許莉等

[摘要] 目的 比較開胸前后單次超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。 方法 試驗(yàn)設(shè)計(jì)采用隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)、年齡18～65歲、擬全麻下行側(cè)臥位開胸手術(shù)的患者40例，隨機(jī)分為兩組：開胸前組和開胸后組。選擇切口對(duì)應(yīng)胸椎旁間隙進(jìn)行超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙阻滯，單點(diǎn)注射0.5%羅哌卡因30 mL。開胸前組阻滯在全麻誘導(dǎo)后、術(shù)野消毒前進(jìn)行，開胸后組阻滯在手術(shù)縫皮結(jié)束后、氣管拔管前進(jìn)行。所有患者均使用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。記錄術(shù)后1、4、8、12、24、48 h靜息及運(yùn)動(dòng)（咳嗽）視覺模擬評(píng)分（VAS）；記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間；記錄術(shù)后舒芬太尼的消耗量及惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜及呼吸困難等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 結(jié)果 開胸前組術(shù)后8 h靜息VAS評(píng)分[M（Q）][2.0（1.0）比3.5（1.0），P < 0.01]及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分[2.5（1.8）比5.5（2.8），P < 0.01]、12 h靜息VAS評(píng)分[2.0（1.0）比3.0（2.0），P < 0.01]及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分[3.0（1.8）比5.0（2.0），P < 0.01]均低于開胸后組。兩組其余各觀察點(diǎn)（術(shù)后1、4、24、48 h）靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。開胸后組舒芬太尼首次覓求時(shí)間明顯早于開胸前組[（476.5±103.3）min比（999.8±115.9）min，P < 0.01]，開胸后組術(shù)后0～12 h和12～24 h舒芬太尼消耗量也明顯高于開胸前組[（14.7±4.3）μg比（6.6±2.4）μg，（23.6±6.3）μg比（15.8±4.4）μg，P < 0.01]。兩組患者均未發(fā)生術(shù)后呼吸困難。兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 開胸前及開胸后超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙阻滯均可為開胸手術(shù)提供良好的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛，但開胸前胸椎旁間隙阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間更長、鎮(zhèn)痛效果更佳。

[關(guān)鍵詞] 胸椎旁間隙阻滯；鎮(zhèn)痛；超聲引導(dǎo)；開胸術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）02（b）-0086-05

[Abstract] Objective To observe the postoperative analgesic efficacy of single ultrasound-guided thoracic paravertebral block before and after thoracotomy. Methods The experiment design used randomized， double-blind controlled trial， 40 cases of patients with ASA Ⅰ-Ⅱ， 18-65 years old， undergoing lateral position of thoracotomy under general anesthesia were randomly divided into two groups： before thoracotomy group and after thoracotomy group. The incision corresponding thoracic paravertebral gap was chosen to take thoracic paravertebral block， and 0.5% Ropivacaine of 30 mL was single injected. The block of before thoracotomy group was taken at general anesthesia induction later and before disinfection of surgery field， which of after thoracotomy group was taken at the end of surgery skin seam. All patients received Sufentanil patient-controlled intravenous analgesia. The resting and athletic （cough） visual analogue scale （VAS） at postoperative 1， 4， 8， 12， 24， 48 h was recorded； the first pressing time of epidural analgesic tube after operation was recorded； the consumption of Sufentanil and adverse reactions such as nausea， vomiting， excessive sedation and dyspnea after operation were recorded. Results The resting VAS scores at postoperative 8 h [M （Q）] [2.0 （1.0） vs 3.5 （1.0）， P < 0.01] and athletic VAS scores at postoperative 8 h [2.5 （1.8） vs 5.5 （2.8）， P < 0.01]， the resting VAS scores at postoperative 12 h [2.0 （1.0） vs 3.0 （2.0）， P < 0.01] and athletic VAS scores at postoperative 12 h [3.0 （1.8） vs 5.0 （2.0）， P < 0.01] in before thoracotomy group were all lower than those of after thoracotomy group. There were no statistically significant differences of resting and athletic VAS scores in other observation points （postoperative 1， 4， 24， 48 h） between the two groups （P > 0.05）. The first begging time of Sufentanil in after thoracotomy group was significantly earlier than that of before thoracotomy group [（476.5±103.3） min vs （999.8±115.9） min， P < 0.01]. The consumption of Sufentanil at postoperative 0-12 h， 12-24 h in after thoracotomy group significantly more than that of before thoracotomy group [（14.7±4.3） μg vs （6.6±2.4） μg， （23.6±6.3） μg vs （15.8±4.4） μg， P < 0.01]. No postoperative dyspnea was occurred in both groups. There were no statistically significant differences of postoperative Resmay scores and incidence of nausea and vomiting between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Both of ultrasound-guided thoracic paravertebral block before and after thoracotomy can provide good early postoperative analgesia for thoracotomy， but thoracic paravertebral block before thoracotomy has longer analgesic time and better analgesic effect.

[Key words] Thoracic paravertebral block； Analgesia； Ultrasound-guided； Thoracotomy

開胸手術(shù)常伴有中至重度術(shù)后疼痛。由于懼怕疼痛，患者深呼吸及咳嗽受限，嚴(yán)重影響了術(shù)后肺功能的恢復(fù)[1]。胸段連續(xù)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果確切[2]，但穿刺必須在患者清醒時(shí)進(jìn)行，且有可能發(fā)生硬膜外阻滯的相關(guān)并發(fā)癥如感染、硬膜外血腫、全脊麻等，近年來已逐漸被胸椎旁間隙阻滯（thoracic paravertebral block）所取代[3-5]。胸椎旁間隙阻滯是一種安全有效的阻滯方法，可廣泛用于乳腺手術(shù)、開胸手術(shù)、膽囊手術(shù)、腎及輸尿管手術(shù)等胸腹部手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛[6-7]。但開胸前與開胸后胸椎旁間隙阻滯的效果有無不同尚不明確。本研究擬比較開胸前和開胸后單次超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙阻滯對(duì)開胸手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

試驗(yàn)方法采用隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)。選擇40例ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)18～65歲行全麻下側(cè)臥位開胸手術(shù)的患者，簽署麻醉知情同意書后，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組：開胸前組和開胸后組，患者對(duì)分組不知情。術(shù)后隨訪由不清楚分組情況的專人完成。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：患者拒絕參與試驗(yàn)，體重指數(shù)（BMI）>30 kg/m2，擬穿刺部位畸形或有既往手術(shù)史，對(duì)試驗(yàn)涉及藥物包括羅哌卡因、咪唑安定、異丙酚、芬太尼、舒芬太尼、羅庫溴胺或非甾體類抗炎藥過敏。

1.2 麻醉方法

所有患者均未使用術(shù)前藥。入室后開放靜脈，連接監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度和腦電雙頻指數(shù)。麻醉誘導(dǎo)方法選擇靜脈快速序貫誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物為咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.06 mg/kg。誘導(dǎo)成功后插入雙腔氣管插管，檢查雙腔管位置無誤、雙肺隔離滿意后，將患者置于側(cè)臥位，患側(cè)在上。術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚維持鎮(zhèn)靜，按需間斷靜注芬太尼和羅庫溴銨維持鎮(zhèn)痛和肌松。

1.3 胸椎旁間隙阻滯方法

開胸前組在麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾前行超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙阻滯。于手術(shù)切口所在肋間隙的后正中線附近以橫斷面放置高頻線陣探頭[12L，7～13 MHz，LOGIQe，通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司，無錫，中國]，從內(nèi)向外依次掃描脊突、椎板及橫突，尋找肋橫韌帶和胸膜之間的三角形低回聲區(qū)域，即胸椎旁間隙。將椎旁間隙置于圖像正中，常規(guī)消毒鋪巾后，以平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)穿刺，針尖突破肋橫韌帶進(jìn)入胸椎旁間隙、回抽無誤后注射0.5%羅哌卡因30 mL。

開胸后組在手術(shù)結(jié)束后、患者平臥前行超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙阻滯。方法同上。

1.4 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）方法

患者離開手術(shù)室時(shí)連接背景量為0的PCA泵，按壓單次劑量為舒芬太尼0.05 μg/kg，鎖定時(shí)間15 min。所有患者在術(shù)后前3 d均予氟比洛芬酯100 mg，bid靜脈注射作為輔助鎮(zhèn)痛。如靜息視覺模擬評(píng)分（VAS）仍>4分時(shí)，則以杜冷丁50 mg肌注作為補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛措施。

1.5 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為術(shù)后VAS評(píng)分及術(shù)后阿片類藥物消耗量。術(shù)后VAS評(píng)分的觀察點(diǎn)共6個(gè)，分別為術(shù)后1、4、8、12、24、48 h。記錄各觀察點(diǎn)的靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分，運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分以患者咳嗽時(shí)的VAS評(píng)分表示。術(shù)后阿片類藥物的消耗量以每12小時(shí)為1個(gè)時(shí)段，共分4個(gè)時(shí)段記錄，分別是術(shù)后0～12、12～24、24～36 h和36～48 h，記錄各時(shí)段舒芬太尼的使用量。記錄術(shù)后恢復(fù)室停留時(shí)間和術(shù)后首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間。

觀察有無阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，包括出血、血腫、氣胸、全脊麻及局麻藥中毒等。如發(fā)生術(shù)后呼吸困難，立即吸氧，由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生評(píng)價(jià)有無胸段硬膜外阻滯及肋間肌麻痹征象，并以床旁胸片除外氣胸等穿刺相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)估并記錄。記錄術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生情況。發(fā)生PONV時(shí)，立即靜注昂丹司瓊4 mg治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS Statistics V20。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q）表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較選擇成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)；對(duì)非正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較選擇Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以原始數(shù)據(jù)和（或）頻數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料的組間比較選擇χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組40例患者均進(jìn)入并按研究設(shè)計(jì)完成本研究。兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。兩組術(shù)后恢復(fù)室停留時(shí)間比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分和舒芬太尼用量比較

兩組術(shù)后1、4、24、48 h靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但開胸前組術(shù)后8 h和12 h靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均低于開胸后組（P < 0.01）（表2、3）。開胸后組首次PCA按壓時(shí)間明顯早于開胸前組（P < 0.01），開胸后組術(shù)后0～12 h、12～24 h舒芬太尼消耗量也高于開胸前組（P < 0.01），兩組術(shù)后24～36 h及36～48 h舒芬太尼使用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）（表4）。

2.3 不良反應(yīng)和并發(fā)癥

所有患者胸椎旁超聲解剖結(jié)構(gòu)均清晰可見，胸椎旁間隙阻滯操作過程順利。所有患者均未發(fā)生無阻滯相關(guān)并發(fā)癥（包括局麻藥毒性反應(yīng)、氣胸、全脊麻、局部出血、血腫、感染等），也未觀察到術(shù)后呼吸困難發(fā)生。PONV的發(fā)生（開胸前組3例，開胸后組2例，P = 0.637）及術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分[開胸前組：（2.0±0.5）分；開胸后組：（2.2±0.5）分，P = 0.531]兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均未使用補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛措施。

3 討論

胸椎旁間隙是位于胸椎兩側(cè)的楔形區(qū)域，后壁為肋橫韌帶，前外側(cè)壁為胸膜及胸內(nèi)筋膜，內(nèi)側(cè)壁為椎體、椎間孔及椎間盤。胸椎旁間隙向外與肋間隙相通，向內(nèi)與硬膜外腔連接并經(jīng)硬膜外腔與對(duì)側(cè)胸椎旁間隙相通，向上向下與相鄰節(jié)段的胸椎旁間隙相通。其內(nèi)走行了肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支、肋間動(dòng)靜脈、交通支及交感鏈[6-8]。

胸椎旁間隙阻滯方法早在1906年就已由Selheim等提出[6]，直到1979年Eason等[9]的報(bào)道才使胸椎旁間隙阻滯慢慢進(jìn)入人們的視線。由于盲法穿刺定位胸椎旁間隙不確切，且易穿透胸膜造成氣胸，限制了胸椎旁間隙阻滯在臨床的廣泛使用。2000年，Pusch等[10]率先將超聲技術(shù)用于胸椎旁間隙阻滯，提高了胸椎旁間隙阻滯的安全性和有效性，使得超聲引導(dǎo)下單次或連續(xù)胸椎旁間隙阻滯技術(shù)得以推廣。已有大量研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙阻滯安全有效，可用于乳腺手術(shù)、開胸手術(shù)、腎及輸尿管手術(shù)等胸腹壁手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛[7，11]。尤其對(duì)于開胸手術(shù)，超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙阻滯鎮(zhèn)痛效果確切、操作簡便、對(duì)循環(huán)干擾小、安全性高，已逐漸取代胸段硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，成為開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法[4，12-13]，其鎮(zhèn)痛效果也明顯優(yōu)于局麻藥傷口局部輸注[14]。但開胸前與開胸后胸椎旁間隙阻滯的效果有無不同尚不明確。

本研究結(jié)果表明，開胸前后行超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙阻滯均可提供術(shù)后短期內(nèi)的有效鎮(zhèn)痛，但開胸前行胸椎旁間隙阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長于開胸后胸椎旁間隙阻滯。其原因可能有以下兩個(gè)方面：一是可能與開胸手術(shù)破壞了胸椎旁間隙的完整性有關(guān)。開胸前，胸椎旁間隙未被破壞，局麻藥局限在相對(duì)密閉的空間內(nèi)發(fā)揮作用；而開胸后，胸椎旁間隙或被手術(shù)直接切開、或因無菌性炎性滲出及局部積血而增大，局麻藥廣泛分布于增大破壞后的胸椎旁間隙，分布容積擴(kuò)大導(dǎo)致局麻藥濃度相對(duì)稀釋，使局麻藥的作用時(shí)間縮短。另一個(gè)可能的原因是傷口引流。開胸后的胸腔閉式引流和切口局部引流在引流血液和滲出液的同時(shí)，可能將局麻藥也引流出來，減少了作用于胸椎旁間隙內(nèi)神經(jīng)的局麻藥，導(dǎo)致開胸后胸椎旁間隙阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間的縮短。但連續(xù)胸椎旁間隙阻滯時(shí)，這兩種鎮(zhèn)痛方式是否也存在鎮(zhèn)痛效果的差異尚不明確，仍需要進(jìn)一步研究。但文獻(xiàn)報(bào)道開胸術(shù)后連續(xù)胸椎旁間隙阻滯的局麻藥用量[0.5%羅哌卡因0.1 mL/（kg·d）]明顯大于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯、連續(xù)股神經(jīng)阻滯等常用外周神經(jīng)阻滯用量（0.2%羅哌卡因5～7 mL/h）[15-16]，是否也與前述原因有關(guān)也不得而知。本研究中術(shù)后阿片類藥物的消耗量與既往研究類似[15]，在術(shù)后12～36 h舒芬太尼的消耗量呈明顯增加，其原因除了與胸椎旁間隙阻滯效果消退有關(guān)外，也可能與術(shù)后第2天強(qiáng)制患者深呼吸、翻身、咳嗽等術(shù)后護(hù)理因素相關(guān)。

兩組均未觀察到胸段硬膜外阻滯的發(fā)生。胸椎旁間隙經(jīng)椎間孔與硬膜外間隙相通，局麻藥可能向硬膜外擴(kuò)散或經(jīng)硬膜外間隙擴(kuò)散到對(duì)側(cè)胸椎旁間隙[17]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，注射超過25 mL的局麻藥將增加這一并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究未觀察到這一并發(fā)癥，其原因一方面與研究采用了超聲引導(dǎo)下的胸椎旁間隙阻滯技術(shù)有關(guān)。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的最大優(yōu)點(diǎn)，就是可以實(shí)時(shí)觀察整個(gè)進(jìn)針過程及局麻藥的擴(kuò)散情況。而選擇平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，操作過程中針尖及針體全長均清晰可見，可以將藥液注射到距離椎間孔相對(duì)較遠(yuǎn)的胸椎旁間隙內(nèi)，提高了阻滯的有效性及安全性，從而降低這一并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面可能與胸椎旁間隙阻滯操作在全麻狀態(tài)下進(jìn)行、無法測(cè)定阻滯范圍導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜外擴(kuò)散有關(guān)。本研究均無術(shù)后呼吸困難發(fā)生，即兩組均未發(fā)生有臨床意義的氣胸和肋間肌麻痹。由于使用了超聲引導(dǎo)，可以實(shí)時(shí)觀察整個(gè)進(jìn)針過程，結(jié)合水分離技術(shù)，可以避免穿刺時(shí)刺破胸膜。胸椎旁間隙內(nèi)走行著支配肋間肌的肋間神經(jīng)[6]，胸椎旁間隙阻滯有可能會(huì)引起肋間肌麻痹。但既往研究也未見肋間肌麻痹導(dǎo)致呼吸困難的報(bào)道，其原因可能與單點(diǎn)阻滯阻斷范圍較局限、患者耐受性好有關(guān)。超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙阻滯可以在患者全麻后安全地實(shí)施[19]，一是因?yàn)榇┐潭ㄎ坏哪繕?biāo)結(jié)構(gòu)是筋膜間隙而非神經(jīng)，由穿刺直接造成神經(jīng)損傷的可能性微乎其微；另一個(gè)原因是，全麻后患者處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松的麻醉狀態(tài)，解除了患者對(duì)穿刺的恐懼感和疼痛感，舒適度更高。故本研究也選擇了全麻后行超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙阻滯操作。但在提高患者舒適度和滿意度的同時(shí)，也導(dǎo)致了本研究無法測(cè)定阻滯起效時(shí)間、即時(shí)感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯效果。術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率兩組也無明顯差異，這可能是因?yàn)檠芯恐谐Ｒ?guī)預(yù)防性使用了昂丹司瓊。另一個(gè)可能原因是開胸手術(shù)患者男性居多，且多有吸煙史，術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相對(duì)較低。

本研究也存在許多局限性。第一，本研究樣本量小，這可能會(huì)掩蓋胸椎旁間隙阻滯可能存在的少見并發(fā)癥。第二，由于所有阻滯操作均在全麻后進(jìn)行，無法判斷開胸前和開胸后胸椎旁間隙阻滯的起效時(shí)間、作用范圍有無不同。第三，本研究使用的局麻藥劑量為經(jīng)驗(yàn)性用藥方案，開胸前和開胸后胸椎旁間隙阻滯分別所需的最適局麻藥的容量和濃度尚需進(jìn)一步研究。此外，所有的阻滯均由同一人進(jìn)行，在減少阻滯操作本身差異性的同時(shí)也限制了試驗(yàn)結(jié)果的推廣。

綜上所述，開胸前和開胸后超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙阻滯均可為開胸手術(shù)提供安全有效的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。與開胸后胸椎旁間隙阻滯相比，開胸前胸椎旁間隙阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間更長，術(shù)后早期阿片類藥物需要量更低。

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（收稿日期：2014-10-13 本文編輯：張瑜杰）

（本期本欄目主編：王 庚）