馮志永

(河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院，河北 唐山 064000)

復(fù)合中藥制劑配合經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療老年股骨頸骨折療效觀察

馮志永

(河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院，河北 唐山 064000)

目的 觀察復(fù)合中藥制劑配合經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療老年股骨頸骨折的臨床療效。方法 將98例急性外傷性老年股骨頸骨折患者隨機分成治療組與對照組各49例，2組均行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)治療，治療組術(shù)后分期給予蘇七散、舒筋定痛散及虎潛丸治療。術(shù)后隨訪6～36個月，比較2組骨折愈合療效、髖關(guān)節(jié)功能(Harris髖關(guān)節(jié)功能評分)改善情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療組骨折愈合總有效率明顯高于對照組(P<0.05),Harris髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)，而并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 復(fù)合中藥制劑配合閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療老年股骨頸骨折療效好，可以促進骨折愈合，顯著改善髖關(guān)節(jié)功能及減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

蘇七散;舒筋定痛散;虎潛丸;經(jīng)皮內(nèi)固定;股骨頸骨折

股骨頸骨折是由骨質(zhì)疏松、老年人髖周肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍或遭受嚴重外傷所致的股骨頸斷裂，為骨科常見病，好發(fā)于中老年人。隨著我國人口的老齡化，該病發(fā)病率日漸升高，已成為嚴重的社會問題。股骨頸是承受全身重力的重要結(jié)構(gòu)，在維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起杠桿作用。因其解剖結(jié)構(gòu)和生物力學的特殊性，使得如何提高骨折愈合率和降低股骨頭缺血壞死發(fā)生率成為臨床急需解決的兩大關(guān)鍵問題。當前，內(nèi)固定技術(shù)及器材的不斷發(fā)展進步促使股骨頸骨折預(yù)后明顯改善，但仍有5%～10%股骨頸骨折患者預(yù)后較差[1]。祖國醫(yī)學認為“跌打損傷，皆瘀血在內(nèi)而不散也”，骨折創(chuàng)傷會導(dǎo)致氣血損傷，營衛(wèi)不貫，臟腑不和。故在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，筆者對2010年5月—在2013年6月在本院行股骨頸閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)后患者給予中藥加減聯(lián)合治療，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期在我院骨傷科住院行股骨頸骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定手術(shù)的患者98例，均為傷后1周內(nèi)的新鮮閉合骨折；髖部疼痛，不能站立行走，患肢典型屈髖、屈膝及外旋畸形，患者大粗隆在Nelaton線上，大粗隆與髂前上棘間的水平距離較健側(cè)縮短，腹股溝有壓痛，大粗隆叩擊痛或足跟縱向叩擊痛?；颊邔χ委煼椒ㄖ橥?，并簽訂知情同意書。 排除病理骨折者，存在因藥物或合并疾病導(dǎo)致肝腎功能異?；蛞l(fā)內(nèi)分泌疾病、骨質(zhì)疏松而影響骨折愈后者，合并嚴重心腦血管疾病而不能行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)者，有胃或十二指腸潰瘍等胃腸道疾病不適合服中藥者，隨訪丟失而致資料收集不全者。男40例，女58例；年齡62～80歲，平均68.4歲；患者均為單側(cè)骨折，其中左髖46例，右髖52例；GardenⅠ型18例，Ⅱ型34例，Ⅲ型29例，Ⅳ型17例；骨折解剖部位分型：頭下型19例，頸中型51例，基底型28例；受傷原因：跌傷67例，交通事故傷21例，墜落傷10例；合并糖尿病9例，高血壓14例，慢性支氣管炎5例，冠心病8例;傷后至手術(shù)間隔時間最短1d，最長6d，平均3d。將98例患者按隨機數(shù)字表分成治療組與對照組，每組49例，2組性別、年齡、致傷原因、骨折分型等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準備 ①2組患肢均進行常規(guī)皮膚或骨牽引；②完善相關(guān)檢查，密切監(jiān)測血壓、脈搏、血糖及評估心肺肝腎功能，穩(wěn)定基礎(chǔ)疾病，請相關(guān)科室進行會診以排除手術(shù)禁忌證；③術(shù)前2～3d可給予抗生素進行預(yù)防性治療。

1.2.2手術(shù)方法 采取持續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于牽引床上，患髖取牽引位，在C臂X射線機監(jiān)視下調(diào)整牽引床保持牽引，常規(guī)消毒鋪巾，選取股骨頭體表投影(即腹股溝終點處)，其外上象限標記為進針位置，并定位腹股溝韌帶與股動脈交點，在此交點外2～3.5cm處進針，避開神經(jīng)及血管，為防止進針時損傷鄰近組織，在C臂X射線機透視確認進針位置后，再將直徑3.0cm的2枚斯氏針鉆入股骨頭頸區(qū)域，進針深度約為股骨頭直徑的1/3。斯氏針鉆入成功后，通過預(yù)測骨折近端移位方向，執(zhí)行手術(shù)者調(diào)整斯氏針針尾擺動角度，助手將已進行過牽引的遠端肢體進行內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等操作以配合術(shù)者復(fù)位，在C臂X射線機透視下確認患肢對位、對線都滿意后，牽引車持續(xù)進行牽引，助手手持斯氏針，術(shù)者在股骨大粗隆遠外側(cè)選擇合適的進針位置，順股骨頸長軸向股骨頭方向置入3枚導(dǎo)針，再經(jīng)C臂X射線機透視位置及深度滿意后，確認并測量空心釘長度，用空心鉆沿導(dǎo)針進入位置鉆孔，將3枚空心釘分別鉆入股骨頭內(nèi)，頂尖達到軟骨下5mm處再加壓螺紋超過骨折線，3枚釘位置基本平行，于股骨頭頸內(nèi)前后分錯而置，成倒三角形或者正三角形，最后C臂X射線機透視確認準確無誤后則可取出導(dǎo)針，縫合傷口，放引流條，包扎傷口。

1.2.3術(shù)后治療 ①常規(guī)處理：患肢外展30°中立位，屈膝15°，穿“丁”字鞋防止患肢外旋；術(shù)后第2天拔出引流條，進行3～5d抗感染治療；考慮運用低分子肝素鈉或口服抗凝藥物預(yù)防血栓形成；術(shù)后3d開始適當股四頭肌肉舒縮功能鍛煉，2周后可在床上進行關(guān)節(jié)活動，3～4周后進行適度拄拐不負重行走，6個月后可嘗試棄拐不負重行走，整個術(shù)后期間注意勤翻身，防止褥瘡及下肢靜脈血栓形成；前半年每1個月進行1次X射線檢查，后半年每2個月進行1次X射線檢查監(jiān)測愈后情況。②治療組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，根據(jù)骨折3期辨證理論，加中藥湯劑內(nèi)服。早期(術(shù)后2d～2周)治以活血破瘀、消腫止痛，方用蘇七散加減：乳香、沒藥、牛膝、生地、杜仲各15g,紅花、蘇木、赤芍、當歸、自然銅、骨碎補、朱砂、藁本、伸筋草、防己各10g,穿山甲、甘草各5g，1劑/d，水煎分2次溫服，腫脹、疼痛甚者加用三七粉3g溫水沖服。中期(術(shù)后2～4周)治以通絡(luò)散瘀、接骨續(xù)筋，方用舒筋定痛散加味：土鱉蟲、乳香、沒藥、自然銅、骨碎補、血竭花各15g,當歸、川芎、白芍、熟地黃、大黃、紅花各10g,甘草6g,1劑/d，水煎分2次溫服。后期(4周以后)治以益腎填精、和營生新為主，方用健步虎潛丸加減：龜板膠、鹿角膠、熟地、川牛膝、何首烏各15g,杜仲、虎脛骨、鎖陽、威靈仙、當歸、人參、羌活、白術(shù)、黃精各10g,甘草6g,1劑/d，水煎分2次溫服。

1.3觀察指標 ①觀察2組骨折愈合療效；②2組術(shù)后6個月時髖關(guān)節(jié)功能情況，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準[2]進行評定，包括功能(47分)、疼痛(44分)、髖關(guān)節(jié)活動范圍(5分)、有無下肢畸形(4分)4個方面，總分100分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差；③隨訪6～36個月，了解術(shù)后患者骨折不愈合、股骨頭壞死、肺部感染、泌尿系感染及下肢靜脈血栓形成等情況。

1.4療效評定標準[3]治愈：對位滿意，局部無疼痛，無跛行，伸髖正常，屈髖超過90°，X射線示骨折線消失；好轉(zhuǎn)：對位良好，輕度疼痛及跛行，可半蹲位，生活可自理，X射線示骨折線消失；未愈：傷肢不能行走，骨折不愈合或股骨頭壞死。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析,計數(shù)資料采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 2組患者均Ⅰ期愈合。治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2髖關(guān)節(jié)功能情況 治療組優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.01。

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

股骨頸骨折好發(fā)于中老年人，尤以絕經(jīng)后婦女居多，患者往往合并多種嚴重基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致該病的致死率與致殘率較高。國內(nèi)早前采取的保守療法治療時間長，患者長期臥于病床，容易導(dǎo)致褥瘡、感染、畸形愈合及下肢深靜脈血栓形成等不良結(jié)局。其中畸形愈合患者再發(fā)骨折概率高，且嚴重影響患者日后生活質(zhì)量。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定是目前治療股骨頸骨折重要方法，無法移位的股骨頸骨折與部分移位的骨折是其最佳適應(yīng)證[4]。該方法可使患者盡早獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定結(jié)構(gòu)，患者可早期進行康復(fù)訓練，從而減少褥瘡、感染、患肢肌肉萎縮及靜脈血栓形成等并發(fā)癥；另外采取多釘布局，最大限度減少了對骨的破壞，合理布局后還分別承擔不同應(yīng)力，防止旋轉(zhuǎn)。因而經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)療效肯定，愈合率高，股骨頭壞死率，可極大改善患者的生活質(zhì)量。

骨折愈合是機體結(jié)締組織一種再生修復(fù)的過程，需要數(shù)月甚者1年左右的時間來完成這個過程，然而老年患者多伴有嚴重的骨質(zhì)疏松癥，骨折愈合較緩慢，為促進患者骨折愈合，使患者能早期下床鍛煉，本研究利用我國中醫(yī)藥優(yōu)勢，術(shù)后輔以中藥分期辨證治療。骨折早期骨斷筋傷，血不循經(jīng)溢于脈外，導(dǎo)致氣滯血瘀，可見患肢腫脹疼痛明顯，故治宜活血化瘀、消腫止痛，方用蘇七散加乳香、沒藥、牛膝、紅花、蘇木、赤芍等活血化瘀藥共奏其效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，活血化瘀中藥可以改善骨折早期局部和全身血液循環(huán)，改善局部缺氧狀態(tài)，為骨折愈合創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境[5]。骨折中期患肢腫脹開始消退，疼痛較前有減輕，但是骨斷端未形成連接，故治宜接骨續(xù)筋、活血通絡(luò)，方用舒筋定痛散加味，在運用乳香、沒藥、當歸、川芎等活血化瘀藥基礎(chǔ)上，加入自然銅、骨碎補、熟地黃等以益腎填精、續(xù)筋接骨、和營生新之藥，使得機體骨骼得以滋養(yǎng)，骨密度增加[6]。后期骨折斷端已連接，但筋傷骨折日久，肝腎氣虛，筋脈骨髓失充，肢體痿軟無力，故宜補益肝腎、益氣養(yǎng)血，方用健步虎潛丸加減。有研究表明虎潛丸具有增強骨膜反應(yīng)、促進骨痂生長的作用，從而促進骨折斷端較快完成橋接[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為中藥復(fù)合制劑作用與人體內(nèi)在因素如骨生長因子及鈣磷代謝有密切關(guān)系，如自然銅具有鐵、鋅、錳等機體骨折愈合必需微量元素，骨碎補能促進骨細胞分化和增殖，增加TGF-β1在骨痂中的表達，增強骨折愈合質(zhì)量，改善骨折結(jié)構(gòu)力學特性，從而達到增強其抵抗外力的能力[8]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨頸骨折具有操作簡便、創(chuàng)傷小、患者易于耐受等優(yōu)點；同時在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下，活血化瘀消腫、益氣養(yǎng)血續(xù)斷、補腎益精填髓中藥治療，明顯促進骨形成，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，并發(fā)癥發(fā)生率低，可見復(fù)合中藥制劑配合經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療老年股骨頸骨折療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.022

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1008-8849(2015)07-0741-03

2014-06-10