羅秀狀等

[摘要] 目的 探討鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在乳腺癌化療期的優(yōu)越性，為臨床應(yīng)用提供參考。 方法 選擇2011年4月～2014年4月入住右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的乳腺癌根治術(shù)后需化療患者196例，按手術(shù)根治部位及肘部靜脈情況分為實驗組及對照組；實驗組經(jīng)盲穿和（或）在血管減影引導(dǎo)下行鎖骨下靜脈置管132例；對照組經(jīng)肘部靜脈行中心靜脈置管64例；術(shù)后觀察兩組置管成功率、導(dǎo)管相關(guān)感染、并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 兩組首次穿刺成功率分別為94.6%及95.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；對照組術(shù)后并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓并發(fā)癥的例數(shù)較實驗組多，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 運用鎖骨下靜脈置管術(shù)用于乳腺癌術(shù)后化療，具有穿刺成功率高、創(chuàng)傷小、嚴重并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨下靜脈置管術(shù)；乳腺腫瘤化療；數(shù)字血管減影；優(yōu)越性

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（b）-0036-04

[Abstract] Objective To investigate superiority of subclavian venepuncture in mammary cancer during chemotherapy， so as to provide reference for clinical application. Methods A total of 196 patiens who need chemotherapy after breast cancer radical surgery from April 2011 to April 2014 in Affiliated Hospital of Youjiang Medical University. According to the operation position and the elbow vascular conditions they were divided into two groups randomly， there were 132 patiens in the experiment group and 64 patients in the control group. The experiment group underwent subclavian venepuncture by blind wear or under the guidance of digital subtraction angiography （DSA）， while the control group underwent peripherally inserted central catheter （PICC） inserted from elbow vein. The rate of one-time puncture success， incidence of catheter-related infection and complications were observed and analyzed. Results The two groups showed no statistically significant difference in the rate of one-time puncture success （P > 0.05）. The rate of one-time puncture success was 96.85% in the control group and 95.93% in the experiment group. However， significant differences in the incidence of catheter-related infection and complications were found between the two groups（P < 0.05）. Conclusion Subclavian venepuncture under the guidance of DSA during chemotherapy after operation of breast cancer has the advantages of high success rate of puncture， less trauma and few complications， which is worthy of clinic application and promotion.

[Key words] Subclavian venepuncture； Breast tumor chemotherapy； DSA； Superiority

鎖骨下靜脈置管術(shù)是中心靜脈置管術(shù)（central venous catheter，CVC）其中方法之一，是搶救患者、胃腸外營養(yǎng)、輸注高濃度藥物或是抗惡性腫瘤化療等的一項重要的置管技術(shù)[1-2]。乳腺癌手術(shù)根治后需反復(fù)多次化療已得到臨床實踐驗證[3]。近十年來，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）為了適應(yīng)臨床護理發(fā)展需求，逐步開展實施CVC、外周導(dǎo)入中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）用于臨床治療中，如今可在數(shù)字血管減影引導(dǎo)下行鎖骨下靜脈置管，用于惡性腫瘤術(shù)后化療，取得良好的治療效果，從而降低了特殊用藥對外周靜脈損傷的風(fēng)險[4]。隨著靜脈用藥的安全及規(guī)范，我院靜脈治療小組針對PICC和CVC引發(fā)的不良因素進行分析，認為鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在乳腺癌根治術(shù)后化療有獨特一面，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年4月～2014年4月在我院腫瘤科及腺體外科住院行乳腺癌根治術(shù)后首次穿刺化療患者196例，均為女性，年齡19～76歲，平均45.25歲；年齡<30歲14例、30～40歲42例、>40～50歲83例、>50～59歲45例、>59歲12例。根據(jù)手術(shù)部位、肘部靜脈分為實驗組及對照組；實驗組采用盲穿和（或）在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導(dǎo)輔助下行鎖骨下穿刺置管術(shù)共132例，其中盲穿115例，17例患者因各種因素需在DSA引導(dǎo)下行置管術(shù)；對照組選擇單側(cè)手術(shù)部位對經(jīng)評估后的肘部靜脈行PICC共64例。實驗組置管后均在院治療，化療間歇期不帶管出院；對照組符合文獻[5]入選條件35例，在化療間歇期帶管回到家庭休養(yǎng)，管道護理由社區(qū)護士或主管護士上門服務(wù)；對不符合帶管出院或因第一次住院時間較長，即拔管。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 操作前準備

1.2.1 術(shù)前準備 置管前主管醫(yī)生及責(zé)任護士與患者及家屬進行溝通，詳細說明穿刺的目的、操作步驟及配合方法，以減輕患者及家屬緊張和恐懼心理。根據(jù)接受程度，結(jié)合病情、手術(shù)部位、胸片或胸部CT結(jié)果，排除解剖變異或有肺部慢性疾病的病史；查看患者血小板計數(shù)、出凝血時間，評估擬留置部位皮膚及血管情況，征得患者或家屬同意，確定留管方式，簽訂有創(chuàng)操作同意書，指導(dǎo)如何配合操作，置管后注意事項等。

1.2.2 材料選用 實驗組選用佛山市南海百合科技有限公司（型號為16Ga-20 cm）中心靜脈導(dǎo)管（艾貝爾）1套，另備常規(guī)消毒用物、縫合包1個、利多卡因1～2支、一次性注射器5～10 mL各1～2副、無菌手套、生理鹽水或肝素稀釋液、無菌隔離衣，導(dǎo)向設(shè)備為我院西門子大型C形臂血管減影機；對照組選用美國巴德公司生產(chǎn)的PICC穿刺包。

1.3 操作方法

1.3.1 實驗組 患者仰臥位，充分暴露穿刺點，清潔穿刺部位，必要時備皮；常規(guī)消毒皮膚，主管醫(yī)生打開縫合包、深靜脈穿刺包，穿無菌隔離衣、戴無菌手套，鋪洞巾，穿刺點局麻并試探進針，見靜脈血后確定穿刺位置，退針；穿刺針按確定的位置和方向進針，見回血后插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴張器沿著導(dǎo)絲擴張皮膚后退出，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲進入深靜脈12～16 cm，退出導(dǎo)絲，確認導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，注入生理鹽水或稀肝素液，夾閉管腔。套上肝素帽，安置固定扣并縫合；消毒穿刺部位.貼上無菌敷貼，注明穿刺時間并簽名。

1.3.2 對照組 按實驗組方法給患者進行術(shù)前準備，測量送管長度，主管護士打開PICC穿刺包，行靜脈穿刺，見回血拔出針芯，置PICC管35～50 cm，確認在靜脈內(nèi)，然后用生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_管，接肝素帽。消毒穿刺點，貼上無菌敷貼，注明穿刺時間并簽名。兩組穿刺完畢均行胸部透視檢查導(dǎo)管尖端在下腔靜脈下1/3處。

1.4 日常維護

每天評估穿刺點有無觸痛及感染征，每7天更換無菌透明敷料；脫出的導(dǎo)管不能重新送入；給藥前確定導(dǎo)管在血管內(nèi)，輸液結(jié)束用生理鹽水10～20 mL脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管后，再用25 U/mL肝素鹽水5～10 mL正壓封管。

1.5 觀察指標及判斷依據(jù)

1.5.1 觀察指標 觀察兩組導(dǎo)管留置期間并發(fā)感染、導(dǎo)管阻塞、機械性靜脈炎、血栓性靜脈炎等情況。

1.5.2 判斷標準 感染：穿刺部位出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)或紅斑，沿血管呈條索狀、疼痛或觸痛、發(fā)熱，有分泌物，排除其他原因的感染[6]；導(dǎo)管阻塞：液體滴速<50 滴/min，給藥時感覺有阻力，無法抽回血，經(jīng)用生理鹽水或25 U/mL肝素鹽水沖管，溶栓后不通暢，無法沖管，穿刺口有液體滲出，提示導(dǎo)管阻塞；機械性靜脈炎：穿刺部位無紅腫但有壓痛或有紅腫、脹痛，臂圍較原來 <2 cm，經(jīng)彩色多普勒確診無血栓性靜脈炎者；血栓性靜脈炎：置管側(cè)肢體明顯腫脹，臂圍較原來>2 cm，局部發(fā)紅，有壓痛，皮溫升高，經(jīng)彩色多普勒確診的為血栓性靜脈炎者[7]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組盲穿和（或）在DSA輔助引導(dǎo)下成功置管125例；置管失敗7例，主要因患者肥胖定位不佳或患者不合作3例，穿刺過程誤傷動脈出現(xiàn)血腫3例，并發(fā)血氣胸1例，成功率94.6%（125/132）；對照組選擇單側(cè)手術(shù)對側(cè)穿刺置管成功率61例；置管失敗3例，原因主要因血管、年齡、患者體質(zhì)消瘦血管彈性差送管困難而放棄穿刺，成功率95.3%（61/64），兩組穿刺成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），而兩組靜脈血栓形成比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。管床醫(yī)生及護理操作人員認真實施置管的操作規(guī)范及留置后導(dǎo)管維護，密切觀察導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況，及時給予處理，兩組導(dǎo)管阻塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

3 討論

乳腺癌根治手術(shù)后需多次反復(fù)經(jīng)過靜脈途徑給藥防止癌細胞擴散以達到緩解或治愈的目的[8]。由于乳腺癌根治手術(shù)方法的特殊性，手術(shù)中已把病變的整個乳房及周圍單側(cè)或雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)、脂肪組織切除，腋靜脈根部切斷并結(jié)扎，嚴重影響上肢淋巴液及靜脈回流，使得單側(cè)或雙側(cè)手術(shù)的患者上肢不能穿刺輸液，單側(cè)手術(shù)也只能選擇手術(shù)對側(cè)行PICC置管術(shù)，但如果右側(cè)手術(shù)或?qū)?cè)肘部靜脈條件不佳，選擇相對長、較彎曲的左側(cè)路徑插管難度較大也容易損傷血管內(nèi)膜，或選擇其他方法的PICC置管增加并發(fā)癥發(fā)生率[9]，由此更局限穿刺部位的選擇性，鎖骨下靜脈留置管有其優(yōu)越性。

鎖骨下靜脈是腋靜脈和頸內(nèi)靜脈的延伸，靜脈短粗，內(nèi)徑1～2 cm，血流快，血管處于充盈狀態(tài)；鄰近組織解剖標志比較顯露，位置表淺，插管路徑較短，經(jīng)過一定訓(xùn)練的醫(yī)生操作，盲穿方法置管術(shù)是安全可行的[10]，但對于肥胖胸廓畸形、患者，或多次穿刺把握不準，可在DSA導(dǎo)引機頭多方位、多角度觀察穿刺針行走胸鎖乳突肌鎖骨下深筋膜，可避免穿刺鎖骨下動脈及肺壁層胸膜；再者DSA透視觀察導(dǎo)管送入上腔靜脈理想位置[11]，閆豐等[12]只有在DSA操作下才能將導(dǎo)管精確放置于所要求的部位；雖然在X線透視下操作有放射暴露損傷的可能，Kurban等[13]只要采取適當(dāng)?shù)姆雷o措施，DSA導(dǎo)向操作是安全、可行的；實驗組采用盲穿方式和在DSA導(dǎo)引機頭聯(lián)合運用，大大提高了穿刺成功率（94.6%），對照組穿刺成功率為95.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。雖然實驗組有誤傷動脈4例，出現(xiàn)血氣胸1例，但都能及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，無發(fā)生嚴重后果。

兩組兩種置管方式均為有創(chuàng)傷性，有客觀因素及主觀因素的影響，并發(fā)癥都有發(fā)生，常見有導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓形成、導(dǎo)管堵塞等。本組中老年患者居多，占68.3%，長時間化療藥的副作用及心理因素，多數(shù)患者出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致體質(zhì)瘦弱，周圍血管彈性不良，即使留置PICC導(dǎo)管成功，也可因管道在外周靜脈內(nèi)走行較長（35～50 cm），刺激血管壁，占據(jù)血管空間，血液回流速度減慢；加上插管時的機械性損傷、化學(xué)刺激及腫瘤患者的特殊體質(zhì)，置管側(cè)肢體活動受限，血液回流速度更為緩慢，容易出現(xiàn)機械性靜脈炎[2，14-17]和血栓性靜脈炎，兩組機械性靜脈炎發(fā)生率分別是為7.2%及11.2%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；兩組血栓性靜脈炎發(fā)生率為0.8%及8.1%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。實驗組發(fā)生血栓1例，主要鎖骨下靜脈管腔直徑相對肘部靜脈為粗，靜脈回心血流順暢，置入導(dǎo)管較短（12～15 cm）有關(guān)。對照組出現(xiàn)的不良反應(yīng)表現(xiàn)為沿血管走行皮膚發(fā)紅、局部疼痛、皮下組織發(fā)硬，經(jīng)過處理能夠在短期內(nèi)恢復(fù)，不影響PICC的長期留置。2014年8月我院成立PICC?？谱o理門診，勢必給PICC帶管出院的維護提供更安全的保障措施。

綜上所述，認為鎖骨下靜脈置管術(shù)用于乳腺癌術(shù)后的化療，是優(yōu)先選擇的方法。該部位血管雖然周圍有重要器官，不慎容易發(fā)生血氣胸危險，但操作者嚴格執(zhí)行操作規(guī)程、嫻熟操作技能、高度責(zé)任心，在高科技輔助條件下穿刺成功率較高，值得臨床運用和推廣。

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（收稿日期：2014-11-10 本文編輯：任 念）