楊團(tuán)峰，郭淮蓮，姜紅

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京100044)

以四肢無(wú)力為首發(fā)癥狀的甲狀腺功能減退癥3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊團(tuán)峰，郭淮蓮，姜紅

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京100044)

目的 探討以四肢無(wú)力為首發(fā)癥狀的甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲減)患者的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法 回顧性分析3例以四肢無(wú)力為首發(fā)癥狀的甲減患者的臨床資料，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行討論。結(jié)果 3例患者均以四肢無(wú)力為首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為近端肌無(wú)力；實(shí)驗(yàn)室檢查提示甲狀腺激素水平減低，肌酶顯著升高，可伴腎功能損害、貧血、高脂血癥等表現(xiàn)；經(jīng)甲狀腺激素替代治療，預(yù)后良好。結(jié)論 甲減可以以四肢無(wú)力為首發(fā)表現(xiàn)，對(duì)于表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌酶顯著升高的患者應(yīng)常規(guī)篩查甲狀腺功能，其治療以補(bǔ)充甲狀腺激素為主。

甲狀腺功能減退；多發(fā)性肌炎；肌無(wú)力；肌酸激酶

甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲減)是由于甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足引起全身代謝減低的內(nèi)分泌疾病，臨床可表現(xiàn)為全身多個(gè)系統(tǒng)受累，部分以肌肉受累為主要表現(xiàn)，易與多發(fā)性肌炎混淆。我們回顧性分析了3例以四肢無(wú)力為首發(fā)癥狀的甲減患者的臨床資料，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行討論，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免誤診?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

病例1：患者男，44歲，因四肢乏力伴肌肉僵硬2個(gè)月于2002年8月27日收住院。2個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肢體乏力，雙上臂抬舉費(fèi)力，走路時(shí)雙下肢沉重，上樓困難；伴肌肉僵硬，右上肢為著；夜間睡眠時(shí)自覺(jué)雙上肢麻木，無(wú)發(fā)熱、肌肉萎縮、肌痛、肉跳等。入院查體：甲狀腺觸診未及腫大。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙上肢前臂肌肉及雙下肢腓腸肌僵硬，四肢肌力Ⅴ級(jí)，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對(duì)稱(chēng)減弱，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。入院后完善檢查，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)56 U/L，肌酸激酶(CK)1 521 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)375 U/L，α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)320 U/L。游離三碘甲腺原氨酸(FT3)1.4 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)2.3 pmol/L，總?cè)饧紫僭彼?TT3)34 ng/dL，總甲狀腺素(TT4)0.5 μg/dL，促甲狀腺激素(TSH)177 μIU/mL，TSH受體抗體(TRAb)0.1 U/L，抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)33.5 IU/mL，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)88.4 IU/mL。甲狀腺超聲示，甲狀腺形態(tài)偏小，甲狀腺核素顯像未見(jiàn)異常。頭顱MRI平掃、肌電圖、重復(fù)神經(jīng)電刺激未見(jiàn)異常。右側(cè)肱二頭肌活檢：ATP酶染色可見(jiàn)萎縮的肌纖維主要累及Ⅰ型，肥大肌纖維累及兩型；骨骼肌以肌纖維出現(xiàn)肥大和再生為主要病理改變，符合肌肉病的病理改變特點(diǎn)。余檢查均未見(jiàn)明顯異常。請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，診斷為原發(fā)性甲減。予左甲狀腺素鈉片口服，患者肢體無(wú)力逐漸緩解，出院后隨診復(fù)查甲功及酶學(xué)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。

病例2：患者男，77歲，因雙下肢無(wú)力2個(gè)月于2013年11月22日收住院。2個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，上樓困難，偶有肌肉酸痛，遇冷時(shí)明顯加重，無(wú)肢體麻木、跌倒。急診化驗(yàn)提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、AST、CK、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)升高，疑診“橫紋肌溶解癥、心肌缺血”，予保肝、堿化尿液、利尿等治療后肢體無(wú)力略有緩解。近半年來(lái)怕冷，體質(zhì)量增加約10 kg。入院查體：甲狀腺觸診未及腫大。神經(jīng)系統(tǒng)查體：言語(yǔ)稍慢，四肢肌肉僵硬，肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢音叉振動(dòng)覺(jué)減退，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。入院后完善檢查：ALT 62 U/L，AST 70 U/L，LDH 536 U/L，CK 1 587 U/L，肌酐(Cr)162 μmol/L，MYO 151.4 ng/mL，CK-MB 17.2 ng/mL。FT30.35 pmol/L，F(xiàn)T42.3 pmol/L，TT3<10 ng/dL，TT4<0.3 ng/dL，TSH 126.12 μIU/mL，TGAb>500 IU/mL，TPOAb>1 300 IU/mL。血常規(guī)：紅細(xì)胞2.84×1012/L，血紅蛋白108 g/L，平均紅細(xì)胞體積(MCV)112.6 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)38.2 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白(MCHC)339 g/L。心臟Holter、超聲心動(dòng)未見(jiàn)異常。甲狀腺超聲：甲狀腺?gòu)浡圆∽儭＜‰妶D示，雙下肢神經(jīng)源性損害(運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)纖維受累)，針極電圖未見(jiàn)明顯異常。頭顱MRI可見(jiàn)顱內(nèi)多發(fā)腔隙灶。診斷為原發(fā)性甲減。予左甲狀腺素鈉片口服，患者肢體無(wú)力逐漸減輕，之后隨診復(fù)查甲功、CK、ALT、AST、Cr等指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。

病例3：患者女，40歲，因四肢乏力3個(gè)月余于2014年5月27日就診于門(mén)診。3個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，表現(xiàn)為肢體近端無(wú)力，雙上臂抬舉、上樓困難，雙手持物力量可，伴怕冷、肌肉僵硬，偶有肌痛，自覺(jué)肢體無(wú)力逐漸加重，體質(zhì)量增加約5 kg。查體：黏液水腫面容，四肢皮膚粗糙，甲狀腺觸診未及腫大，聽(tīng)診未聞及血管雜音。心、肺、腹查體未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙上肢前臂肌肉及雙下肢腓腸肌僵硬，四肢肌力Ⅴ級(jí)，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。門(mén)診檢查：AST 57 U/L，CK 2 093 U/L，LDH 381 U/L，α-HBDH 277 U/L，Cr 105 μmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)4.60 mmol/L，甘油三酯(TG)2.52 mmol/L，總膽固醇8.34 mmol/L。血常規(guī)：紅細(xì)胞3.20×1012/L，血紅蛋白90 g/L，MCV 87.2 fL，MCH 28.1 pg，MCHC 323 g/L。FT30.14 pmol/L，F(xiàn)T42.68 pmol/L，TT31.02 ng/dL，TT4<0.3 μg/dL，TSH 147.981 μIU/mL。診斷為原發(fā)性甲減。予左甲狀腺素鈉片口服，囑患者定期門(mén)診隨訪。

2 討論

甲減是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。典型的甲減診斷并不困難，但臨床上部分甲減患者伴不同程度的肌肉受累癥狀[1]，因肌肉無(wú)力就診于神經(jīng)內(nèi)科，因缺乏特異性臨床表現(xiàn)容易被誤診。文獻(xiàn)報(bào)道，甲減相關(guān)性肌病有5種臨床形式，本研究3例患者存在四肢近端無(wú)力，血清CK顯著升高，符合多發(fā)性肌炎樣綜合征特點(diǎn)。

近端肌無(wú)力是甲減性肌病的主要肌肉表現(xiàn)，甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致糖原分解障礙及線粒體結(jié)構(gòu)功能異常，骨骼肌無(wú)法進(jìn)行糖原無(wú)氧酵解，引發(fā)無(wú)力癥狀[2]。盡管有肌無(wú)力癥狀，但查體肌力未見(jiàn)明顯下降，考慮可能是由于肌肉耐力下降導(dǎo)致的無(wú)力[1]。另外，本研究中的3例患者還伴肌肉僵硬、肌強(qiáng)直，但甲減性肌病的肌強(qiáng)直為假性肌強(qiáng)直，肌電圖檢查未見(jiàn)肌強(qiáng)直電位，其產(chǎn)生機(jī)制主要與骨骼肌收縮和舒張延遲有關(guān)[3]。

文獻(xiàn)報(bào)道，甲減所致的多發(fā)性肌炎樣綜合征中，約有50%的患者肌電圖檢查可見(jiàn)肌源性損害，肌肉病理多表現(xiàn)為Ⅰ型肌纖維肥大、Ⅱ型肌纖維萎縮[1]。本文病例1、2的肌電圖均未見(jiàn)肌源性損害，但是病例1的肌肉病理表現(xiàn)以肌纖維肥大為主。分析原因，可能由于本研究的3例患者病程均相對(duì)較短，就診較及時(shí)，因此肌肉受累較之前文獻(xiàn)所報(bào)道的患者輕。甲減性肌病患者可有甲減的其他臨床癥狀，如怕冷、納差、反應(yīng)遲鈍、皮膚粗糙、言語(yǔ)遲緩、體質(zhì)量增加等，多發(fā)性肌炎患者可有肌炎特異性抗體及典型的肌電圖改變，有助于二者鑒別。

發(fā)生甲減時(shí)，血清CK、LDH、AST、ALT等血清酶均可升高[4]，其中以CK升高為主，可達(dá)100倍以上[5]。CK升高考慮與以下因素有關(guān)：①黏多糖及黏蛋白在全身肌肉組織沉積，導(dǎo)致肌纖維間質(zhì)水腫，肌纖維腫脹變性甚至斷裂壞死，肌酶自細(xì)胞逸出[6]；②T3參與CK的清除，甲減時(shí)CK清除減少[7]；③發(fā)生甲減時(shí)，ATP缺乏、低體溫均可導(dǎo)致肌肉釋放CK增加[8]。另外，甲減還可合并腎功能損害，病例2、3出現(xiàn)了Cr升高，目前多認(rèn)為是由于甲減引起的血流動(dòng)力學(xué)異常所致[9]。文獻(xiàn)報(bào)道，1/3～2/3的甲減患者伴不同程度的貧血，一般多為輕中度貧血，重度貧血少見(jiàn)[10],而貧血可進(jìn)一步加重患者的肌病癥狀。病例2、3的血常規(guī)均提示貧血，病例2為大細(xì)胞性貧血，病例3為正細(xì)胞性貧血，均為輕度。有研究認(rèn)為，甲減患者出現(xiàn)貧血的原因可能是甲減時(shí)胃酸分泌減少，導(dǎo)致鐵、維生素B12吸收障礙[11]；另外，甲減患者基礎(chǔ)代謝率降低，組織對(duì)氧的需求減少，促紅細(xì)胞生成素處于較低水平，而影響紅細(xì)胞生成及血紅蛋白水平[12]。本研究病例3伴高脂血癥，與甲減引起TG、LDL-C升高有關(guān)[13]。研究顯示，補(bǔ)充甲狀腺激素后，血清TG、LDL-C水平明顯下降[14，15]。

甲減是內(nèi)分泌科常見(jiàn)疾病，可以以肌無(wú)力為主要癥狀或首發(fā)癥狀。在臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)常見(jiàn)癥狀的臨床思辨，對(duì)于表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌酶顯著升高的患者須注意有無(wú)甲減的系統(tǒng)表現(xiàn)，并常規(guī)篩查甲狀腺功能，以免造成誤診和漏診。

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郭淮蓮，E-mail: guoh@bjmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.08.040

R581.2

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1002-266X(2015)08-0094-03

2014-06-05)