張新才，邱立彬

(濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

緩慢型心律失常臨床較常見，許多患者首選起搏器植入術治療。目前，我國植入起搏器的患者數(shù)量呈上升趨勢，然而起搏電極的發(fā)展卻相對單一。本研究對24例緩慢型心律失常的患者采用右室流出道3830電極植入術治療，取得了較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月～2014年3月就診于濰坊市人民醫(yī)院的病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導阻滯患者52例，隨機分為研究組和對照組。研究組24例，男17例、女7例，年齡43～84(65.2 ±16.4)歲;左心室舒張末期內(nèi)徑為(44.1±5.9) mm，射血分數(shù)為64.7%±8.9%;對照組28例，男15例、女13例，年齡42～78(64.8±14.9)歲;左心室舒張末期內(nèi)徑為(42.8±5.7)mm，射血分數(shù)為65.5%±10.1%。兩組臨床資料均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組均于局麻狀態(tài)下取仰臥位，通過穿刺左鎖骨下靜脈途徑植入電極。對照組將4074-58翼狀電極(Medtronic公司，美國)植入右室心尖部，心電圖表現(xiàn)為完全左束支傳導阻滯。觀察組將3830螺旋電極(Medtronic公司，美國)植入右室間隔部或右心室流出道游離壁，穿刺鎖骨下靜脈后，首先將泥鰍導絲通過三尖瓣放置于肺動脈，沿泥鰍導絲送入C315S10或HIS輔助鞘管，調(diào)整輔助鞘管位置至右心室間隔部或右心室流出道游離壁，左前斜位45°及正位透視確定輔助鞘管位置。沿輔助鞘管送入3830螺旋電極，心腔內(nèi)心電圖示損傷電流，則旋轉(zhuǎn)3830螺旋電極4～5圈，測試起搏閾值、阻抗及感知;各參數(shù)指標符合植入條件則撤除并切開輔助鞘管，如各參數(shù)指標不符合植入條件則旋出3830電極，重新調(diào)整輔助鞘管位置。

1.2.2 指標觀察方法 記錄兩組手術時間、X線透視時間及臥床時間，手術成功情況，術后電極脫位及術后3個月房顫發(fā)生情況。手術成功標準:術中測起搏閾值＜1.0 V、電極阻抗300～1 000 Ω(最大不超過1 500 Ω)、R波感知＞5.0 mV，術后3個月復查上述3項指標均穩(wěn)定可靠。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以s表示，組間比較采用t檢驗;率的比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間、X線透視時間和臥床時間比較見表1。

表1 兩組手術時間、X線透視時間和臥床時間比較(min，s)

表1 兩組手術時間、X線透視時間和臥床時間比較(min，s)

注:與研究組比較，*P＜0.05。

組別 n 手術時間 X 線透視時間 臥床時間研究組24 74.4±22.1 12.6±5.2 40.4±12.1對照組 28 72.6±20.9 11.8±4.9 62.0±14.7*

2.2 兩組手術成功率和術后情況比較 研究組手術成功23例、未成功1例，對照組分別為27、1例;兩組手術成功率比較，P＞0.05。研究組術后電極脫位0例、未脫位24例，對照組分別為1、27例;兩組術后電極脫位率比較，P＞0.05。研究組術后3個月未發(fā)生房顫，對照組有2例發(fā)生房顫;兩組術后房顫發(fā)生率比較，P＞0.05。

3 討論

世界上第一臺永久性心臟起搏器于1958年成功植入人體［1］，這為許多嚴重緩慢型心律失?；颊叩闹委熼_辟出了一條有效路徑。隨著對起搏器性能和制造工藝的不斷完善，以及對起搏器認識的不斷深入，傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏方式對心臟生理功能和解剖結(jié)構產(chǎn)生的不良影響，如心功能不全、心室重構、血流動力學不穩(wěn)定等［2～7］已引起廣泛關注。隨著起搏器發(fā)展的不斷完善，許多新式電極和新的起搏技術已進入臨床應用。

有研究表明，右心室間隔部起搏可以有效縮短平均QRS波群時限，更接近正常值，保證心臟正常收縮;且具有更高的LVEF值，有利于維持正常心室大小［8］。同時，體表心電圖QRS間期可用于指導臨床起搏器程控時的參數(shù)調(diào)整，QRS寬度可間接反映心功能狀況［9］。3830電極采用右心室間隔部起搏方式，可以最大程度地使心室肌細胞順序收縮，理論上可以減少三尖瓣反流、靜脈血栓、擠壓綜合征等的發(fā)生，如遇特殊情況需拔除植入電極，3830為螺旋固定電極，相比于傳統(tǒng)翼狀電極更具優(yōu)勢［10～12］。

本研究結(jié)果表明，研究組臥床時間短于對照組(P＜0.05)，而兩組手術時間、X線透視時間、手術成功率、術后電極脫位率及術后房顫發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異。研究組中有1例未能成功植入3830電極，主要因為其室間隔部位起搏閾值較高(高、中、低位室間隔均已嘗試)，考慮可能與室間隔心肌纖維化有關，術中改用翼狀電極成功植入右室心尖部。對照組1例未能成功植入翼狀電極，主要因為電極無法妥善固定于右心室心尖部，可能與心尖部肌小梁密度過低有關，后改用3830螺旋電極，成功植入室間隔。既往大量臨床證據(jù)表明，采用傳統(tǒng)右心室心尖部起搏的翼狀電極脫位率較低，安全性較高。本研究中，兩組術后電極脫位率比較無統(tǒng)計學差異，但是3830螺旋電極是否具有更高的有效性和安全性，仍需大樣本隨機對照研究進一步證實。在隨訪3個月的過程中，兩組術后近期房顫發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。因此，右心室流出道3830電極植入術治療緩慢型心律失常安全、有效，并且患者術后臥床時間較短，值得臨床推廣應用。

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