康志宇等

[摘要] 目的 比較相同濃度羅哌卡因中加入不同劑量地塞米松用于超聲引導神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯感覺及運動阻滯效果的差異。 方法 選擇北京積水潭醫(yī)院運動醫(yī)學科2013年12月～2014年5月66例于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下行肩關節(jié)手術患者，并將其隨機分為三組：使用0.5%羅哌卡因20 mL（A組，n = 22）；0.5%羅哌卡因加入地塞米松0.05 mg/kg混合液20 mL（B組，n = 22）；0.5%羅哌卡因加入地塞米松0.1 mg/kg混合液20 mL（C組，n = 22）。分別記錄3組患者感覺及運動阻滯起效及恢復時間。記錄不良反應發(fā)生情況及患者對麻醉的滿意程度。 結(jié)果 三組患者比較感覺及運動起效時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；與A組比較，加入地塞米松可以明顯延長0.5%羅哌卡因感覺[A組：（15.3±5.3）h比B組：（28.9±6.9）h，P = 0.000；A組：（15.3±5.3）h比C組：（31.3±4.9）h，P = 0.000]及運動[A組：（10.3±3.8）h比B組：（17.3±4.4）h，P = 0.000；A組：（10.3±3.8）h比C組：（18.8±2.5）h，P = 0.000]阻滯持續(xù)時間。但加入不同劑量地塞米松對感覺（B組比C組，P = 0.198）及運動（B組比C組，P = 0.343）阻滯時間影響相似。B、C兩組患者術后12、24、36 h靜息疼痛數(shù)字評分（NRS）明顯低于A組患者，但B、C兩組患者術后各時點NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。三組患者術后惡心、嘔吐發(fā)生率及對術后鎮(zhèn)痛滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 地塞米松可以延長0.5%羅哌卡因感覺及運動阻滯時間，但是使用0.05 mg/kg或0.1 mg/kg效果無明顯差異。

[關鍵詞] 肌間溝；臂叢神經(jīng)阻滯；地塞米松；羅哌卡因

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（b）-0081-05

[Abstract] Objective To compare the differences of sensory block and motor block effects of the same concentration of Ropivacaine with deferent dosages of Dexamethasone for ultrasound and nerve stimulator guided interscalene bronchial plexus block. Methods Sixty six cases of patients underwent shoulder surgery under interscalene brachial plexus block in Department of Sport Medicine of Beijing Jishuitan Hospital from December 2012 to May 2014 were chosen and randomly divided into three groups： using Ropivacaine 0.5% 20 mL （group A， n = 22）， Ropivacaine 0.5% with Dexamethasone 0.05 mg/kg 20 mL （group B， n = 22）， Ropivacaine 0.5% with Dexamethasone 0.1 mg/kg 20 mL （group C， n = 22）. Onset time and duration time of sensory and motor block， adverse reactions and patients' satisfaction for anesthesia among the three groups were recorded. Results There were no significant differences in onset time of sensory or motor block among the three groups （P > 0.05）. Compared with group A， Dexamethasone can significantly lengthen the duration time of sense block [group A： （15.3±5.3） h vs group B： （28.9±6.9） h， P = 0.000； group A： （15.3±5.3） h vs group C： （31.3±4.9） h， P = 0.000] and motor block [group A： （10.3±3.8） h vs group B： （17.3±4.4） h， P = 0.000； group A： （10.3±3.8） h vs group C： （18.8±2.5） h， P = 0.000] of Ropivacaine 0.5%； but there was no significant difference of different dosages of Dexamethasone for sensory block （group B vs group C， P = 0.198） and motor block （group B vs group C， P = 0.343）. The resting numerical rating scale （NRS） at postoperative 12， 24， 36 h in group B and group C were lower than those of group A， but there were no significant differences between group B and C at any time （P > 0.05）. There were no significant differences of postoperative incidence of nausea and vomiting and satisfaction for postoperative analgesia among the three groups （P > 0.05）. Conclusion Dexamethasone can lengthen the duration time of sense block and motor block of Ropivacaine 0.5%， but there are no significant differences by using 0.05 mg/kg or 0.1 mg/kg Dexamethasone.

[Key words] Interscalene； Brachial plexus block； Dexamethasone； Ropivacaine

肩關節(jié)鏡手術在臨床已廣泛開展，由于術中需行控制性降壓，術后需早期活動進行功能鍛煉，完善的術中及術后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。由于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯不僅可以阻滯臂叢神經(jīng)的所有分支，并可能阻滯來源于頸淺神經(jīng)叢的鎖骨上神經(jīng)，可以覆蓋肩關節(jié)手術所有累計神經(jīng)支配范圍，因此被常規(guī)應用于肩關節(jié)鏡手術麻醉及術后鎮(zhèn)痛。近年來超聲引導神經(jīng)阻滯技術不斷發(fā)展和完善，不僅提高了阻滯的準確性，同時減少了不良反應的發(fā)生[1]。羅哌卡因應用于臨床已近二十年，它對心血管毒性低，低濃度下可產(chǎn)生運動感覺分離現(xiàn)象，作用持續(xù)時間相對較長，可提供術后8～12 h的完善鎮(zhèn)痛[2]。目前研究顯示地塞米松復合羅哌卡因可以明顯延長肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯持續(xù)時間，但使用不同劑量地塞米松對羅哌卡因神經(jīng)阻滯持續(xù)時間的影響是否不同目前尚不清楚[3]。本研究擬評價不同劑量地塞米松對超聲引導神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時使用0.5%羅哌卡因起效及作用持續(xù)時間的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用隨機、雙盲、對照的研究方法，經(jīng)北京積水潭醫(yī)院（以下簡稱“我院”）倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。選擇2013年12月～2014年5月于我院運動醫(yī)學科行肩關節(jié)鏡下肩袖修補手術患者66例，隨機分為三組：A組、B組、C組，各22例。麻醉方法均為超聲引導神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉。病例排除標準：既往神經(jīng)病變，局麻過敏，嚴重凝血功能障礙，穿刺局部感染，認知功能障礙或未簽署知情同意書的患者。

1.2 材料

超聲：Sonosite，M-turbo，USA；探頭：Sonosite，M-turbo，USA，高頻（5～12 MHz），50 mm；短斜面穿刺針：Stimuplex；B/Braun Medical，Melsungen，Germany，22G，0.7 mm×50 mm，30°；外周神經(jīng)刺激器：HNS11，B/Braun Medical，Melsungen，Germany；羅哌卡因：AstraZeneca Pty Ltd，North Ryde，NSW，Australia。

1.3 麻醉方法

1.3.1 麻醉前準備 患者入室行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度常規(guī)監(jiān)護，選擇任一下肢開放靜脈通路。對側(cè)于局部浸潤麻醉后行橈動脈穿刺置管檢測動脈血壓。前額正中、眉弓上方和外眼角處的皮膚乙醇脫脂后，貼上專用電極監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。

1.3.2 臂叢神經(jīng)阻滯方法 患者去枕仰臥位，肩下墊一薄枕，雙臂自然垂于體側(cè)，頭向?qū)?cè)45～60°，定位前中斜角肌間隙，采用高頻線性探頭（HFL 50×/13-6 MHz，SonoSite M-Turbo，索能生公司，美國），將超聲探頭放置C6橫突水平，采集橫斷面圖像，探頭可沿胸鎖乳突肌上下滑動直至獲得滿意的肌間溝臂叢神經(jīng)圖像（圖1）。選用短斜面穿刺針（Stimuplex，貝朗醫(yī)藥公司，德國），將穿刺針連接外周神經(jīng)刺激器（HNS11，貝朗醫(yī)藥公司，德國），在超聲引導下由外側(cè)向內(nèi)側(cè)實時進針。當穿刺針針尖接近目標神經(jīng)后開啟神經(jīng)刺激器，若電流強度為0.3～0.5 mA仍可引出相應肌肉運動，則認為位置正確?；匚鼪]有血液后分別注入0.5%羅哌卡因20 mL（A組，n = 22）；0.5%羅哌卡因加入地塞米松0.05 mg/kg混合液20 mL（B組，n = 22）；0.5%羅哌卡因加入地塞米松0.1 mg/kg混合液20 mL（C組，n = 22）。

1.3.3 麻醉誘導 所有患者均依次靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、異丙酚TCI至效應室濃度3 μg/kg、羅庫溴銨0.07 mg/kg，待BIS值降到60以下，下頜松弛后進行氣管插管，并確定氣管導管位置正確。通氣滿意無漏氣后接通Ohmeda麻醉機行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas，PetCO2）35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.3.4 麻醉維持 術中微量泵持續(xù)輸注丙泊酚維持麻醉，調(diào)節(jié)丙泊酚用量維持BIS值為40～60；按需間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松。手術于臂叢神經(jīng)阻滯完成40 min后開始。術中維持血壓低于基礎值30%并無缺血表現(xiàn)，若BP波動大于此控制性降壓值10%則間斷給予芬太尼或血管活性藥物以維持血流動力學穩(wěn)定。手術結(jié)束前30 min靜脈給予地佐辛10 mg。

1.3.5 術后鎮(zhèn)痛 術后靜脈給予氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛（100 mg，2次/d）。若視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）>4，則肌注杜冷丁50 mg鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標

阻滯后30 min內(nèi)，每隔5 min，用22號穿刺針分別在正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)支配區(qū)域輕刺患者，評估感覺阻滯情況；同時觀察肌肉力量，評估運動阻滯效果。感覺阻滯評估標準為：正常感覺=0（阻滯失?。?，感覺下降=1（部分阻滯），感覺缺失=2（完全阻滯）。運動阻滯評估標準為：肌力正常=0（阻滯失?。?，對比對側(cè)上肢肌力下降=1（部分阻滯），肌力完全喪失=2（完全阻滯）。上述神經(jīng)支配區(qū)域感覺和運動阻滯評分均達到2為阻滯完全，記錄從穿刺針拔出至阻滯完全所需時間。記錄術后4、8、12、24、36 h及48 h的靜息疼痛數(shù)字評分（NRS）。記錄不良反應的發(fā)生情況，包括出血血腫、局麻藥毒性反應、全脊麻，若患者主訴呼吸困難于吸氧后無緩解則拍攝胸片以除外氣胸或膈神經(jīng)阻滯。記錄患者對術后鎮(zhèn)痛的滿意程度（0=不滿意，10=非常滿意）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用Kolmogorov-Smirnov正態(tài)檢驗對數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布檢驗，采用變量的重復測量ANOVA分析檢驗重復測量的數(shù)據(jù)（如NRS評分）是否符合正態(tài)分布。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（x±s）表示，非正態(tài)分布資料以M（Q）表示。三組患者符合正態(tài)分布資料采用ANOVA分析檢驗組間差距；三組患者計數(shù)資料組間比較采用Pearson相關檢驗。三組患者術后NRS評分及患者滿意度比較采用Kruskal-Wallis檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

肩關節(jié)鏡下肩袖修補手術術后疼痛劇烈，目前多采取持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛效果欠佳，且嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生比例較高[4]。有報道指出，行臂叢神經(jīng)阻滯時加入一些藥物如腎上腺素、可樂定、阿片類等可以延長局麻藥的作用時間，推遲患者術后疼痛出現(xiàn)時間，減少阿片類藥物使用，并減少相關并發(fā)癥的發(fā)生[5]。目前研究發(fā)現(xiàn)行外周神經(jīng)阻滯時局麻藥中加入一定劑量的腎上腺皮質(zhì)激素可明顯延長局麻藥物的感覺及運動阻滯效果持續(xù)時間[6]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，同樣使用0.5%羅哌卡因20 mL用于超聲引導神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，加入一定劑量的地塞米松可以明顯延長感覺及運動阻滯持續(xù)時間，且無論使用0.05 mg/kg還是0.1 mg/kg，其延長作用效果相當[感覺B組：（28.9±6.9）h比C組：（31.3±4.9）h，P = 0.198；運動B組：（17.3±4.4）h比C組：（18.8±2.5）h，P = 0.343]。一般認為糖皮質(zhì)激素可以使局部血管產(chǎn)生收縮，從而減緩局麻藥的吸收，延長作用時間[7]。還有人認為地塞米松增加了C纖維上異質(zhì)性鉀通道的活性從而減輕疼痛[8]。研究發(fā)現(xiàn)地塞米松還可以有效抑制創(chuàng)傷部位氧化酶活性和前列腺素的合成發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。羅哌卡因脂溶性高與蛋白質(zhì)結(jié)合，作用于臂叢神經(jīng)軸突，兩種藥物混合后，地塞米松作為載體可對羅哌卡因起協(xié)同作用，使羅哌卡因代謝減慢，存留于臂叢神經(jīng)鞘管內(nèi)的作用時間延長。本研究顯示在臂叢肌間溝阻滯中加入地塞米松能明顯延長羅哌卡因的感覺阻滯時間和術后鎮(zhèn)痛效果，這與Parrington等[9]的報道一致。

本次研究三組患者臂叢神經(jīng)阻滯感覺及運動阻滯完善時間相似，這可能是因為使用了超聲引導神經(jīng)刺激器定位后注藥更加精確，起效時間均很短[感覺：A組（13.2±3.9）min比B組（12.7±4.8）min比C組（12.3±4.0）min，P = 0.780。運動：A組（19.3±5.8）min比B組（17.3±6.5）min比C組（18.6±5.6）min，P = 0.518]，因而無法得出地塞米松不會加速羅哌卡因起效這一結(jié)論。

本次研究A組患者雖然在12、24、36 h時靜息NRS評分明顯高于B、C組患者，但是由于術后隨訪細致到位，對于疼痛及其他不適主訴均給予及時處理，因而三組患者對于術后鎮(zhèn)痛的滿意程度差異無統(tǒng)計學意義；同時由于加入地塞米松使患者運動喪失時間明顯延長，且部分患者主訴存在較長時間的上肢麻木感，因而降低了B、C兩組患者對術后鎮(zhèn)痛的滿意程度。今后應對術后鎮(zhèn)痛時所需的最適地塞米松劑量做進一步研究。

三組患者均未觀察到出血血腫、局麻藥毒性反應、全脊麻及呼吸困難等嚴重不良反應的發(fā)生。超聲引導可以觀察目標神經(jīng)及其周圍比鄰結(jié)構的位置關系，并可實時引導穿刺針進針，不僅效果明確同時可以避免不良反應的發(fā)生，尤其對于熟練掌握這一技術的麻醉醫(yī)生來說，完全可以避免相關并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]，研究中同時使用神經(jīng)刺激器定位，它不僅可以明確目標結(jié)構性質(zhì)，與周圍有可能混淆的結(jié)構區(qū)分（如血管、肌腱、淋巴結(jié)等），同時調(diào)節(jié)合適的閾電流可以避免神經(jīng)內(nèi)注射或神經(jīng)損傷的發(fā)生[12]。本次研究無嚴重呼吸困難發(fā)生，雖然有研究指出，由于膈神經(jīng)在C4水平走行于前斜角肌表面，因而肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯隔神經(jīng)阻滯發(fā)生率近乎100%，單側(cè)膈神經(jīng)阻滯會使有效肺容量損失30%左右，對于正常人來說可以代償，因而本次研究患者均為主訴嚴重的呼吸困難；而對于過度肥胖、COPD或存在對側(cè)膈肌麻痹患者則會造成嚴重不良后果，因而行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯前完善的檢查尤為重要。

綜上所述，使用0.05 mg/kg和0.1 mg/kg的地塞米松均可以同樣延長臂叢肌間溝阻滯時0.5%羅哌卡因感覺及運動阻滯持續(xù)時間，可以為肩關節(jié)鏡下肩袖修補手術提供接近36 h的有效術后鎮(zhèn)痛，但是其最適劑量、濃度需進行進一步探索研究。

[參考文獻]

[1] Aveline C，Le Roux A，Le Hetet H，et al. Postoperative efficacies of femoral nerve catheters sited using ultrasound combined with neurostimulation compared with neurostimulation along for total knee arthroplasty [J]. Eur J Anaesthesiol，2010，27（11）：978-984.

[2] Brummett CM，Norat MA，Palmisano JM，et al. Perineuralad ministration of dexemedtomidine in combination with bupivacaine enhances sensory and motor blockade in sciatic nerve block without inducing neurotoxicity in rat [J]. Anesthesiology，2008，109（3）：502-511.