薛軍等

[摘要] 目的 探討以臨床路徑管理為基礎評價醫(yī)療服務質(zhì)量的績效指標及權重，構建績效評價體系。 方法 通過文獻檢索初步確定以臨床路徑管理為基礎的績效評價指標，制訂問卷咨詢專家，通過三輪咨詢和修改，完善評價指標及權重。對河北北方學院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術、慢性鼻-鼻竇炎、2型糖尿病的臨床路徑醫(yī)療服務管理績效進行評價。 結果 績效評價量表最終由7個一級指標和30個二級指標構成。通過該績效評價系統(tǒng)進行測試，發(fā)現(xiàn)我院2型糖尿病臨床路徑的各項指標缺陷率均最低，其次是膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術，慢性鼻-鼻竇炎各項績效評價最差。 結論 以臨床路徑管理為基礎的醫(yī)療服務管理績效評價系統(tǒng)應能正確評價臨床路徑的效果，并對其管理工作發(fā)揮導向作用。

[關鍵詞] 臨床路徑管理；醫(yī)療服務；績效評價

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2015）02（b）-0153-04

[Abstract] Objective To investigate the performance index and weight of the clinical pathway implementation based on function evaluating medical quality of service， establish the performance evaluation system. Methods Through literature search identified performance evaluation index based on clinical pathway management， developed questionnaire consulting experts， through 3 times of consultation and modify， improvesd the evaluation index and weight. The medical service management performance on clinical patyway of gallstone undergoing laparoscopic cholecystectomy， chronic rhinosinusitis， type 2 diabetes in the First Affiliated Hospital of Hebei North University （"our hospital" for short） were evaluated. Results The performance evaluation table was constituted of 7 first level indexes and 30 two levels indexes. By testing the system performance evaluation， it showed that the defects rate of indicators in clinical pathway of type 2 diabetes in our hospital was the lowest， followed was laparoscopic cholecystectomy for gallbladder stones， the performance evaluation of chronic sinusitis was the worst. Conclusion The medical service management performance evaluation system based on clinical pathway should be able to correctly evaluate the effect of clinical pathway， and play the guiding role of the management work.

[Key words] Clinical pathway management； Medical service； Performance evaluation

臨床路徑是臨床醫(yī)護管理的重要工具之一，有指導醫(yī)護人員主動、預見性工作的作用，使患者也能夠自覺參與到醫(yī)護過程中，提高搶救效果和醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用[1]。目前，國家衛(wèi)生計生委組織的相關專家已經(jīng)研究并制訂了22個專業(yè)，共計331個病種的臨床路徑[2]，膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術、慢性鼻-鼻竇炎及2型糖尿病均有其臨床路徑。臨床路徑管理優(yōu)劣需要一套考核標準對其進行評價，從而優(yōu)化臨床路徑管理?？冃гu價對臨床路徑管理工作具有重要導向促進作用，可引導醫(yī)院服務管理和技術要素向臨床路徑工作需要的方向流動[3]。但目前臨床缺乏針對臨床路徑的績效評價研究，河北北方學院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）通過文獻查閱及問卷咨詢建立一套績效評價體系，并對膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術、慢性鼻-鼻竇炎、2型糖尿病3個病種的臨床路徑進行績效評價，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻研究

檢索并查閱國內(nèi)外與臨床路徑管理相關的醫(yī)療績效評價研究文獻。

1.2 方法

制訂問卷以確定評價指標及權重，評價指標擬包括：①組織領導作用；②戰(zhàn)略規(guī)劃；③以患者及市場為中心；④測量、分析和知識管理；⑤人力資源開發(fā)；⑥過程管理；⑦經(jīng)營結果。向?qū)＜易稍兩鲜鲋笜说目尚行约皺嘀?，專家均來自我院，包?名行政管理者、6名學術機構研究者、7名醫(yī)院管理者及17名醫(yī)務工作者，通過3輪咨詢、修改及意見整合，完善評價指標及權重，對我院膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術、慢性鼻-鼻竇炎、2型糖尿病的臨床路徑的醫(yī)療服務管理績效進行評價。

1.3 判斷和評估標準

由10名測評人員應用績效評價體系測試各病種的實際得分，以1000分為總分，采用加權綜合評分法計算分數(shù)，得分越高越好，得分越低則該項指標還需改進，計算缺陷率。缺陷率（%）=[（標準分-實際平均分）/標準分]×100%。

2 結果

2.1 績效評價指標體系的建立

績效評價量表最終由7個一級指標和30個二級指標構成，評價指標及權重如下：①組織領導作用（0.1175）：臨床路徑組織體系、職責、領導力的塑造、運作程序、工作保障、溝通協(xié)調(diào)；②戰(zhàn)略規(guī)劃（0.0838）：臨床路徑工作戰(zhàn)略目標、規(guī)劃的可行性論證、規(guī)劃的動態(tài)性調(diào)整；③以患者及市場為中心（0.0838）：趨勢分析、醫(yī)療機構運作環(huán)境分析、患者需求分析和判斷；④測量、分析和知識管理（0.0875）：開發(fā)信息分析與運用、文件開發(fā)與設計、臨床路徑優(yōu)化、反饋工作信息的應用；⑤人力資源開發(fā)（0.0887）：員工的參與、培訓與教育、鼓勵與自我提升、利益保障、對臨床路徑的態(tài)度；⑥過程管理（0.0887）：實施路徑的科室的條件、科室協(xié)調(diào)、關鍵流程及環(huán)節(jié)、實施流程的保證、過程信息的收集和反饋；⑦經(jīng)營結果（0.4500）：患者利益、醫(yī)院開發(fā)、政府反應、社會反應。

2.2 3個病種臨床路徑的績效得分及評價

2.2.1 3個病種總體得分及分析 ①組織領導作用，3項指標得分均低于標準分，表明仍需強化臨床路徑工作小組的作用，體現(xiàn)臨床路徑各小組的價值。②戰(zhàn)略規(guī)劃，各病種平均分均低于標準分，由此可知，醫(yī)院應以空間隔缺損為紐帶，不斷完善臨床路徑工作的真略規(guī)劃體系，健全動態(tài)性調(diào)整機制的構建。③以患者和市場為中心，3種疾病得分同樣較低，說明醫(yī)院在進行臨床路徑工作時，應加強對臨床路徑發(fā)展態(tài)勢的掌握，對自身運作環(huán)境進行分析，為臨床路徑工作創(chuàng)造更多的有利因素，同時還應客觀分析患者的實際需求，并將其作為臨床路徑服務的主軸。④測量、分析和知識管理3個病種平均分均低于標準分，說明醫(yī)院開發(fā)前的信息分析及應用不夠成熟，臨床路徑有待進一步完善，同時臨床路徑優(yōu)化后信息的再利用不夠合理，需未來進一步加強。⑤人力資源開發(fā)，實際得分低于這標準分，此指標中的優(yōu)勢是員工培訓及教育力度較強，但是獎勵機制、利益保障和員工參與之間仍存在矛盾，應以提高員工對臨床路徑工作的積極性為主。⑥過程管理，實際得分均低于標準分，說明醫(yī)院在臨床路徑工作中應強化各科室之間的配合，對臨床臨床路徑的流程采取強化措施。⑦經(jīng)營結果，3個病種中2型糖尿病得分較高，但仍低于標準分說明，經(jīng)營結果是全部工作最后產(chǎn)生的利益，而其質(zhì)量與消耗的要素和過程要素均有密切關系，因此必須保證可能影響結果的工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量。見表1。

2.2.2 3個病種指標缺陷 膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術與慢性鼻-鼻竇炎的薄弱環(huán)節(jié)均為組織領導作用及經(jīng)營結果，可見是因組織領導作用、人力資源開發(fā)等方面的工作未做好導致經(jīng)營結果較低。而2型糖尿病以組織領導作用、測量分析及知識管理和人力資源開發(fā)為主要缺陷。見表1。

3 討論

臨床路徑是20世紀80年代美國醫(yī)療機構用來控制日益增長的醫(yī)療費用及保證醫(yī)療服務質(zhì)量的一種成功手段。臨床路徑具有縮短住院時間、減少資源浪費、降低患者住院費用、提高臨床醫(yī)療服務質(zhì)量和減少患者并發(fā)癥等諸多優(yōu)點[4]。臨床路徑針對某疾病建立標準化治療模式和程序，規(guī)范整個醫(yī)療行為，使患者得到優(yōu)質(zhì)服務[5]。臨床路徑是在患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中給予患者規(guī)范化檢查、診療的管理模式，即根據(jù)某疾病的特點制訂某一類疾病的患者住院期間的臨床診療路線，其實施的優(yōu)劣影響到醫(yī)護人員和患者的關系，同時也是促進患者恢復健康的重要環(huán)節(jié)。臨床路徑管理能夠有效提升醫(yī)護工作人員的工作熱情和責任感，要求醫(yī)護人員每天對患者病情進行評估，對治療措施進行效果分析，在病情變化時能夠及時發(fā)現(xiàn)并進行相應的處理。通過固定的路徑管理模式能夠?qū)⒐ぷ鬟M行程序化和標準化，培養(yǎng)了醫(yī)護人員的工作主動性，進行有計劃、預見性的醫(yī)護工作，快速達到預期的工作目標[6-7]。同時，臨床路徑也增加了患者及家屬在診療過程中的配合和參與度，有助于改善醫(yī)患關系。

目前，我國臨床路徑尚處于初級發(fā)展階段，基于臨床路徑的醫(yī)療服務管理績效評價工作恰逢其時[8]。臨床路徑的最終目的是減少醫(yī)療費用，合理運用醫(yī)療資源[9-10]，因此，應對臨床路徑的循環(huán)進行科學有效的評價。該評價體系應該涵蓋臨床路徑中涉及到的一切關鍵要素，且應針對當前我國臨床工作的起步階段[11]，不能照搬發(fā)達國家成熟發(fā)展時期的評價標準。我院建立的績效評價系統(tǒng)是完全基于臨床路徑管理而建立的，不但包括臨床路徑的所有關鍵要素，還符合我院實際，對臨床路徑管理的評價是中肯的。

我院建立的評價指標包括組織領導作用，戰(zhàn)略規(guī)劃，以患者及市場為中心，測量、分析和知識管理，人力資源開發(fā)，過程管理及經(jīng)營結果幾個部分，均具有明確的針對性。組織領導作用，戰(zhàn)略規(guī)劃及以患者、市場為中心針對臨床路徑工作的領導部分，主要強調(diào)衛(wèi)生及醫(yī)院部門領導應關注醫(yī)院的長期發(fā)展戰(zhàn)略決策，關注患者等，擔起確立醫(yī)院發(fā)展方向的責任，把握發(fā)展機遇。測量、分析和知識管理，是連接領導與結果部分的重要測評指標。人力資源開發(fā)，過程管理及經(jīng)營結果共同構成了結果部分，評價臨床路徑實施的具體效果。上述指標既反映了政策重要性，又反映醫(yī)療質(zhì)量的重要問題，且與醫(yī)療服務直接相關，符合臨床路徑評價指標的篩選標準。建立該評價體系后，我院對膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術、慢性鼻-鼻竇炎、2型糖尿病的臨床路徑的醫(yī)療服務管理績效進行評價。結果發(fā)現(xiàn)，我院2型糖尿病臨床路徑的各項指標缺陷率均最低，其次是膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術，慢性鼻-鼻竇炎各項績效評價最差。

本研究3個病種工作主要缺陷緩解主要為組織領導。組織領導包括組織職責、組織工作保障、組織溝通協(xié)調(diào)、組織領導力塑造等眾多方面，而大多醫(yī)院已建立臨床路徑領導小組、開發(fā)小組、實施小組及評價小組等。3個病種缺陷率分別為36.5%、38.3%、32.6%，而組織領導最大缺陷體現(xiàn)在臨床路徑組織工作保障及組織溝通協(xié)調(diào)2個方面。因此必須加強上述工作，充分發(fā)揮臨床路徑小組的職責，對此應從以下方面改善工作：①臨床路徑小組成立不能代表其職責充分發(fā)揮，所以必須給予提供足夠的辦公場所和運作經(jīng)費，維持工作可持續(xù)性；②加強溝通，消除分歧，明確職責，并以完善的制度進行約束；③臨床路徑小組應結合醫(yī)院整體發(fā)展制訂對應的工作計劃，加大排查力度以及時發(fā)現(xiàn)問題，醫(yī)院領導應公開表明立場，增強上下級的交流，同心協(xié)力提高工作質(zhì)量。除此之外，醫(yī)院還應基于基線數(shù)據(jù)信息制訂臨床路徑工作規(guī)劃，規(guī)劃需有明確的時間和目標，對監(jiān)測的主客體進行明確，以此做好戰(zhàn)略規(guī)劃。以患者和市場為中心分析要求對患者進行多角度的調(diào)查，例如問卷、訪談等，掌握患者的心理特征，對收集的市場信息進行分析和總結，明確應改進的問題。測量分析及知識管理必須數(shù)量掌握衛(wèi)生部頒布的臨床路徑管理知道原則，明確診療的項目及時間。提高人力資源管理質(zhì)量的首要工作就是明確人員獎勵機制，保障參與臨床路徑工作人員的利益以提高其主動性。過程管理需強化配合，加強溝通與人員培訓力度，嚴格履行職責，確保臨床路徑文本的合理性與準確性。經(jīng)營結果則需醫(yī)院兼顧患者利益、醫(yī)院發(fā)展、政府反應及社會反應之間的關系，結合醫(yī)院實際情況，實現(xiàn)良好的經(jīng)營結果。

本研究構建了基于臨床路徑的醫(yī)療服務管理績效標準，使評價主體、客體、方法、依據(jù)、方式等眾多要素得到明確，主要涉及組織領導作用、以患者與市場為中心、戰(zhàn)略規(guī)劃、過程管理、經(jīng)營結果、人力資源開發(fā)和測量、分析和知識管理七方面內(nèi)容，通過卓越績效力度以及專業(yè)評分方式得出了一級指標與二級指標。本研究盡管較為全面，但仍存在一定的不足，細致度和簡潔性還應進一步優(yōu)化。

綜上所述，我院應結合國家衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床路徑試點工作的契機，將指標體系進行推廣，但指標仍需實際工作的考驗，不斷地修改及完善，使其更加簡單、使用，本研究得出的指標體系對今后臨床治療有較大的指導價值，提倡臨床路徑試點醫(yī)院結合自身實際對測評要點進行學習。而我院應加強缺陷率高所對應指標的臨床路徑管理，以降低缺陷率，提高臨床路徑管理效果。

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（收稿日期：2014-11-04 本文編輯：蘇 暢）