楊 靚，陳志美△，吳小青，李仁蘭，甘秀妮

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1．產(chǎn)科；2．護(hù)理部 400010）

會(huì)陰位于陰道口和肛門(mén)之間。通常約3～4cm長(zhǎng)，但分娩時(shí)可以拉伸至10cm左右長(zhǎng)［1］。初次分娩時(shí)，會(huì)陰的拉伸是比較困難的。會(huì)陰側(cè)切術(shù)是在會(huì)陰部做一斜形切口，用于預(yù)防產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂傷，尤其是會(huì)陰Ⅲ°裂傷。根據(jù)會(huì)陰裂傷判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，Ⅲ°裂傷是指陰道口裂傷、會(huì)陰裂傷以及肛門(mén)括約肌裂傷，嚴(yán)重時(shí)甚至達(dá)到直腸壁，可造成大便失禁。現(xiàn)在中國(guó)開(kāi)展會(huì)陰側(cè)切術(shù)的原因包括生理原因和醫(yī)療事故順產(chǎn)側(cè)切的倒舉制度。無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法指的是孕婦會(huì)陰彈性好同時(shí)積極配合的條件下，不對(duì)會(huì)陰采用人工保護(hù)干預(yù)措施，以控制胎頭娩出的速度，擴(kuò)張會(huì)陰助娩胎兒。其核心理念是助產(chǎn)士的手不再向會(huì)陰部和（或）胎兒頭部施壓，而是順其自然，盡量減少醫(yī)療干預(yù)［3］。其核心內(nèi)容之一就是減少非醫(yī)學(xué)指征的會(huì)陰側(cè)切。一方面可減少孕婦對(duì)順產(chǎn)的恐懼感，有效保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰美觀，極大減輕了孕婦的痛苦，為孕婦提供一個(gè)人性化的分娩服務(wù)；另一方面降低產(chǎn)褥感染率，減少對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰盆底肌肉的損害和產(chǎn)后會(huì)陰癢痛感，減少產(chǎn)時(shí)出血。為降低會(huì)陰側(cè)切的發(fā)生率，本院于2014年3～8月開(kāi)展以“好孕圈”為圈名，“降低會(huì)陰側(cè)切率”為主題的品管圈（QCC）活動(dòng)，取得較為顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本院產(chǎn)科于2014年3月采取自愿報(bào)名的方式成立品管圈小組，包括圈員9名、輔導(dǎo)員1名、圈長(zhǎng)1名、秘書(shū)1名。圈長(zhǎng)的職責(zé)是對(duì)QCC活動(dòng)統(tǒng)籌安排并進(jìn)行管理；而輔導(dǎo)員職責(zé)是對(duì)QCC活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)；秘書(shū)跟隨圈長(zhǎng)管理及統(tǒng)籌此次品管圈的整個(gè)過(guò)程，記錄每次圈會(huì)內(nèi)容，為下次品管圈活動(dòng)奠定人才基礎(chǔ)；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職責(zé)是負(fù)責(zé)某一計(jì)劃的安排和實(shí)施，圈員參與活動(dòng)中每個(gè)步驟的實(shí)施。

1．2 方法

1．2．1 確定主題 經(jīng)過(guò)圈員集思廣益和投票表決，確定了“好孕圈”為本次品管圈的圈名及圈徽；依據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力作為選題四要素原則，采用“5、3、1分”的打分形式，選定“降低會(huì)陰側(cè)切率”為本期品管圈活動(dòng)的主題。

1．2．2 擬定活動(dòng)計(jì)劃 第1～2周：主題選定與擬定活動(dòng)計(jì)劃；第3～9周：現(xiàn)況把握、目標(biāo)設(shè)定、問(wèn)題解析、對(duì)策擬定；第10～24周：對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)及成果發(fā)表。

1．2．3 現(xiàn)況把握 國(guó)外現(xiàn)況：1996年，WHO提出“分娩愛(ài)母行動(dòng)”計(jì)劃，同時(shí)建議會(huì)陰側(cè)切率在20%左右，最好能達(dá)到5%［4］。2004年美國(guó)會(huì)陰切開(kāi)率為23%，瑞典則為10%。國(guó)內(nèi)現(xiàn)況：中國(guó)會(huì)陰側(cè)切率高達(dá)90%［5］。本院現(xiàn)況：本院產(chǎn)科從2013年8月開(kāi)始實(shí)施無(wú)保護(hù)接生（即減少會(huì)陰側(cè)切），2013年8～12月會(huì)陰側(cè)切率由80%降至40%。為了更好地減少非醫(yī)學(xué)指征的會(huì)陰側(cè)切，全體圈員依據(jù)“5W1H”原則，遵循從產(chǎn)婦因素、胎兒因素、助產(chǎn)士／醫(yī)生因素、方法因素等方面進(jìn)行查找影響會(huì)陰側(cè)切的因素，制訂“降低會(huì)陰側(cè)切率查檢表”，本院產(chǎn)科回顧性地收集2014年1～3月在本院住院順娩的產(chǎn)婦，順娩224例，其中，會(huì)陰側(cè)切90例，會(huì)陰側(cè)切率為40%。其中，會(huì)陰側(cè)切評(píng)估不到位、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（偏長(zhǎng)）、巨大兒為其主要影響因素，發(fā)生頻次分別是90例、42例、19例，分別占47．1%、21．9%、10%。根據(jù)“二八”定律，運(yùn)用柏拉圖分析數(shù)據(jù)（圖1），將會(huì)陰側(cè)切評(píng)估不到位、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（偏長(zhǎng)）、巨大兒作為降低會(huì)陰側(cè)切率的改善重點(diǎn)。

圖1 改善前影響會(huì)陰側(cè)切因素柏拉圖

1．2．4 目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)目標(biāo)設(shè)定公式：目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）。計(jì)算出2014年6～8月降低會(huì)陰側(cè)切率的目標(biāo)值＝40%－（40%×60%×79%）＝21%。

1．2．5 問(wèn)題解析 全體圈員首先運(yùn)用魚(yú)骨圖，從人、物、方法方面，對(duì)所有可能造成會(huì)陰側(cè)切的原因進(jìn)行查找（圖2）。其次，作者將魚(yú)骨圖上的原因進(jìn)行要因分析，圈員利用評(píng)價(jià)法對(duì)每一個(gè)小原因按照重要程度（重要＝5分，一般＝3分，不重要＝1分）進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，然后統(tǒng)計(jì)出每個(gè)小原因的總得分，排序后，按照“二八定律”選定排名靠前的20%原因?yàn)橐颉Ｒ蚍謩e是未有完善的會(huì)陰側(cè)切評(píng)估程序，孕婦不能有效使用腹壓、不配合，孕婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩（孕期質(zhì)量增長(zhǎng)大于推薦孕期總增重），產(chǎn)力不足，孕婦有糖尿病或有妊娠期糖尿病，未合理規(guī)劃活動(dòng)與休息，體力消耗過(guò)多，前不均傾位，持續(xù)性枕后位、枕橫位。接著對(duì)這些要因進(jìn)行真因驗(yàn)證，真因驗(yàn)證的對(duì)象為本科2014年4月，會(huì)陰側(cè)切例數(shù)24例。最后得出真因未有完善的會(huì)陰側(cè)切評(píng)估程序，孕婦不能有效使用腹壓、不配合，孕婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩（孕期質(zhì)量增長(zhǎng)大于推薦孕期總增重）。

1．2．6 衡量標(biāo)準(zhǔn) 目前，孕婦不能有效使用腹壓的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此，本院產(chǎn)科擬定符合臨床判斷有效使用腹壓評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，宮口開(kāi)全時(shí)，孕婦每次宮縮時(shí)閉氣用力，胎先露下降，含陰膨隆。針對(duì)孕婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的評(píng)估方法采用圍產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，即將孕婦的孕前信息（如：身高、體質(zhì)量等）給予個(gè)性化建議，使其獲得良好的妊娠結(jié)局［6］。如果該孕婦孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)大于此系統(tǒng)評(píng)估增長(zhǎng)體質(zhì)量的上限值，則該孕婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。

圖2 會(huì)陰側(cè)切評(píng)估不到位、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（偏長(zhǎng)）、巨大兒原因分析

1．2．7 對(duì)策擬定 通過(guò)魚(yú)骨圖可見(jiàn)，導(dǎo)致會(huì)陰側(cè)切評(píng)估不到位的真因?yàn)槲从型晟频臅?huì)陰側(cè)切評(píng)估程序；第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（偏長(zhǎng)）的真因?yàn)樵袐D不能有效使用腹壓、不配合；巨大兒的真因?yàn)樵袐D營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩（孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)大于推薦孕期總增重）。首先，采用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)“5W1H”原則，圈員針對(duì)真因，找出解決問(wèn)題的對(duì)策；同時(shí)就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力，運(yùn)用“5、3、1分”打分標(biāo)準(zhǔn)，行對(duì)策選定，每項(xiàng)對(duì)策的滿(mǎn)分為150分。選擇總分大于120分的對(duì)策進(jìn)入對(duì)策實(shí)施，然后將選定措施合并，最后確定5個(gè)對(duì)策群：完善的會(huì)陰側(cè)切評(píng)估程序；制作有效使用腹壓的宣傳手冊(cè)（視頻）；組織產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)有效使用腹壓的方法，并予以考核；門(mén)診醫(yī)生、住院部責(zé)任護(hù)士及助產(chǎn)士指導(dǎo)孕婦有效使用腹壓；開(kāi)展妊娠管理門(mén)診及助產(chǎn)士門(mén)診。

1．2．8 對(duì)策實(shí)施與檢討 采用計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、行動(dòng)（action）的管理循環(huán)（PDCA）工作程序，對(duì)策實(shí)施及其效果進(jìn)行確認(rèn)，如效果不佳，則及時(shí)反饋。

1．2．8．1 完善會(huì)陰側(cè)切評(píng)估程序 （1）制訂會(huì)陰側(cè)切評(píng)估流程。目前，會(huì)陰側(cè)切評(píng)估流程在國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本院產(chǎn)科結(jié)合臨床實(shí)踐上報(bào)醫(yī)院審核，擬定統(tǒng)一的判斷會(huì)陰側(cè)切評(píng)估流程。助產(chǎn)士根據(jù)孕婦產(chǎn)程進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估，分別為產(chǎn)前評(píng)估、胎頭著冠時(shí)評(píng)估、會(huì)陰阻滯麻醉后評(píng)估。然后根據(jù)會(huì)陰側(cè)切評(píng)估量表（表1）評(píng)分選擇符合該孕婦的接生手法。（2）組織人員學(xué)習(xí)并考核會(huì)陰側(cè)切評(píng)估流程及相關(guān)知識(shí)。

1．2．8．2 制作有效使用腹壓的宣傳手冊(cè)（視頻） （1）制作愛(ài)力呼吸法（拉瑪澤呼吸法）宣傳手冊(cè)；（2）制作愛(ài)力呼吸法視頻；（3）制作愛(ài)力呼吸宣傳欄。愛(ài)力呼吸法，也叫做心理預(yù)防式的分娩準(zhǔn)備法，是應(yīng)用“心理預(yù)防”和“反射－制約”的原理結(jié)合自然分娩法與和精神預(yù)防性無(wú)痛分娩法，從而提出的有助于自然分娩的方法［7］。此分娩訓(xùn)練的方法，從孕28周開(kāi)始持續(xù)到分娩結(jié)束。通過(guò)學(xué)習(xí)對(duì)神經(jīng)肌肉控制和產(chǎn)前體操以及呼吸技巧訓(xùn)練，可以有效地讓孕婦在分娩的時(shí)候?qū)⒆⒁饬D(zhuǎn)移到控制自己呼吸上面，達(dá)到轉(zhuǎn)移疼痛，放松肌肉，使孕婦充滿(mǎn)信心的效果。從而使孕婦在產(chǎn)痛和分娩過(guò)程中保持鎮(zhèn)定，有助于加快產(chǎn)程進(jìn)展并讓新生兒順利娩出。Shih等［8］研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的護(hù)理孕婦方法比較，愛(ài)力呼吸分娩法視頻教育在生產(chǎn)方面可以更有效地提高孕婦的知識(shí)、態(tài)度和生育的實(shí)踐。因此，本科決定采用愛(ài)力呼吸法來(lái)幫助孕婦有效使用腹壓。

表1 會(huì)陰切開(kāi)評(píng)估量表

1．2．8．3 組織產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)有效使用腹壓的方法、并予以考核 組織產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)愛(ài)力呼吸法、并予以考核。

1．2．8．4 門(mén)診醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及助產(chǎn)士指導(dǎo)孕婦有效使用腹壓 （1）在孕婦學(xué)校開(kāi)展專(zhuān)題講座“愛(ài)力呼吸”。（2）責(zé)任護(hù)士對(duì)孕婦進(jìn)行“一對(duì)一”產(chǎn)前宣教。（3）臨產(chǎn)后助產(chǎn)士對(duì)孕婦進(jìn)行“一對(duì)一”產(chǎn)時(shí)宣教。

1．2．8．5 開(kāi)展妊娠管理門(mén)診及助產(chǎn)士門(mén)診 （1）開(kāi)展妊娠管理門(mén)診，使用圍產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng)。（2）每周一、四開(kāi)展助產(chǎn)士門(mén)診。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，所有計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較行t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 有形成果 成立品管圈活動(dòng)后，會(huì)陰側(cè)切率較前有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表2、圖3。

表2 改善前、后發(fā)生會(huì)陰側(cè)切及會(huì)陰撕裂傷情況比較［n（%）］

2．2 無(wú)形成果 采用問(wèn)卷形式，根據(jù)QCC手法運(yùn)用、思維發(fā)展能力、團(tuán)隊(duì)精神、解決問(wèn)題能力和專(zhuān)業(yè)等方面，對(duì)圈員進(jìn)行無(wú)形成果調(diào)查。每項(xiàng)最高為10分、最低為1分。結(jié)果顯示，QCC手法運(yùn)用成長(zhǎng)最多，其平均分由改善前的4分增長(zhǎng)到改善后的8分。

圖3 改善后影響會(huì)陰側(cè)切因素柏拉圖

3 討 論

3．1 實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化流程，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升醫(yī)護(hù)人員綜合實(shí)力 本研究將品管圈護(hù)理模式引入降低會(huì)陰側(cè)切率的管理中，從針對(duì)未有完善的會(huì)陰側(cè)切評(píng)估程序，孕婦不能有效使用腹壓、不配合，孕婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩（孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)大于推薦孕期總增重）這3個(gè)改善重點(diǎn)出發(fā)，采取一系列措施，逐步形成降低會(huì)陰側(cè)切率的護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，降低會(huì)陰側(cè)切率，可以提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量［9］。調(diào)動(dòng)護(hù)士的創(chuàng)新性，改變護(hù)士傳統(tǒng)的思維方式，為護(hù)理團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)管理人才提供了科學(xué)的方法，有效地提高了孕產(chǎn)婦及其家屬對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意率，同時(shí)改善了護(hù)患關(guān)系。提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，提升醫(yī)院的影響力。其中，其重要的指導(dǎo)意義在于：（1）將開(kāi)展前單一的會(huì)陰側(cè)切指征逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺脑袐D及胎兒整體出發(fā)，通過(guò)會(huì)陰側(cè)切評(píng)估量表來(lái)分析該孕婦是否需要會(huì)陰側(cè)切；（2）廣泛開(kāi)展“愛(ài)力呼吸法”實(shí)際應(yīng)用于產(chǎn)科臨床工作中，對(duì)孕婦及家屬建立了從門(mén)診產(chǎn)檢到住院部分娩的有效使用腹壓的護(hù)理宣教流程。

3．2 面對(duì)不足，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 在此次品管圈中也存在一些不足。比如，對(duì)巨大兒的評(píng)估通常從孕婦的宮高、腹圍，以及胎兒的孕周、雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)等進(jìn)行評(píng)估，但與臨床實(shí)際值有誤差，造成了在會(huì)陰側(cè)切評(píng)估上有一定的偏差［10］。在今后的臨床工作中應(yīng)持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

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