李慧麗，徐曉明，廖佳建，王曉琳，周 莉

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)特點(diǎn)評(píng)價(jià)

李慧麗，徐曉明，廖佳建，王曉琳，周 莉

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

目的 探討腹腔鏡膽囊切除患者圍手術(shù)期護(hù)理的注意事項(xiàng)及特點(diǎn)。方法 選取腹腔鏡膽囊切除患者90例，按照隨機(jī)原則分為對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，觀察組采用圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)模式，比較2組術(shù)后并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及護(hù)理有效率。結(jié)果 患者出現(xiàn)較多的并發(fā)癥為按壓痛以及皮下氣腫，對(duì)照組有22例，觀察組5例。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為肩部疼痛及惡心嘔吐，對(duì)照組36例，觀察組7例。對(duì)照組總有效率明顯低于觀察組(P均<0.05)。結(jié)論 膽囊切除患者圍手術(shù)期的各項(xiàng)護(hù)理直接影響到患者術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)，有效的護(hù)理干預(yù)能夠減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率，繼而提升護(hù)理總有效率。

膽囊切除；圍手術(shù)期；護(hù)理；并發(fā)癥；不良反應(yīng)

當(dāng)患者膽囊中存在結(jié)石且結(jié)石直徑在2cm以上，膽囊息肉直徑在1cm以上時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)急性膽囊炎或是慢性膽囊炎，若經(jīng)過藥物治療仍存在復(fù)發(fā)情況，則可實(shí)施膽囊切除術(shù)，以免炎癥對(duì)患者造成更大程度的傷害。腹腔鏡手術(shù)是上世紀(jì)80年代逐漸興起的一種臨床手術(shù)方式，相對(duì)于常規(guī)開腹手術(shù)而言，該手術(shù)切口小、對(duì)患者創(chuàng)傷程度輕、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短且手術(shù)效果更佳，因此已經(jīng)逐漸普及到各大醫(yī)院。膽囊切除手術(shù)的患者在術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)例如膽汁滲漏之類的并發(fā)癥，影響到疾病康復(fù)效果[1]?；谶@一特點(diǎn)，筆者比較了不

同圍手術(shù)期護(hù)理方式對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者的影響，并分析了護(hù)理中的注意事項(xiàng)，旨在優(yōu)化護(hù)理各項(xiàng)措施，提升臨床護(hù)理有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取膽囊切除手術(shù)患者90例，均為我院近2年內(nèi)收治，手術(shù)方式均為腹腔鏡手術(shù)，且對(duì)此研究知情并愿意配合。將患者按照隨機(jī)原則分為2組：對(duì)照組男27例，女18例；年齡28～64(49.5±6.2)歲。觀察組男25例，女20例；年齡29～66(51.3±7.4)歲。2組患者性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，即在術(shù)后叮囑患者按時(shí)用藥，注意觀察患者手術(shù)切口狀態(tài)，給予一般護(hù)理等。觀察組采用綜合護(hù)理方式，對(duì)患者整個(gè)圍手術(shù)期展開各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)，具體操作如下。

1.2.1術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1心理護(hù)理 膽囊切除手術(shù)相對(duì)而言屬于較大型手術(shù)，對(duì)患者日后生活會(huì)產(chǎn)生一定影響。雖然采用腹腔鏡手術(shù)，但絕大多數(shù)患者在手術(shù)前并沒有這方面經(jīng)驗(yàn)，難免會(huì)出現(xiàn)緊張感，從而影響到睡眠或是食欲。因此在心理護(hù)理方面，護(hù)理人員首先應(yīng)讓患者了解腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)以及優(yōu)越性，讓患者對(duì)手術(shù)治療產(chǎn)生信心，從而減輕緊張感。由于膽囊多年存在炎癥，患者會(huì)因?yàn)榻Y(jié)石造成疼痛感，因此可能出現(xiàn)情緒上的較大波動(dòng)[2]。針對(duì)這一問題，護(hù)理人員應(yīng)做到耐心與細(xì)心，向患者所想，理解患者、關(guān)心患者，當(dāng)期出現(xiàn)情緒波動(dòng)時(shí)盡量不要產(chǎn)生言語或眼神上的刺激，應(yīng)向患者講解腹腔鏡手術(shù)的流程以及治療原理，盡可能讓患者在心態(tài)平和狀態(tài)下接受手術(shù)治療。

1.2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備主要是對(duì)患者胃腸道的準(zhǔn)備。飲食方面，術(shù)前飲食需要以清淡為主，食用容易消化吸收的食物如粥類，而牛奶等飲用后可能產(chǎn)生氣體的液體應(yīng)禁食[3]?；颊咝g(shù)前6～8h開始禁食禁水，以免術(shù)中由于麻藥反應(yīng)身體產(chǎn)生不自覺的嘔吐，嘔吐物進(jìn)入氣管引發(fā)危險(xiǎn)。除此之外，護(hù)理人員可為患者準(zhǔn)備溫肥皂水來灌腸，也可以讓其飲用番瀉葉泡茶，目的在于讓患者排便狀態(tài)屬于水樣，保障腸道清潔，方便為手術(shù)中胃管及導(dǎo)尿管的留置做好準(zhǔn)備。

1.2.1.3評(píng)估體質(zhì) 對(duì)患者體質(zhì)的評(píng)估目的在于了解患者手術(shù)狀態(tài)，對(duì)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)及時(shí)預(yù)防。評(píng)估應(yīng)尤其注意老年患者，針對(duì)于原發(fā)病、臟器功能展開調(diào)查，分析當(dāng)全麻實(shí)施腹腔鏡手術(shù)時(shí)，注入腹腔中的二氧化碳是否會(huì)造成患者出現(xiàn)二氧化碳潴留而引發(fā)心肌缺氧、心臟超負(fù)荷以及心律失?，F(xiàn)象[4]。護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)注意對(duì)患者血壓、血糖等方面的檢測(cè)并做好記錄，同時(shí)注意詢問患者飲酒情況以及吸煙史，安排患者做好各項(xiàng)術(shù)前檢查。

1.2.2術(shù)中護(hù)理配合

1.2.2.1切除膽囊配合 用膽囊抓鉗將患者膽囊頸夾住，食用電鉤剝離膽囊床可行順逆結(jié)合，檢查患者膽囊床是否存在滲血情況。使用電凝棒電灼達(dá)到止血效果，之后使用氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，將產(chǎn)生的積液吸盡。用標(biāo)本袋將膽囊取出并裝好，將套針退出，關(guān)閉切口。此階段在護(hù)理配合上應(yīng)注意，電凝棒止血應(yīng)注意避免傷及患者血管或是神經(jīng)[5]，以免影響到術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)若不注意電凝處理可能造成術(shù)后出血。

1.2.2.2手術(shù)體位 由于患者膽囊切除手術(shù)為全麻，因此首先應(yīng)讓患者處于仰臥位，將頭部偏向一邊，保持呼吸處于順暢狀態(tài)。手術(shù)完成后觀察患者麻藥反應(yīng)，待麻藥藥效消失后讓其處半臥位，低流量吸氧。此外，手術(shù)前患者住院準(zhǔn)備期間可進(jìn)行肩部護(hù)理，幫助患者按摩肩部并適當(dāng)施壓，讓其不至于在手術(shù)時(shí)以及術(shù)后出現(xiàn)肩部不適感。肩部疼痛是膽囊切除手術(shù)的常見現(xiàn)象，其產(chǎn)生原因可能在于殘留于腹腔內(nèi)的二氧化碳積聚在隔下間隙， 刺激隔神經(jīng)造成。肩部酸痛通常并不會(huì)過于嚴(yán)重，因此無需特殊治療，術(shù)后通過適當(dāng)活動(dòng)可自行消失。護(hù)理人員應(yīng)讓患者常規(guī)吸氧， 以促進(jìn)腹腔中二氧化碳的排出，可使用溫水泡雙足并擦浴，促進(jìn)局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)代謝功能，優(yōu)化排泄工作系統(tǒng)[6-7]。

1.2.3并發(fā)癥及不良反應(yīng)護(hù)理 患者在膽囊切除后可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，此時(shí)應(yīng)注意不同并發(fā)癥產(chǎn)生時(shí)間并及時(shí)預(yù)防，具體而言在于以下幾點(diǎn)。

1.2.3.1急性腹膜炎預(yù)防 急性腹膜炎是膽囊切除手術(shù)后術(shù)中肝外膽管及空腔臟器的損傷表現(xiàn)。膽囊管處理若不完善、迷走膽管未鉗閉或是腹腔感染都可能產(chǎn)生此類型臨床表現(xiàn)，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患者術(shù)后狀態(tài)，若出現(xiàn)腹痛、腹膜刺激征、腹脹等急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)，要及時(shí)上報(bào)主治醫(yī)生。急性腹膜炎可保守治療，必要需進(jìn)行手術(shù)。

1.2.3.2膽汁滲漏 患者若在術(shù)后表現(xiàn)出劇烈疼痛，且引流管引流出大量混合膽汁的引流液，則應(yīng)該立即再次手術(shù)。膽汁滲漏風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是老年患者，其體質(zhì)耐受差，一旦發(fā)生膽汁滲漏，死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人[8]。護(hù)理人員需密切觀察患者全身情況及生命體征，并了解是否存在腹膜刺激征或是黃疸，記錄膽汁引流量，仔細(xì)觀察其性質(zhì)顏色及患者排便狀態(tài)(如顏色等)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)主治醫(yī)師。

1.2.3.3皮下氣腫 膽囊切除手術(shù)需使用二氧化碳建立人工氣腹， 如果穿刺未刺穿腹膜，應(yīng)避免術(shù)后氣壓過大或是速度過快，否則氣體可能會(huì)由針孔處彌散至皮下組織中，從而產(chǎn)生皮下氣腫現(xiàn)象[9]。臨床表現(xiàn)主要在于按壓時(shí)存在捻發(fā)音、腹部皮膚存在腫脹感、部分患者皮下氣腫會(huì)蔓延至陰囊部位。手術(shù)之后應(yīng)注意觀察腹部癥狀，密切觀察患者體征，也可用手輕按腹部皮膚仔細(xì)凝聽是否存在捻發(fā)音現(xiàn)象。

1.2.3.4惡心嘔吐護(hù)理 惡心嘔吐主要是由于麻藥反應(yīng)造成的，同時(shí)患者術(shù)后用藥也可能對(duì)胃腸產(chǎn)生一定程度的刺激，從而引起患者不適感[10]?？捎^察患者嘔吐物，通常會(huì)呈現(xiàn)出黃綠色或黃色，若患者惡心嘔吐較為頻繁或是癥狀較嚴(yán)重可肌肉注射胃復(fù)安10mg，同時(shí)將患者頭部偏向一邊，以免平躺時(shí)被嘔吐物嗆到。嘔吐物的性狀需每天至少記錄3次。

1.3護(hù)理效果判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[11]方法制定護(hù)理效果。顯效：患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，切口部位恢復(fù)良好，未出現(xiàn)紅腫發(fā)炎跡象；膽囊切除后患者情緒穩(wěn)定且治療依從性高，術(shù)后不良反應(yīng)輕微，不影響到正常治療與護(hù)理工作的開展。有效：患者術(shù)后出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，但經(jīng)過護(hù)理與治療能夠在1周內(nèi)痊愈；手術(shù)切口部分存在輕微發(fā)炎跡象，通過護(hù)理干預(yù)明顯緩解；手術(shù)后患者情緒比較穩(wěn)定，但有時(shí)會(huì)由于術(shù)后不良反應(yīng)出現(xiàn)情緒波動(dòng)，影響到正常治療與護(hù)理工作開展。無效：患者術(shù)后出現(xiàn)2項(xiàng)以上并發(fā)癥，術(shù)后不良反應(yīng)較嚴(yán)重，尤其是惡心嘔吐與肩部疼痛方面，影響到其自身情緒狀態(tài)與臨床治療、護(hù)理工作。

2 結(jié) 果

2.12組并發(fā)癥比較 2組膽汁滲漏、按壓痛、急性腹膜炎、皮下氣腫等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組并發(fā)癥比較 例(%)

2.22組不良反應(yīng)比較 2組術(shù)后出血、肩部疼痛以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后不良反應(yīng)比較 例(%)

2.32組護(hù)理效果比較 2組護(hù)理總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組護(hù)理效果比較 例(%)

3 討 論

腹腔鏡實(shí)施膽囊切除術(shù)對(duì)患者而言不僅能夠縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)痛苦程度，還能夠減少術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生概率，提升治療有效性。但由于部分老年群體在身體體質(zhì)上的特殊性，其術(shù)后往往相對(duì)更易出現(xiàn)并發(fā)癥或是不良反應(yīng)，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員要密切觀察患者生命體征以及臨床不良癥狀，熟知常見并癥，加強(qiáng)治療與護(hù)理的密切配合程度，一旦護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)上報(bào)，在第一時(shí)間醫(yī)治。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的問題進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估并且做好充分的預(yù)防工作，才能防患于未然，讓膽囊切除患者(尤其是年齡偏大患者)平安度過手術(shù)難關(guān)以及術(shù)后康復(fù)難關(guān)[12]。

本研究結(jié)果顯示，采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組出現(xiàn)了不少術(shù)后按壓痛以及皮下氣腫，而對(duì)比之下觀察組人數(shù)明顯較少，說明術(shù)中護(hù)理對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響較大?；颊卟涣挤磻?yīng)主要表現(xiàn)為肩部疼痛以及惡心嘔吐。肩部疼痛受到手術(shù)治療期間患者姿勢(shì)以及術(shù)后行為等方面影響，由于肩部血液流動(dòng)受阻產(chǎn)生淤滯造成的麻痹，繼而產(chǎn)生疼痛感。觀察組中手術(shù)期間的護(hù)理以及術(shù)后運(yùn)動(dòng)護(hù)理能夠有效緩解這一癥狀。采用護(hù)理干預(yù)的觀察組總有效人數(shù)更傾向分布于顯效程度，說明在護(hù)理干預(yù)下，患者能夠處于良好的情緒狀態(tài)接受治療，且并發(fā)癥及不良反應(yīng)癥狀較輕，減少了手術(shù)治療的痛苦。

綜上所述，對(duì)于采用腹腔鏡方式實(shí)施膽囊切除手術(shù)的患者，其護(hù)理工作應(yīng)貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期，包含術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理以及術(shù)后護(hù)理方面，主要在于術(shù)前準(zhǔn)備以及心理狀態(tài)調(diào)節(jié)，讓患者身心保持在適合手術(shù)的狀態(tài)，為手術(shù)的開展提供幫助。術(shù)中護(hù)理主要在于手術(shù)操作的配合，減少操作不當(dāng)對(duì)患者造成的出血等方面影響，同時(shí)應(yīng)注意患者體位的控制，減輕術(shù)后肩部疼痛程度。術(shù)后護(hù)理主要在于并發(fā)癥以及常見不良反應(yīng)，這些都能夠通過護(hù)理操作預(yù)防或是緩解?？傊@類型護(hù)理的最大特點(diǎn)便是貫穿于患者整個(gè)住院期間，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，一旦出現(xiàn)不良癥狀應(yīng)及時(shí)找出原因并上報(bào)主治醫(yī)師，通過及時(shí)治療將術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)程度降至最低。在今后護(hù)理工作中，我院還會(huì)加大投入研究力度，通過循證模式了解各類型療效阻礙因素并加以干預(yù)，盡可能提升護(hù)理有效性。

[1] 郭昊清. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)33例圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)效果觀察[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(20):127-128

[2] 耿俊梅. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)觀察[J]. 臨床合理用藥雜志,2012,5(12B):119-120

[3] 李雅娟. 腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)效果探討[J]. 西部中醫(yī)藥,2013,26(1):112-114

[4] 黃英. 腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)效果探討[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(32)2:77-78

[5] 嚴(yán)雪群. 圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效的影響[J]. 生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)進(jìn)展,2010,31(4):226-228

[6] 王寶萍. 90例高齡患者腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期護(hù)理分析[J]. 中外醫(yī)療,2014,33(1):140；142

[7] 劉紅. 膽結(jié)石患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究,2014(3):85-86

[8] 許靜. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué),2013(24):133-134；138

[9] 梅智君. 總結(jié)老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國保健營養(yǎng),2013,23(1):257-258

[10] 郭仙. 60歲以上老年人腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)[C]. 2012年河南省現(xiàn)代手術(shù)室護(hù)理安全暨管理學(xué)術(shù)交流會(huì)議論文集,2012:1

[11] 曹世俊. 56例腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的臨床護(hù)理體會(huì)[J]. 現(xiàn)代養(yǎng)生,2014(3):192

[12] 劉海燕,葛梅,劉麗芳. 單孔腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J]. 廣東醫(yī)學(xué),2011,32(10):1361-1362

徐曉明，E-mail：2216780833@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.042

R473.6

B

1008-8849(2015)07-0784-03

2014-07-01