聶廷芬

(天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院，天津301800)

痤瘡是一種毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，其不但影響患者美觀，而且影響患者身心健康及生活質量。傳統(tǒng)治療方法包括局部外用藥物與系統(tǒng)口服藥物，前者存在見效慢、療效差的缺點，后者存在一定的不良反應。近年來，基于光的技術逐漸應用于痤瘡的治療，本文對痤瘡的光療法作一綜述。

1 可見光照射治療

目前，臨床上主要使用單純藍光、單純紅光以及紅藍光聯(lián)合療法治療痤瘡。紅、藍光主要由發(fā)光二極管產生，強度遠低于激光。隨著窄譜光的發(fā)展，使治療更具目的性，并減少了無效光及紫外線造成的不良影響。

1.1 單純藍光治療 藍光(410～490 nm)是激活卟啉最有效的波長，它影響穿膜質子流，改變胞內pH值，達到抑制痤瘡桿菌增殖的作用，但由于表皮穿透性差，一般用于治療輕、中度痤瘡。Gold等［1］研究表明，在藍光和林可霉素治療輕、中度炎癥性痤瘡患者的對照實驗中，藍光治療后炎性皮損消退34%，而克林霉素治療后僅消退14%。近年來，高能窄譜藍光治療輕、中度痤瘡患者也引起了重視。Fukao等［2］利用此種光源對42例中度痤瘡患者每周治療2次，連續(xù)治療5周后，痤瘡皮損減少了60%。近來有一種手提式發(fā)光二級管治療儀也取得了與傳統(tǒng)治療儀類似的療效，患者可在家中自行完成治療，提高了依從性，從而能夠保證治療效果。Wheeland等［3］評估了新型手提式藍光設備治療中、重度痤瘡的有效性和安全性，結果82%的受試者對此治療系統(tǒng)非常滿意，86%的受試者認為其比傳統(tǒng)的治療方法更溫和。Ammad等［4］應用藍光治療21例輕、中度痤瘡患者，每周2次，共治療4周;結果顯示，痤瘡皮損數(shù)量明顯減少，其中炎性痤瘡減少顯著，非炎性痤瘡減少程度無統(tǒng)計學意義。

1.2 單純紅光治療 紅光(620～760 nm)雖然激活卟啉的作用較藍光差，但具有更強組織穿透力，同時具有抗炎、促修復作用，一般用于中、重度痤瘡的治療。Na等［5］對28例輕、中度痤瘡患者用單純紅光照射治療8周，發(fā)現(xiàn)炎性皮損和非炎性皮損均明顯改善，直觀類比標度也明顯改善。Papageorgiou等［6］在評價藍光療效的同時，也將紅光與藍光聯(lián)合應用，證明紅光確實對痤瘡有治療作用。由于紅光能更深地穿透組織，其對深在性損害療效較佳。Zane等［7］對45例中度痤瘡女性患者經(jīng)過每周2次，共4周的治療后，發(fā)現(xiàn)患者痤瘡皮損明顯改善、皮脂分泌明顯減少，考慮這可能與紅光抑制皮脂腺內痤瘡桿菌繁殖有關。

1.3 紅藍光聯(lián)合治療 紅光具有抗炎作用，藍光具有抗菌作用，把二者聯(lián)合起來治療痤瘡效果更好。Lee等［8］用準單色半導體設備交替發(fā)射紅藍光(紅光波長633 nm，藍光波長415 nm)治療24例輕、中度痤瘡患者，每周2次，治療8周后患者炎性痤瘡和非炎性痤瘡數(shù)量分別減少77.93%及34.28%。聯(lián)合治療組獲得顯著改善，痤瘡瘢痕改善更早、更明顯，而且在治療過程均無燒灼感和其他不良反應。Goldberg等［9］同樣聯(lián)合紅光和藍光治療22例輕度至重度痤瘡患者，每周2次，共治療8次。該研究也發(fā)現(xiàn)類似結果，提示對于重度痤瘡患者治療同樣有效，無明顯不良反應。宋維芳等［10］采用波長633 nm紅光和415 nm藍光治療儀聯(lián)合治療98例尋常痤瘡患者，每周2次，共4周;有效率達82.65%，且無明顯不良反應。

2 激光系統(tǒng)治療

激光治療痤瘡的原理是其可以活化細菌內生卟啉，產生選擇性的光熱效應，從而達到抑制痤瘡炎癥的目的，在一定程度上會減少瘢痕的生成。目前，運用于痤瘡治療的常用激光，主要有以下幾種。

2.1 532 nm鉀鈦磷酸鹽(KTP)激光 532 nm KTP激光最初被用以治療血管性疾病，近年來用于治療痤瘡。其作用原理在于用綠光激活痤瘡丙酸桿茵產生的卟啉，并由照射過程中產生的熱能非特異性地抑制毛囊皮脂腺。Seaton等［11］采用此激光進行了隨機雙盲對照試驗，試驗組選擇能量密度1.5～3.0 J/cm2，光斑5 mm，脈寬350 nm，2周治療1次，連續(xù)6次;對照組激光設備與激光探頭斷開連接，操作方式同試驗組。結果表明，試驗組皮損清除率達53%，對照組僅9%，兩組前4周療效差異尤其顯著，試驗組僅有個別患者產生色素沉著。Yilmaz等［12］治療38例面部輕、中度痤瘡，根據(jù)治療間隔時間為l周或2周分為兩組，每組一側面部應用532 nm KTP激光治療，另一側面部不進行治療作為對照;結果顯示，間隔1周組治療側治療2次后痤瘡皮損有明顯改善，間隔2周組在1次和2次治療后痤瘡皮損均有明顯改善，兩組間無顯著差異，未治療側無改善。

2.2 1 450 nm激光 臨床上用1 450 nm二極管激光治療輕、中度痤瘡，其治療原理是對皮脂腺的熱效應。雖其對皮脂腺的選擇性破壞作用使皮脂生成較少，卻不會使皮脂過度減少而使皮膚干燥。在治療過程中，可能會產生一定程度的疼痛感。在治療3次后，痤瘡面部炎癥皮損的減少效果，可以維持到治療后12個月［13］。盧忠等［14］用1 450 nm半導體激光對44例中重度痤瘡患者進行某一側面部的治療，激光光斑為6 mm，劑量為8～12 J/cm2，動態(tài)冷卻時間為20～30 ms。治療3、4次后，痤瘡皮損分別減少67.3%與88.1%，與對照側相比，差異有統(tǒng)計學意義，術后局部無色素沉著。

2.3 脈沖染料激光(PDL)PDL釋放585 nm及1 064 nm兩種波長的光，是目前世界上惟一同時具備兩種可治療皮膚血管瘤波長的激光。PDL釋放585 nm波長的黃色光也可以治療痤瘡，其原理是這種光可以被氧合血紅蛋白吸收，能治療痤瘡炎癥反應相關的血管擴張。Choi等［15］對比PDL與強脈沖光(IPL)對照治療痤瘡的療效，發(fā)現(xiàn)PDL的治療效果顯著而持久。Karsai等［16］將80例面部痤瘡患者隨機分為克林霉素+5%過氧化苯甲酰凝膠組和克林霉素+5%過氧化苯甲酰凝膠+PDL組。其中，PDL波長為585 nm，能量密度為3 J/cm2，脈沖間隔為0.35 ms，光斑大小為7 mm。治療后兩組痤瘡總的皮損數(shù)量減少分別為9.2%和9.0%，炎性痤瘡數(shù)量減少分別為36.3%和36.9%，兩組間無顯著差異。這種結果可能是由能量密度、脈沖間隔的選擇上不太適合造成的。

3 光動力治療(PDT)

PDT是通過與特定組織有高度親和性的光敏劑進入機體后受到適當波長光的激發(fā)，產生一系列光化學和光生物學反應，生成中間活性物質，與相應靶組織結合，導致組織損傷與細胞凋亡的一種治療方法。由于皮膚病損害多位于體表，PDT多采用外用光敏劑，這些光敏劑包括5-氨基酮戊酸(ALA)、甲基氨乙酰丙酸(MAL)、靛氰綠(ICG)、吲哚-3-乙酸(IAA)等。

3.1 ALA-PDT ALA是一種內源性光動力治療藥物，本身無光動力效應，在體內經(jīng)一系列酶促反應，生成具有強光敏作用的原卟啉Ⅸ(PpⅨ)后發(fā)揮作用。因ALA-PDT最大的特點是選擇性殺傷腫瘤細胞和增生旺盛細胞，對正常細胞無損傷，治療痤瘡無創(chuàng)、顯效快、療效好，患者耐受性較好。Orringer等［17］納入44例面部痤瘡患者，一側面部涂抹ALA 60～90 min后接受PDL治療共3次，另外半邊臉不進行治療作為對照;結果顯示，治療側痤瘡皮損數(shù)量明顯減少，痤瘡嚴重度分級明顯改善。樊昕等［18］報道，將42例中、重度痤瘡患者隨機分為兩組，試驗組給予ALA-PDT治療，對照組單用紅光照射;結果試驗組采用ALAPDT治療2周后有效率為52.4%、4周為85.7%、6周為95.2%，對照組分別為9.5%、23.8%和42.9%。經(jīng)3個月隨訪，試驗組6例痊愈患者皮損復發(fā)，1例出現(xiàn)少許炎性丘疹和小膿皰;對照組停止照光后開始出現(xiàn)不同程度的炎性丘疹、膿皰，甚至結節(jié)和囊腫。在痤瘡治療中，紅光+ALA-PDT主要用于治療中、重度及囊腫性痤瘡。Horfelt等［19］用紅光+ALA-PDT治療輕到重度痤瘡患者15例，結果85%的患者皮損均有改善，而其效果在治療8周后最顯著。

3.2 MAL-PDT MAL是ALA的酯化物，相比較ALA，MAL有較強的親脂性，對皮損的穿透力更強。Garcia-Morales等［20］應用長脈寬595 nm PDL+MAL治療50例輕度至重度痤瘡患者，治療間隔為4周，共治療4～6次。結果顯示，52%的患者對治療效果滿意，22%則認為痤瘡皮損無變化;42%治療期間無明顯疼痛，30%和24%的患者分別有輕度和中度疼痛，僅2例自覺疼痛劇烈。Wiegell等［21］應用MALPDT對36例尋常痤瘡患者進行單盲、隨機、對照臨床研究，結果顯示MAL-PDT是治療炎癥性痤瘡的有效方法，主要不良反應為治療過程中的輕微疼痛。

3.3 ICG-PDT ICG是新型光敏劑，是三碳菁染料，是一種被皮脂腺優(yōu)先吸收的物質，在近紅外線波長范圍內有窄帶吸收譜。ICG的治療原理是對波長800 nm左右的光波有一吸收高峰，產生光動力學反應，破壞皮脂腺，使皮脂分泌減少，從而達到治療痤瘡的目的。ICG與810 nm的二極管激光聯(lián)用在病理上可見皮脂腺選擇性的壞死，在一個較長的時間清除或減少皮脂的分泌，不過在減輕皮脂分泌上的作用有限［22］。

3.4 IAA-PDT IAA是新型光敏劑，是一種植物生長激素，本身無毒性，在辣根過氧化物酶的氧化脫羧作用下被激活，可使細胞死亡。Jang等［23］治療34例輕中度面部痤瘡患者，一側面部應用IAA+綠光(520 nm)，另一側面部應用ICG+近紅外線激光(805 nm)，每周治療1次。共5次。結果顯示，痤瘡炎性和非炎性皮損總數(shù)量及皮脂分泌均比治療前明顯減少，對炎性皮損均比非炎性皮損效果好，但兩種治療間無顯著差異。

光治療作為治療痤瘡的輔助手段有著起效快、不良反應少等優(yōu)點。對于傳統(tǒng)治療無效或不能耐受的患者，可見光、激光以及光動力可能是理想的選擇。但痤瘡的光療應有選擇的應用，針對不同情況，如炎癥、瘢痕及血管擴張選用不同類型綜合治療，才能達到滿意效果。

［1］Gold MH，Rao J，Goldman MP，et al.A multicenter clini-cal evaluation of the treatment of mild to moderate inflam-matory acne vulgaris of the face with visible blue light in comparison to topical 1%clindamycin antibiotic solution［J］.Dermatol，2005，4(1):64-70.

［2］Fukao M，Kawada A，Aragane Y，et al.An open study and in vitro investigation of acne phototherapy with a high-in-tensity，enhanced，narrowband，blue light source［J］.J Am Acad Dermatol，2010，52(3):14.

［3］Wheeland RG，Dhawan S.Evaluation of self-treatment of mild-tomoderate facial acne with a blue light treatment system［J］.J Drugs Dermatol，2011，10(6):596-602.

［4］Ammad S，Gonzales M.Edwards C，et al.An assessment of the efficacy of blue light phototherapy in the treatment of acne vulgaris［J］.J Cosmet Dermatol，2008，7(3):180-188.

［5］Na JI，Suh DH.Red light phototherapy alone is effective for acne vulgaris:randomized，single-blinded clinical trial［J］.Dermatol Surg，2007，33(10):1228-1233.

［6］Papageorgiou P，Katsamlbas A，Chu A.Phototherapy with blue (415 nm)and red(660 nm)light in the treatment of acne vulgaris［J］.Br J Dermatol，2000，142(5):973-978.

［7］Zane C，Capezzera R，Pedretti A，et al.Non-invasive diagnostic ev-aluation of phototherapeutic effects of red light phototherapy of acne vulgaris［J］.Photodermatol Photoimmunol Photomed，2008，24(5):244-248.

［8］Lee SY，You CE，Park MY.Blue and red light combination LED phototherapy for acne vulgaris in patients with skin phototypeⅣ［J］.Lasers Surg Med，2007，39(2):180-188.

［9］Goldberg DJ，Russell BA.Combination blue(415 nm)and red (633 nm)LED phototherapy in the treatmen of mild to severe acne vulgaris［J］.J Cosmet Laser Ther，2006，8(2):71-75.

［10］宋維芳，張進.紅藍光聯(lián)合治療尋常痤瘡臨床療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志，2009，8(6):362-363.

［11］Seaton ED，Charakida A，Mouser PE，et al.Pulsed-dye laser treatment for inflammatory acne vulgaris:randomised controlled trial［J］.Lancet，2008，362(9393):1347-1352.

［12］Yilmaz O，Senturk N，Yuksel EP，et al.Evaluation of 532 nm KTP laser treatment efficacy on acne vulgaris with once and twice weekly applications［J］.J Cosmet Laser Ther，2011，13(6):303-307.

［13］Jih MH，F(xiàn)riedman PM，Goldberg LH，et al.The 1 450 nm diode laser for facial inflammatory acne vulgaris:Dose-re-sponse and 12-month follow-up study［J］.J Am Acad Dermatol，2006，55(1):80-87.

［14］盧忠，丁蕙琳，項蕾紅.1 450 m半導體激光治療痤瘡臨床療效現(xiàn)察［J］.臨床皮膚科雜志，2007，36(7):462-463.

［15］Choi YS，Suh HS，Yoon MY，et al.Intense pulsed light vs.pulseddye laser in the treatment of facial acne:a randomized split-face trial［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol，2010，24(7):773-780.

［16］Karsai S，Schmitt L，Raulin C.The pulsed-dye Laser as an adjuvant treatment modality in acne vulgaris:a randomized co-ntrolled single-blinded trial［J］.Br J Dermato1，2010，163(2):395-401.

［17］Orringer JS，Sachs DL.Bailey E，et al.Photodynamic therapy for acne vulgaris:a randomized，controlled，split-face clinical trial of topical aminolevulinic acid and pulsed dye laser therapy［J］.J Cosmet Dermatol，2010，9(1):28-34.

［18］樊昕，劉麗紅，岳丹霞，等.5-氨基酮戊酸光動力療法治療中重度痤瘡的臨床觀察［J］.中國美容醫(yī)學，2010，19(3):363-365.

［19］Horfelt C，Stenquist B，Larko O，et al.Photodynamic therapy for acne vulgaris:a pilot study of the dose-response and me-chanism of action［J］.Acta Derm Venereol，2007，87(4):325-329.

［20］Garcia-Morales I，Harto A，F(xiàn)ernandez-Guarino M，et al.Pho-todynamic therapy for acne:use of the pulsed dye laser and methy laminolevulinate［J］.Actas Dermesiflliogr，2010，101(9):758-770.

［21］Wiegell SR，Wulf HC.Photodynamic therapy of acne vu-lgaris using methyl-aminolaevulinate:a blinded，rando-mized，controlled trial［J］.Br J Dermatol，2006，154(5):969-976.

［22］Thiboutot D，Gollnick H，Bettoli V，et al.New insights into the management of acne:An update from the Global Allianceto Improve Outcomes in Acne Group［J］.J Am Acad Dermatol，2009，60(5 Suppl):1-50.

［23］Jang MS，Doh KS，Kang JS，et al.A comparative split-face study of photodynamic therapy with indocyanine green and indole-3-acetic acid for the treatment of acne vulgaris［J］.Br J Dermatol，2011，165(5):1095-1100.