hù)理措施可降低術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】肺部感染； 圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素； 術(shù)后護(hù)理； 老年患者

肺部感染是腹部外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率和死亡率均較高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。國外一項(xiàng)研究報(bào)道結(jié)果顯示[2]，老年人腹部手術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為10%～55%。由于老年患者生理改變和臟器功能衰竭，圍手術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性也相應(yīng)增加[3,4]，甚至還會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。本文對可能與老年患者腹部手術(shù)后發(fā)生肺部感染有關(guān)的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，并制定出相應(yīng)的護(hù)理對策，為臨床預(yù)防老年腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1臨床資料2013年6~12月期間，在我院擇期進(jìn)行上腹部腫瘤手術(shù)的107例60歲以上老年患者作為研究對象，其中男68例，女39例。平均年齡為(69.84±6.50)歲。手術(shù)方式：結(jié)腸癌根治術(shù)34例，直腸癌根治術(shù)30例，胃癌根治術(shù)24例，胃大部切除術(shù)13例，剖腹探查、胃腸吻合術(shù)和結(jié)腸/直腸造瘺術(shù)各2例。在腹部手術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者19例，未發(fā)生肺部感染的患者88例，肺部感染發(fā)生率為17.76%。所有研究對象術(shù)后均給予常規(guī)護(hù)理，根據(jù)107名患者術(shù)后是否被診斷為肺部感染分為對照組88例，未被診斷為肺部感染者；感染組19例被診斷為肺部感染者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依照中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行肺部感染的診斷[6]，同時(shí)參考痰液連續(xù)兩次培養(yǎng)出相同的病原菌生長作為細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)。

1.2方法詳細(xì)記錄患者圍手術(shù)期臨床資料①術(shù)中資料：是否急診手術(shù)、切口位置(上腹、下腹)、切口長度(cm)、麻醉時(shí)間(h)、手術(shù)時(shí)間(h)、術(shù)中是否氣管插管、失血量(ml)和補(bǔ)液量(ml)。②術(shù)后資料：術(shù)后是否深靜脈置管、術(shù)后是否留置導(dǎo)尿、術(shù)后是否留置鼻胃管和術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間(d)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)性資料采用中位數(shù)和四分位間距M(Q1，Q3)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示或χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中P<0.1的術(shù)前危險(xiǎn)因素納入到Logistic多元回歸中進(jìn)行分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1單因素結(jié)果顯示，病例組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中失血量、上腹部手術(shù)比例和術(shù)后留置鼻胃管時(shí)間均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病例組和對照患者是否急診手術(shù)、術(shù)中氣管置管、術(shù)后靜脈置管、下腹部手術(shù)、左側(cè)腹手術(shù)和右側(cè)腹手術(shù)的分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者圍手術(shù)期 單因素 分析

2.2多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，上腹部手術(shù)(OR=5.26，95%CI: 1.18~23.48)、手術(shù)時(shí)間(OR=10.26，95%CI: 2.56~41.04)和置胃管時(shí)間(OR=4.00，95%CI: 1.68~9.49)是影響老年腹部手術(shù)術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且上腹部手術(shù)、手術(shù)時(shí)間和置胃管時(shí)間都可能增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)，見表2。

表2　圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時(shí)起至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間[7]?？刂评夏昊颊邍中g(shù)期并發(fā)癥，充分做好圍手術(shù)期的處理和護(hù)理工作，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵，在臨床上越來越引起人們的重視[8]。

本研究共納入107例行腹部手術(shù)的老年患者作為研究對的，所有研究對象術(shù)后均給予常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示肺部感染的發(fā)生率為17.76%，與國外報(bào)道結(jié)果一致[9]。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，上腹部手術(shù)、手術(shù)時(shí)間和置胃管時(shí)間是影響老年腹部手術(shù)術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與下腹部手術(shù)相比，上腹部手術(shù)能夠增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)；已有研究顯示[10]，術(shù)后肺部感染的發(fā)生率與手術(shù)部位同膈肌的距離呈負(fù)相關(guān)，上腹部與下腹部手術(shù)后肺部感染的發(fā)生率分別為17%～76%和0～5%，與本研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間長也能夠增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)；以往一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示[10]，手術(shù)時(shí)間少于2 h和多于3～4 h術(shù)后肺部感染的發(fā)生率分別為8%和40%；后續(xù)研究也有類似的報(bào)道[11, 12]，隨著手術(shù)時(shí)間延長，對患者的創(chuàng)傷和免疫功能的影響也越大，患者肺功能的順應(yīng)性下降也越明顯，從而導(dǎo)致患者發(fā)生肺部感染的機(jī)率升高。留置鼻胃管的時(shí)間長也能增加患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)外研究也有過類似的報(bào)道[13~15]。

針對圍手術(shù)期的各種危險(xiǎn)因素，我們制定出對應(yīng)的綜合護(hù)理措施，主要包括：術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：積極主動(dòng)地與患者溝通，介紹手術(shù)的適應(yīng)證、安全性及重要性，消除患者緊張、恐懼、焦慮、抑郁等心理障礙，以最佳的心理狀態(tài)和最積極樂觀的心態(tài)接受手術(shù)。②術(shù)前評估：對患者的整體情況進(jìn)行客觀的評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，采取積極有效的處理措施。③呼吸功能訓(xùn)練：主要包括深呼吸運(yùn)動(dòng)、有效咳嗽訓(xùn)練等。術(shù)中護(hù)理：①積極配合手術(shù)：配合麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師，保持患者呼吸道通暢，使手術(shù)順利進(jìn)行，以縮短手術(shù)時(shí)間。②保持患者體溫：手術(shù)過程中應(yīng)保持室溫在22～24℃之間，減少身體暴露面積，避免患者術(shù)中著涼。術(shù)后護(hù)理：①生命體征監(jiān)測：術(shù)后要密切觀察患者自主呼吸的恢復(fù)情況，定時(shí)測定動(dòng)脈血?dú)夥治?，監(jiān)測中心靜脈壓的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生溝通。②加強(qiáng)鼻胃管護(hù)理：每天清洗鼻腔，一旦胃腸功能恢復(fù)應(yīng)盡早拔除。③盡早拔出氣管插管：術(shù)后應(yīng)盡早拔出氣管插管，讓患者盡早恢復(fù)自主呼吸；協(xié)助和鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽、排痰和深呼吸。④鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)：術(shù)后早期活動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，增加肺通氣量，從而有利于肺擴(kuò)張和分泌物的排出。⑤加強(qiáng)營養(yǎng)和飲食護(hù)理：保證患者術(shù)后營養(yǎng)的攝入，盡量以胃腸營養(yǎng)供給為主，促進(jìn)機(jī)體抵抗力增強(qiáng)。

4結(jié)論

老年腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期的危險(xiǎn)因素可能會(huì)增加術(shù)后肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；其中上腹部手術(shù)、手術(shù)時(shí)間和留置鼻胃管時(shí)間過長是術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)應(yīng)對術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的各個(gè)環(huán)節(jié)采取有針對性的護(hù)理措施，對降低老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生，具有重要的臨床意義。

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A multivariate analysis of perioperative risk factors associated with postoperative pneumonia and corresponding nursing among elderly patients with abdominal surgery

DONG Ming, DONG Yan-jun,ZHOU Li-hong

(QinhuangdaoFourthHospital,Qinhuangdao066000,Hebei,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the possible perioperative risk factors associate with postoperative pneumonia among elderly patients with abdominal surgery and corresponding nursing advice. Methods107 elderly patients with abdominal surgery were selected. Clinical data was collected. All patients were divided into pneumonia group and control group according to whether postoperative pneumonia. Perioperative risk factors were analyzed. ResultsPostoperative pneumonia were observed in 19 patients (17.76%). One way analysis shown that anesthesia time, operation time, intraoperative fluid volume, operative blood loss and nasogastric tube indwelling time and proportion of upper abdominal operation in pneumonia group were significantly greater than those in control group(P<0.05). There were no differences between two groups in patient's emergency operation or not, tracheal intubation or not, postoperative intravenous catheter or not (P>0.05). Logistic regression analysis shown that upper abdominal operation, operation time, nasogastric tube indwelling time were independent risk factors for postoperative pneumonia. ConclusionUpper abdominal operation, longer operation time and nasogastric tube indwelling time can increase the risk of postoperative pneumonia. The comprehensive nursing should be performed to reduce the risk of postoperative pneumonia.

【Key words】Pneumonia; Perioperative risk factors; Postoperative nursing; Elderly

(收稿日期：2014-01-06； 編輯： 陳舟貴)

基金項(xiàng)目：秦皇島市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(201302A121)

【中圖分類號】R 473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.047